黃仰發(fā)， 曾邦偉， 黃其健， 曾 健， 許小平， 李玉梅， 翁險(xiǎn)峰

近年來，全球的剖宮產(chǎn)率仍處在較高水平，中國尤為明顯[1]。2014年全國性的剖宮產(chǎn)率調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率已達(dá)54.472%[2]。在如此之高的剖宮產(chǎn)率下，如何加強(qiáng)剖宮產(chǎn)期間的麻醉管理、提高母嬰的安全性就成為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問題。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊麻)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但脊麻剖宮產(chǎn)期間的血流動力學(xué)變化比較大，相應(yīng)導(dǎo)致的低血壓以及仰臥位綜合征也增加。低血壓的防治措施主要包括預(yù)補(bǔ)液、左傾體位或右臀部墊高、改變麻醉藥物的種類和比重、注射血管活性藥物等[3-4]。麻黃堿是臨床常規(guī)使用的血管活性藥物，它是從中藥麻黃中提取的生物堿，具有直接激動腎上腺α和β受體的作用，也可通過促使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而間接激動腎上腺素受體，其作用比腎上腺素更緩慢而持久。以往麻黃堿用于低血壓處理的研究多局限在脊麻后的較短時(shí)段或預(yù)防措施較單一[5-6]，本研究結(jié)合各種低血壓的防治措施，重點(diǎn)關(guān)注容易出現(xiàn)低血壓的不同時(shí)間段，通過麻黃堿預(yù)處理的方式，研究麻黃堿對血壓波動的影響以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率的變化，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年8月—2018年5月120例ASA Ⅰ～Ⅱ級單胎足月產(chǎn)婦，年齡(28.31±3.30)歲(22～38歲)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦隨機(jī)分為研究組和對照組各60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并產(chǎn)科并發(fā)癥(妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、妊娠期心臟病)、椎管內(nèi)麻醉禁忌證(凝血功能異常、穿刺部位感染、脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背部疼痛病史、嚴(yán)重腰椎間盤脫出、嚴(yán)重脊柱畸形、精神疾患或無法配合等)的產(chǎn)婦；脊麻失敗的產(chǎn)婦。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)和產(chǎn)婦的知情同意。

1.2方法 2組產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，入室常規(guī)吸氧3 L/min，連續(xù)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram， ECG)、心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，血壓測量頻率麻醉前為每3 min測量1次，麻醉后至手術(shù)結(jié)束為每1 min測量1次。開放前臂靜脈通路，輸注6% 羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液(批號：81KE162，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)14 mL·kg-1·h-1預(yù)擴(kuò)容30 min[7]。取左側(cè)臥位，于L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺，以17 G硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，以25 G腰椎麻醉針經(jīng)硬膜外穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后，注射0.5%布比卡因10 mg[等比重局麻藥配制方法為0.75% 布比卡因(批號：1701110，上海朝暉藥業(yè)有限公司)2 mL加腦脊液1 mL][8]，注射方向朝頭端，20 s內(nèi)注射完畢，頭端置管3 cm。產(chǎn)婦改平臥位，手術(shù)床左傾30°[9]，測試麻醉平面在T6～T4，切皮時(shí)取消左傾體位，術(shù)中維持血壓和HR的穩(wěn)定。對照組按常規(guī)處理，若SBP<90 mmHg或SBP降低≥30%，靜脈注射0.1 mg/kg麻黃堿(批號：170903-1，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司)；若HR<60 min-1，靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品。研究組在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物、左傾體位回正、胎兒取出的同時(shí)靜脈注射0.1 mg/kg麻黃堿。

1.3觀察時(shí)間點(diǎn)及項(xiàng)目 (1)觀察記錄4個(gè)時(shí)間期間的最低SBP(T0：入室后麻醉開始前；T1：蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物完畢后5 min內(nèi)；T2：左傾體位回正后5 min內(nèi)；T3，胎兒取出后5 min內(nèi))；(2)記錄T1，T2，T33個(gè)時(shí)間期的麻黃堿與阿托品用量；(3)臍動脈血采集于新生兒出生第1次呼吸前，用2把止血鉗在近胎兒端鉗夾長約20 cm臍帶，用動脈血?dú)忉?S/N 031317U02，美國Westmed公司)抽取臍動脈血1 mL，即刻進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測，采用GEM Premier 3500血?dú)夥治鰞x(S/N15024681，美國Instrumentation Laboratory)測定臍動脈血血?dú)?，血?dú)庵笜?biāo)在5 min內(nèi)獲得，檢測指標(biāo)包括pH值、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、乳酸(lactic acid，Lac)、堿剩余(base excess，BE)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(standard bicarbonate，HCO3std)；(4)記錄胎兒出生后1，5，10 min的新生兒Apgar評分；(5)記錄產(chǎn)婦麻醉術(shù)中出血量、尿量、低血壓及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。嘔吐評級分為[10]：0級：無惡心，無嘔吐；Ⅰ級：輕度惡心，無嘔吐；Ⅱ級：中度惡心，伴嘔吐；Ⅲ級：重度惡心、嘔吐，伴鼓腸，影響手術(shù)操作。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量方面比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2 組患者的一般情況比較

n=60.

