重慶三峽中心醫(yī)院影像科(重慶 404000)

凌佳龍 駱少明

急性腦梗塞是由于腦供血突然中斷后而導(dǎo)致的腦組織壞死。急性腦梗塞的影像學(xué)診斷包括頭顱CT和頭顱磁共振掃描以及腦血管造影。CT掃描能明確腦組織梗死的部位、大小、腦水腫程度等，但是CT掃描在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)病灶，而且對(duì)腦干、小腦的病灶顯示不良。磁共振掃描能彌補(bǔ)CT掃描的缺點(diǎn)和不足，尤其是磁共振成像能顯示較大的閉塞血管[1]?，F(xiàn)今，MRI彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversionrecovery,FLAIR)技術(shù)在臨床應(yīng)用不斷完善和發(fā)展,從而將DWI和FLAIR運(yùn)用于腦梗塞超急性期顯示梗塞灶的部位與范圍已成為可能。為此，本文使用磁共振DWI和FLAIR序列在早期診斷急性腦梗塞中進(jìn)行臨床應(yīng)用價(jià)值分析，其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選自2014年1月～2015年8月我院因急性腦梗塞進(jìn)行磁共振DWI和FLAIR序列掃描檢查的患者86例。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均進(jìn)行DWI及FLAIR序列掃描檢查；(2)患者發(fā)病時(shí)間均不超過3天；(3)影像學(xué)資料完整者。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有幽閉恐懼癥者；(2)安裝有心臟起搏器等磁共振禁忌物品者；(3)經(jīng)CT檢查確診為腦出血患者。86例患者中，男50例，女36例，年齡29～75歲，平均年齡(48.78±9.69)歲。86例患者中有21例表現(xiàn)為偏癱，肌張力為0～Ⅲ級(jí)，有10例表現(xiàn)為偏盲，有31例表現(xiàn)為全身感覺障礙，有13例表現(xiàn)為頭暈、眼震，有12例表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，其他7表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)。

1.2 設(shè)備與檢查方法采用Siemens Symphony P1.5T超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)，對(duì)86例患者進(jìn)行頭頸部聯(lián)合相控陣線圈行DWI橫軸位SE平面回波掃描，DWI橫軸位SE平面回波：TR/TE=2750/100ms，視野23×23cm，矩陣128×128，層厚6mm，層間隔1mm，加脂肪抑制，b值選擇為0與1000s/mm2，掃描時(shí)間33s。MRI成像序列：軸位T2WI/TSE、FLAIR，矢狀位T1WI/SE，所有序列均層厚/層間距=5/1mm。T2WI/TSE序列：TR/TE=3647/98ms：視野FOV25×21，矩陣384×514。T1WI/SE序列：TR/TE=475/16ms：視野FOV25×21，矩陣256×225。FLAIR序列：TR/TE=8090/95ms：視野FOV25×21，矩陣256×225。

