1.江蘇省昆山市第三醫(yī)院影像科(江蘇 昆山 215300)

2.蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科(江蘇 蘇州 215004)

朱全新1 王慶榮1 姚巧林1郭盛仁2

胸腺癌是起源于胸腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占原發(fā)性前縱隔腫瘤的6%[1]。胸腺癌的發(fā)病率較低，一般無特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前明確診斷較困難，多需術(shù)后病理證實(shí)。本文收集我院和蘇州大學(xué)附屬二院近15年間收治的21例經(jīng)病理證實(shí)胸腺癌患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料, 就其影像學(xué)表現(xiàn)、臨床特征作回顧性分析, 進(jìn)一步對(duì)胸腺癌的影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討，為其臨床手術(shù)治療及預(yù)后提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料21例患者中男性15例，女性6例，年齡30～72歲，平均53.3歲。臨床主要癥狀為：3例有輕微重癥肌無力；11例以咳嗽、胸痛、胸悶及氣短；其他尚有乏力、發(fā)熱, 聲音嘶啞及上腔靜脈阻塞綜合征。7例于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法21例患者術(shù)前均行胸片及MSCT平掃、增強(qiáng)檢查。8例MSCT平掃及增強(qiáng)檢查采用GE HispeedCT/I、HispeedCN/I螺旋掃描儀，從胸骨入口到肋膈腳5～10mm/1.0∶1一次連續(xù)掃描，標(biāo)準(zhǔn)1mm層厚重建，行冠、失狀重建。13例MSCT平掃及增強(qiáng)采用GE LightSpeedVCT螺旋掃描儀，層厚5mm一次連續(xù)平掃，標(biāo)準(zhǔn)0.625mm層厚重建，行冠、失狀重建。全部影像在縱隔窗(窗寬300HU，窗位40HU)及肺窗(窗寬1500HU，窗位500HU)下觀察；可疑脂肪成分用窗寬450HU，窗位40HU；懷疑骨骼病變用窗寬1000HU，窗位300HU。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)21例胸腺癌患者，胸片均表現(xiàn)為前上中縱隔腫塊影，向一側(cè)或雙側(cè)胸腔凸出。MSCT檢查發(fā)現(xiàn)21例前縱隔腫物中，最大者直徑15cm，最小者直徑3cm；邊緣模糊7例，邊緣分葉結(jié)節(jié)14例；密度均勻4例，密度不均17例；內(nèi)囊變壞死8例，內(nèi)鈣化4例；氣管或大血管受壓移位13例；胸腔積液7例；伴有縱隔淋巴結(jié)腫大或腋窩/鎖骨上淋巴腫大16例，血管受侵15例。肺及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例(如圖1-11)。

2.2 手術(shù)結(jié)果術(shù)中探查所見腫瘤形態(tài)均不規(guī)則，無完整包膜，其中侵犯上腔靜脈、心包17 例(伴血性心包積液者1例)，侵犯肺組織4例，侵犯胸壁2例，有胸膜廣泛轉(zhuǎn)移1例。14例腫瘤完全切除，3例部分切除，4例行活檢術(shù)。病理診斷均為高度惡性胸腺瘤B3型6例，均伴有鄰近血管或胸膜侵犯；胸腺癌C型15例。

3 討 論

3.1 胸腺上皮腫瘤的分類胸腺原發(fā)性上皮腫瘤的分類多年以來一直是困擾臨床影像診斷的難點(diǎn)。Levine和Rosai曾按照腫瘤是否有包膜把胸腺瘤分為良性和惡性兩大類[2]，而有學(xué)者認(rèn)為，胸腺瘤的良惡性主要依據(jù)腫塊局部侵襲性及轉(zhuǎn)移來鑒別[3]。目前被大家認(rèn)可的是2004年世界衛(wèi)生組織(WH0)對(duì)胸腺瘤分類方法[4]：根據(jù)腫瘤上皮細(xì)胞形態(tài)及組織中淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例，將胸腺瘤分為：A，AB，B1，B2，B3及C型。但該分型在臨床應(yīng)用中可操作性和可重復(fù)性較難，特別是影像診斷。Jeong等[5]依據(jù)預(yù)后及WHO分類法，將胸腺上皮腫瘤分為3組：低危組(A、AB、B1型)、高危組(B2、B3型)及胸腺癌。綜合上述理論，筆者回顧性分析21例腫塊有局部侵襲和轉(zhuǎn)移的惡性胸腺瘤患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，通過隨訪分析，認(rèn)為應(yīng)將B3型胸腺瘤中伴有局部侵襲及轉(zhuǎn)移的病例，與胸腺癌歸為一組，該分類方法在影像診斷中具有明顯可重復(fù)性和易鑒別性，在臨床治療和隨訪中更有價(jià)值，此分法有待臨床醫(yī)師借鑒和商榷。