2.2麻黃堿與阿托品用量比較 2 組產(chǎn)婦在T1，T2及T33個(gè)時(shí)間的麻黃堿用量及總用量比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。對照組1例產(chǎn)婦因心動過緩使用了阿托品0.5 mg，其余產(chǎn)婦均未出現(xiàn)心動過緩。

2.3SBP變化 T0期對照組最低SBP為(118.25±6.84)mmHg，研究組為(117.72±8.47)mmHg，2組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.380，P>0.05)；運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分別對T1，T2，T33個(gè)時(shí)間期與T0的SBP血壓下降值[△SBP(T0-Tx)]比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：T1(t=8.01，P<0.001)，T2(t= 7.30，P<0.001)，T3(t= 9.11，P<0.001)，詳見表3。

2.4臍動脈血?dú)夥治?所有新生兒臍動脈血的PH值均>7.15，無明顯酸中毒病例；2組產(chǎn)婦的PH值，PCO2，PO2，Lac，BE及HCO3std比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。

2.5新生兒Apgar評分 2 組新生兒在出生后1，5 min的Apgar評分均≥8分；10 min的Apgar評分均為10分；無新生兒窒息。2組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表2 2組麻黃堿用量比較

n=60. 與對照組比較，☆：P<0.05.

表3 2組產(chǎn)婦收縮壓變化的比較

n=60. SBP：收縮壓；△SBP：收縮壓變化差值；Tx：T1,T2,T3. 與對照組比較，☆：P<0.05.

表4 2組新生兒臍動脈血?dú)夥治霰容^

n=60. PCO2：二氧化碳分壓； PO2：氧分壓； Lac：乳酸； BE：堿剩余； HCO3std：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根.

表5 2組新生兒Apgar評分比較

n=60.

2.6不良反應(yīng) 2 組產(chǎn)婦在T1，T2，T33個(gè)時(shí)間發(fā)生惡心嘔吐的情況詳見表6。運(yùn)用Wilcoxon檢驗(yàn)分別對3個(gè)時(shí)間期2 組惡心嘔吐嚴(yán)重程度對比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：T1(Z=-4.546，P<0.001)，T2(Z=-3.691，P<0.001)，T3(Z=-3.694，P<0.001)。

表6 2組產(chǎn)婦惡心嘔吐嚴(yán)重程度比較

n=60. 0級：無惡心，無嘔吐；I級：輕度惡心，無嘔吐；Ⅱ級：中度惡心，伴嘔吐；Ⅲ級：重度惡心、嘔吐伴鼓腸，影響手術(shù)操作. 與對照組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

產(chǎn)婦生理特點(diǎn)是周圍血管阻力降低而血壓無明顯改變，周圍血管阻力降低使對血流急劇改變的防衛(wèi)能力降低，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)仰臥位綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致子宮血流急劇下降，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺血缺氧、酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，1 min Apger評分≤7分的概率增加；產(chǎn)婦的惡心、嘔吐的發(fā)生率也明顯上升[11]。

麻黃堿作為剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位綜合征的處理用藥已有幾十年的歷史，也廣泛得到臨床的驗(yàn)證支持。近年來，隨著去氧腎上腺素用于處理仰臥位綜合征的報(bào)道逐漸增多，麻黃堿與去氧腎上腺素各自的優(yōu)劣就一直存在爭議[12]。Ngan等的對比研究顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后低血壓的處理過程中，去氧腎上腺素組的臍帶血pH均值為7.29(7.28～7.30)，而麻黃堿組的臍帶血pH均值降低，為7.21(7.12～7.25)，推測可能為麻黃堿隨著胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使胎兒的代謝率增加；但除了pH的差別之外，并未發(fā)現(xiàn)pH差別所導(dǎo)致的臨床有意義的改變，包括新生兒Apgar評分及預(yù)后也無差別[13]。Gambling等也肯定麻黃堿的臨床使用[14]。首先，去氧腎上腺素對有些產(chǎn)婦無效，使用麻黃堿卻有效；其次，去氧腎上腺素可導(dǎo)致心動過緩，需要另外使用阿托品；另外，已報(bào)道的正常陰道分娩pH值為(7.28±0.05)(7.15～7.43)[15]，麻黃堿和去氧腎上腺素導(dǎo)致的臍帶血pH值差別并無臨床意義。故本研究選擇麻黃堿作為預(yù)處理用藥。