1.3 研究方法收集所有患者影像學(xué)資料，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科診斷醫(yī)師對(duì)所有病例的MRI 圖像共同評(píng)估，首先由兩名資深放射科技術(shù)人員確定DWI上的異常高信號(hào)區(qū)，并對(duì)比分析腦梗死不同時(shí)期的不同掃描序列以及DWI和FLAIR序列掃描圖像的病灶顯示范圍、邊界及對(duì)比度，對(duì)掃描過程中的偽影干擾進(jìn)行排除，按照神經(jīng)解剖準(zhǔn)確定位DWI上出現(xiàn)的異常信號(hào)部位，從而便于通過患者的癥狀、體征來診斷患者的病變部位。FLAIR遠(yuǎn)端血管征評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)軸位或冠狀位FLAIR序列上梗死病變區(qū)所環(huán)繞的點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)影，常超過1個(gè)檢查層面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，患者平均年齡等資料采用率和構(gòu)成比描述；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行推斷檢測(cè)，P＜0.05為具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗塞的T1WI、T2WI、FLAIR及DWI的表現(xiàn)16例屬于超急性期(＜6h)病例中：7例患者的發(fā)病時(shí)間＜2h，9例患者的發(fā)病時(shí)間2～6h。16例超急性期患者在常規(guī)T1WI、T2WI序列均顯示為正常信號(hào)；16例超急性期患者在DWI上均顯示為高信號(hào)，且高信號(hào)區(qū)域和患者的臨床癥狀、體征相對(duì)應(yīng)；16例超急性期患者在FLAIR出現(xiàn)異常信號(hào)的有4例，但與DWI相比，顯示病灶范圍較小而且信號(hào)強(qiáng)度與DWI相比較低。32例屬于急性期(6～24h)的病例中：13例患者的發(fā)病時(shí)間6～12h，19例患者的發(fā)病時(shí)間12～24h，DWI上顯示32例病例均出現(xiàn)異常的且與患者的臨床癥狀、體征相對(duì)應(yīng)的高信號(hào)病灶影；32例急性期病例在FLAIR上有27例顯示異常信號(hào)區(qū)；32例急性期病例在T1WI、T2WI上有18例顯示病灶區(qū)異常信號(hào)，其中T2WI所示病灶所呈現(xiàn)的信號(hào)影比T1WI稍高，但邊界欠清晰，且有12例所呈現(xiàn)的病灶范圍比DWI呈現(xiàn)的范圍小，此外有6例T2WI所示病灶范圍與DWI基本一致。38例屬于亞急性期(24～72h)病例中，38例病例在T1WI、T2WI、FLAIR及DWI上對(duì)相應(yīng)區(qū)的病變均有所顯示，且T1WI、T2WI、FLAIR及DWI所顯示的病變范圍及信號(hào)強(qiáng)度大致相同。

2.2 DWI參數(shù)選擇對(duì)圖像的影響對(duì)86例患者DWI成像分別采用b=1000、1200s/mm2，研究結(jié)果表明b值越高，對(duì)病灶的顯示清晰度越高。86例中有47例b值=1200s/mm2比b值=1000s/mm2所顯示的病灶范圍更大，圖像顯示更清晰。與此同時(shí)，彌散全方向的病灶顯示比單方向病灶顯示更清晰，對(duì)位于腦白質(zhì)處的病灶尤為明顯。

2.3 磁共振DWI和FLAIR序列在掃描急性腦梗塞中圖像分析86例患者中：在MRI平掃圖像中，患者DWI全部顯示為高信號(hào)，且基底節(jié)區(qū)小片狀呈略高信號(hào)，且高信號(hào)出現(xiàn)部位和臨床癥狀及體征基本一致(見圖1-2)；在顱腦MRA掃描圖像中，T1WI未見異常，T2WI及FLAIR呈稍高信號(hào)影，病側(cè)大腦半球血管分支明顯減少(見圖3)，且在病側(cè)大腦中動(dòng)脈近段閉塞(見圖4)。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷發(fā)展與進(jìn)步，核磁共振DWI和FLAIR序列已廣泛應(yīng)用于臨床。MRI是一種沒有輻射損傷的安全檢查手段，其具有對(duì)軟組織分辨力高，且無骨偽影等優(yōu)點(diǎn)[2]。急性腦梗塞最常用的影像學(xué)檢查方法為MRI和CT，雖然有研究表明使用MRI對(duì)腦梗塞患者的診斷優(yōu)于CT，但也有相關(guān)資料顯示常規(guī)MRI(T1WI、T2WI、FLAIR)對(duì)早期腦梗塞的診斷敏感性較低[3-4]。這是由T2WI及FLAIR檢出病灶都要出現(xiàn)血管源性水腫，而由于腦梗死早期會(huì)出現(xiàn)腦組織缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致Na等功能降低從而易導(dǎo)致水鈉潴留，而局部細(xì)胞內(nèi)水分子彌散減弱，但是含水總量不會(huì)更改，所以T2WI及FLAIR對(duì)病灶區(qū)顯示無異，因此對(duì)早期的急性腦梗死的檢出率低[5]。

圖1-2 分別為橫斷面T1WI、T2WI：右側(cè)額、顳、頂葉可見大片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)；左側(cè)基底節(jié)區(qū)見小片狀短T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)。圖3為T2 FLAIR 右側(cè)額、顳、頂葉病灶呈稍高信號(hào)；左側(cè)基底節(jié)區(qū)呈稍高信號(hào)；圖4顱腦MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈近段閉塞（→），右側(cè)大腦半球血管分支明顯減少；圖5右側(cè)額、顳、頂葉病灶在DWI上呈明顯高信號(hào)，左側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶呈略高信號(hào)。