3.2 胸腺癌的診斷胸腺癌發(fā)病平均年齡50歲，男性較多。胸腺癌病人的癥狀常來自腫塊對(duì)縱隔及周圍結(jié)構(gòu)的壓迫、侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組惡性胸腺瘤在胸片和CT上表現(xiàn)為前縱隔軟組織密度腫塊，特別是腫瘤的蒂位于前上縱隔，腫瘤較大呈“滴水狀”，即上小下大，結(jié)合CT冠狀位和矢狀位上表現(xiàn)，此特征尤為明顯(如圖8-11)。腫塊越大，密度越不均勻，中央部可有壞死或出血后的低密度區(qū)(如圖3)，或有弧形或針尖樣鈣化。胸腺癌通常沒有完整的包膜，邊緣不清，易侵及鄰近結(jié)構(gòu)，如胸膜和心包，侵及大血管者多見?？v隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大多見,(如圖2，7)。50%～65%的胸腺癌患者具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸膜種植少見。鱗狀細(xì)胞胸腺癌因有促結(jié)締組織生成性基質(zhì)反應(yīng)，少有廣泛壞死，CT上多表現(xiàn)為前縱隔內(nèi)大的實(shí)性腫塊，無壞死或侵襲性浸潤(rùn)表現(xiàn)，可發(fā)生大血管受侵和全身轉(zhuǎn)移，見圖1-7。

圖1 男性，47歲，胸腺癌，侵及鄰近心包，同側(cè)胸水但胸膜不種植。圖2血管受侵和右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖3 33歲，女性，胸腺癌分葉并鈣化。圖4 肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。圖5-6 遠(yuǎn)處胸膜轉(zhuǎn)移。圖7 女性，56歲，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，并侵及鄰近心包血管，肺及肺門轉(zhuǎn)移。圖8-11 為同一病人，圖8 胸骨后僅見直徑約7mm結(jié)節(jié)灶，圖9 腫瘤最大徑約47mm于肺動(dòng)脈弓水平下，圖10-11 冠矢狀位可見腫瘤的蒂位于胸骨后呈滴水狀。

3.3 胸腺癌CT鑒別診斷胸腺腫瘤的良惡性CT鑒別診斷常比較困難。綜合本組病例，筆者認(rèn)為胸腺癌具有診斷意義的的MSCT特征為：①主要表現(xiàn)為前上縱隔內(nèi)占位，形態(tài)不規(guī)則或邊緣有分葉，密度不均勻，伴囊變壞死多見，與鄰近結(jié)構(gòu)脂肪層消失，常侵犯周圍組織。CT值在25～55Hu之間多見，多數(shù)伴有瘤內(nèi)低密度壞死灶，鱗癌相對(duì)少見。②腫瘤對(duì)縱隔胸膜-肺易侵犯，有較明顯的毛刺或鋸齒樣表現(xiàn)。③肺門、肺內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見,具有生物學(xué)惡性及侵襲性。但極少伴有胸膜轉(zhuǎn)移[6]。④侵犯臨近心血管結(jié)構(gòu)，腫塊與周圍心血管結(jié)構(gòu)分界不清，常包繞、推移或侵犯周圍大血管，呈鑄型生長(zhǎng)。Jeong曾報(bào)道大血管受侵僅見于胸腺癌患者[5]。因此認(rèn)為：腫瘤與肺(雙側(cè))交界面CT表現(xiàn)有毛刺樣或鋸齒樣現(xiàn)象，腫瘤或瘤蒂位于前上縱隔，有明確肺內(nèi)、外轉(zhuǎn)移性病灶，臨近心血管受侵犯，不伴有重癥肌無力，不論瘤體大小，癥狀輕重，均應(yīng)高度考慮為胸腺癌。

胸腺上皮腫瘤術(shù)前活檢需慎重，因?yàn)檫@種創(chuàng)傷性檢查會(huì)破壞腫瘤包膜的完整性，因此應(yīng)盡量減少經(jīng)皮穿刺活檢為宜。胸腺癌常無完整包膜，血運(yùn)豐富，外侵表現(xiàn)明顯，完整切除率相對(duì)較低,手術(shù)難度大，手術(shù)過程不慎可致瘤體破裂，引起出血、胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。故在術(shù)前做出準(zhǔn)確的良惡性判斷，對(duì)臨床手術(shù)切除腫瘤、防止血管破裂出血、種植轉(zhuǎn)移具有極其重要意義。胸腺癌還需要與縱隔型肺癌、胸內(nèi)甲狀腺瘤、前縱隔惡性畸胎瘤、胸腺淋巴瘤相鑒別[7-9]。

總之，多排螺旋CT對(duì)胸腺瘤的診斷及鑒別診斷有一定價(jià)值，熟悉其好發(fā)部位，影像學(xué)特征有助于臨床的診斷和治療，準(zhǔn)確的定性診斷和定位判斷有利于診斷治療方案的確定。

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