影響產(chǎn)婦血壓的因素主要是回心血量。影響回心血量的因素主要有：脊麻后交感神經(jīng)阻滯，下肢的容量血管廣泛擴(kuò)張；子宮對下腔靜脈的壓迫；手術(shù)區(qū)的出血；門靜脈系統(tǒng)的回流[3-4,16]。研究發(fā)現(xiàn)，脊麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)期間的血流動力學(xué)波動主要集中在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物完畢后5 min內(nèi)、左傾體位回正后5 min內(nèi)、胎兒取出后5 min內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物完畢后，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)阻滯，下肢的容量血管廣泛擴(kuò)張，回心血量明顯下降；脊麻后腹肌松弛，子宮對下腔靜脈的壓迫更突出，回心血量進(jìn)一步減少；這些因素都導(dǎo)致血壓銳降[17]。左傾體位回正后5 min內(nèi)，原本左傾30°體位可以緩解子宮對下腔靜脈的壓迫，取消左傾體位后，加重子宮對下腔靜脈的壓迫，導(dǎo)致回心血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降[18]。胎兒取出后5 min內(nèi)，子宮還存在一定滲血，但隨著胎兒的取出，腹腔壓力瞬間降低，腹腔臟器中經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)回流至下腔靜脈的血流減少，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降[19]。研究組通過干預(yù)措施減少這3個(gè)時(shí)間段的血流動力學(xué)波動，大大減少低血壓的發(fā)生及惡心、嘔吐并發(fā)癥。

多項(xiàng)研究顯示，麻醉手術(shù)過程中的SBP波動與惡心、嘔吐的發(fā)生率密切相關(guān)[20-21]。Ngan等的研究表明，其麻黃堿的用量達(dá)到54 mg(42～71)mg，但仍有32%(8/25)出現(xiàn)低血壓(SBP<80%基礎(chǔ)值)，另有60%(15/25)出現(xiàn)高血壓(SBP>120%基礎(chǔ)值)，惡心嘔吐比例達(dá)40%(10/25)。本研究中，對照組在T1，T2，T33個(gè)時(shí)間的麻黃堿用量以及總用量分別為(5.47±5.43)，(2.50±3.87)，(1.10±2.65)及(9.07±9.50)mg，產(chǎn)婦的惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)在T1，T2及T3分別為38例(63%)，26例(43%)及23例(38%)，惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)與3個(gè)時(shí)間期的△SBP成一定的相關(guān)性，其中在T1有3例產(chǎn)婦的血壓出現(xiàn)較明顯的波動(△SBP>35%)，伴隨重度惡心嘔吐。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，對照組中不少產(chǎn)婦的SBP>90 mmHg或△SBP <30%基礎(chǔ)值，沒有使用麻黃堿，但已經(jīng)出現(xiàn)惡心或嘔吐，說明產(chǎn)婦對血壓的波動耐受較敏感，提示應(yīng)更加積極地干預(yù)以減少血壓的波動，使血流動力學(xué)更平穩(wěn)。研究組在T1，T2，T33個(gè)時(shí)間的麻黃堿預(yù)給藥用量均為(7.35±0.61)mg，總用量為(22.05±1.82)mg，通過在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物、左傾體位回正、胎兒取出的同時(shí)進(jìn)行麻黃堿預(yù)處理，明顯提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定，惡心、嘔吐的例數(shù)也顯著減少，T1，T2及T3分別為13例(22%)，8例(13%)及6例(10%)，惡心嘔吐程度得到有效減輕。雖然研究組的麻黃堿用量大于對照組，但2組的新生兒臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，pH值均>7.15，無明顯酸中毒病例，且新生兒的Apgar評分均正常，無新生兒窒息。所以在T1，T2及T33個(gè)時(shí)間提前預(yù)注射0.1 mg/kg麻黃堿是安全的。

本研究中，對照組和研究組新生兒臍動脈血的pH值較Ngan等研究中的麻黃堿組pH值高，提示新生兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)更低，此差別可能與Ngan等研究中不同的研究方案有關(guān)，如其研究麻黃堿用量較大且采用輸液泵持續(xù)給藥、未常規(guī)面罩給氧、無預(yù)補(bǔ)液、非左傾體位、不同的麻醉藥物和比重等等。但2項(xiàng)研究的新生兒的Apgar評分均正常，無新生兒窒息，無明顯酸中毒病例。本研究重點(diǎn)關(guān)注容易出現(xiàn)低血壓時(shí)期的SBP變化，通過對比分析發(fā)現(xiàn)，本研究為剖宮產(chǎn)臨床麻醉提供一項(xiàng)簡便、快捷、安全的低血壓處理方案，使低血壓發(fā)生率明顯降低，不良反應(yīng)也顯著減少；但更多的樣本和更完整的血流動力學(xué)參數(shù)有待進(jìn)一步探討。