3.1 DWI序列在早期診斷急性腦梗塞中優(yōu)勢(shì)DWI是目前惟一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)方法，DWI通過測(cè)量施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)前后組織發(fā)生的信號(hào)強(qiáng)度變化，來檢測(cè)組織中水分子擴(kuò)散狀態(tài)(自由度及方向)，后者可間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其變化[6]。DWI在臨床上主要用于超早期腦缺血診斷的應(yīng)用：急性腦缺血缺氧造成的主要是細(xì)胞毒性水腫，尤其是神經(jīng)元/膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞毒性水腫，如急性腦梗死、早期壞死灶(未液化者)、缺氧缺血性腦病，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，與常規(guī)SE序列相比，能更早的發(fā)現(xiàn)梗塞區(qū)的信號(hào)異常。DWI能反映患者組織微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其變化，從而更早的發(fā)現(xiàn)梗塞區(qū)的異常信號(hào)[7]。有研究顯示，DWI能排除診斷短暫性腦缺血時(shí)容易混淆的急性腦梗死，具有證實(shí)和排除腦卒中的能力利用多種技術(shù)以顯示、突出被檢部位，其主要優(yōu)勢(shì)是能清楚顯示血管的形態(tài)，尤其是對(duì)血管走形與管內(nèi)異常顯示特異性高[8]。利用DWI技術(shù)進(jìn)行的腦白質(zhì)束成像不僅可用于腦科學(xué)的研究，在臨床上也能提供一些有價(jià)值的信息，如腫瘤對(duì)周圍白質(zhì)束的影響、術(shù)前提示手術(shù)時(shí)應(yīng)該避免損傷的重要白質(zhì)纖維束等

3.2 DWI和FLAIR序列在診斷急性腦梗塞中的應(yīng)用價(jià)值本文對(duì)86例對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，DWI掃描對(duì)86例急性腦梗塞患者均顯示高信號(hào)，且高信號(hào)區(qū)域和患者的臨床癥狀、體征相對(duì)應(yīng)，DWI對(duì)區(qū)分正常腦組織與異常病變具有良好的圖像顯示，在對(duì)病灶進(jìn)行性質(zhì)判斷時(shí)，DWI掃描可從不同病變部位進(jìn)行比較，根據(jù)DWI信號(hào)的變化區(qū)分病變性質(zhì)，有利于影像醫(yī)生對(duì)病變進(jìn)行初步判定[9]。FLAIR序列是利用不同組織間的不同T1值在不產(chǎn)生信號(hào)的前提下來對(duì)患者病灶區(qū)進(jìn)行顯示。86例急性腦梗塞患者中，F(xiàn)LAIR序列中檢出的病灶共31例，且顯示病灶范圍較小而且信號(hào)強(qiáng)度與DWI相比較低。FLAIR序列在急性腦梗塞中顯示,陳舊梗塞灶在T1值上與腦脊液相似,在FLAIR序列上表現(xiàn)為低信號(hào)或低信號(hào)周圍伴環(huán)狀高信號(hào)[10]。而新鮮梗塞灶在T1值上短于腦脊液,在FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)。本文研究顯示FLAIR在急性、亞急性腦梗塞病灶上雖然有高信號(hào)呈現(xiàn)，但FLAIR序列在＜6h的超急性期病灶的檢出率較低，對(duì)早期急性腦梗塞不能做出精準(zhǔn)判斷。

綜上所述，DWI技術(shù)對(duì)急性腦梗塞病變敏感性最高，結(jié)合FLAIR技術(shù)可以準(zhǔn)確判斷超急性及急性期腦梗死。DWI序列在診斷急性腦梗塞方面有非常明顯優(yōu)勢(shì)，能夠早期發(fā)行24小時(shí)內(nèi)特別是能夠發(fā)現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)超急性期腦梗塞，為病人及時(shí)治療及減少后遺癥有非常重要的臨床意義。

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