林存紅

近年來，肺結(jié)核并發(fā)惡性腫瘤(以肺癌為多、食管癌相對較少)的報道日漸增多。食管癌的治療普遍采用外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療，而手術(shù)是治療食管癌的首選方法。由于長期結(jié)核感染可造成患者心肺功能受損，出現(xiàn)肺部和胸膜腔不同程度的損傷，使大量患者無法耐受食管癌手術(shù)治療；且由于手術(shù)治療對機(jī)體免疫力等方面的破壞也易導(dǎo)致結(jié)核病的進(jìn)展或播散，故肺結(jié)核并發(fā)食管癌的治療選擇成為目前臨床上比較棘手的問題。本研究回顧性分析穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者行手術(shù)治療與單純下段食管癌患者行常規(guī)行手術(shù)治療的臨床資料，以期為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者的手術(shù)治療提供臨床參考。

資料和方法

1. 臨床資料：收集2009年3月至2014年3月泰安市腫瘤(結(jié)核病)防治院收住入院的34例穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者(A組)行手術(shù)治療的臨床資料，以及同期收住入院的310例單純食管下段癌患者(B組)常規(guī)行手術(shù)治療的臨床資料。兩組患者年齡范圍為50～75歲，術(shù)前均無血紅細(xì)胞沉降率(ESR)異常和發(fā)熱。A組患者左肺結(jié)核8例、右肺結(jié)核21例、雙側(cè)肺結(jié)核5例。所有患者心臟功能正常，術(shù)前糾正、調(diào)整患者的貧血等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)以達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。A組和B組并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)的主要表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰，偶有活動后氣促，肺功能分級檢查為1級或2級的患者術(shù)前3 d開始應(yīng)用抗生素，并給予氣道霧化吸入。A、B兩組患者除慢阻肺并發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他臨床資料兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定期肺結(jié)核患者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者疾病史、肺結(jié)核治療史及本次就診時的實驗室檢查及影像學(xué)檢查資料，依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[1]，嚴(yán)格篩選肺結(jié)核門診復(fù)查為無活動性肺結(jié)核[2]，納入結(jié)核空洞消失、病灶穩(wěn)定、痰菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)(1次/月)達(dá)6個月以上，或空洞仍然存在、痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年以上的穩(wěn)定期肺結(jié)核患者[3]；排除活動性肺結(jié)核或有明確肺外結(jié)核并發(fā)食管癌的患者。(2)食管癌患者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格選擇新發(fā)食管下段癌患者，以便所有患者均可行左胸低位切口徑路食管-胃吻合手術(shù)，吻合口均位于胸內(nèi)?；颊呔?jīng)胃鏡活檢-病理檢查及按照食管癌國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]而確診，明確診斷為可行手術(shù)治療的食管下段癌，分期為Ⅰ～Ⅲ期；排除食管中、上段癌及食管-胃結(jié)合部癌。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者

3.手術(shù)可行性評估：所有患者手術(shù)可行性評估嚴(yán)格按照《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]進(jìn)行，尤其應(yīng)重點評估心、肺、肝、腎等重要臟器功能情況及儲備情況；并通過胸部X線攝影及CT掃描評估胸腔有無積液及粘連，僅作為開胸術(shù)前參考，不作為手術(shù)可行性判定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心肺功能的鍛煉，如戒煙、快走、吹氣球、練習(xí)咳嗽咳痰、爬樓梯等，增加其對麻醉和手術(shù)的承受能力，以利于術(shù)后恢復(fù)。

4.手術(shù)方法：所有患者均采用雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)基本方式均為左側(cè)低位徑路開胸食管癌切除、胸內(nèi)食管-胃吻合術(shù)，術(shù)中胸胃行減容處理(是食管癌術(shù)中近乎常規(guī)的術(shù)中處置，指將上提到胸腔準(zhǔn)備與食管作吻合的胃作一縮窄以減小容積，以期減少胸腔胃對心肺的壓迫和胸腔占位效應(yīng))。手術(shù)過程順利。全麻清醒后6～8 h開始霧化吸入治療，術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)鎮(zhèn)痛處理。A組患者在術(shù)前3 d至術(shù)后2周期間靜脈滴注異煙肼注射液(0.4 g/次，1次/d)、利福平注射液(0.45 g/次，1次/d)，然后口服異煙肼片(0.4 g/次，1次/d)、利福平片(0.45 g/次，1次/d)至術(shù)后2個月。同時，所有患者從術(shù)前3 d至術(shù)后離院期間均常規(guī)靜脈滴注胸腺五肽注射液(1 mg/次，1次/d)。

5.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中指標(biāo)。對比分析兩組患者術(shù)中資料，包括手術(shù)時間、出血量、胸腔粘連、手術(shù)切除率(根治性切除和姑息性切除)等方面的差異，以評價A組患者在手術(shù)切除方面的可行性及安全性。(2)術(shù)后指標(biāo)。對比分析兩組術(shù)后資料，包括術(shù)后低氧血癥、延遲發(fā)熱、心律失常、肺部并發(fā)癥(主要包括肺炎、肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭)、心律失常(主要包括竇性心動過速、房性早搏、室性早搏、心房顫動等)、切口不愈合、吻合口瘺的形成、圍手術(shù)期死亡率等方面的差異，并重點觀察A組患者術(shù)后2個月內(nèi)有無結(jié)核病進(jìn)展及播散情況，以評價術(shù)后并發(fā)癥及安全性。(3)預(yù)后指標(biāo)。對比分析兩組患者術(shù)后1、2、3年生存率差異，以評價預(yù)后情況。

結(jié) 果

1. 術(shù)中情況分析：A組患者的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切除率與B組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；兩組患者僅胸膜粘連的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.術(shù)后情況分析：A組患者術(shù)后低氧血癥、延遲發(fā)熱、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于B組(P值均<0.05)；但在心律失常、切口不愈、吻合口瘺、圍手術(shù)期死亡的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。A組患者中7例患者術(shù)后7～10 d開始出現(xiàn)短時(歷時約1周左右)的ESR增快，可達(dá)30～55 mm/1 h，后隨體溫恢復(fù)(1周后)而降至正常，詳見表3。術(shù)后隨訪A組患者2個月，均未發(fā)生結(jié)核病進(jìn)展及播散情況。

3.術(shù)后生存率情況：A組患者較B組1、2年生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組3年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表2 兩組患者術(shù)中資料的比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者

表3 兩組患者術(shù)后資料的比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者；表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

表4 兩組患者術(shù)后生存情況比較

注A組為肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者；B組為單純食管下段癌患者；表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“生存率(%)”

討 論

近年來，肺結(jié)核和食管癌的發(fā)病率居高不下，肺結(jié)核早已成為發(fā)病率最高的慢性呼吸道傳染性疾病，我國2010年涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)病率為66/10萬[6]；食管癌也是臨床上常見的惡性腫瘤，2012年發(fā)病率達(dá)21.17/10萬[7]，且兩病并發(fā)的情況也越來越多，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。同時，肺結(jié)核和食管癌又都是消耗性疾病，兩者均與機(jī)體免疫低下密切相關(guān)[8]，肺結(jié)核患者的細(xì)胞免疫功能受損[9]可能成為食管癌發(fā)生的一個內(nèi)因，而食管癌本身也可降低患者的免疫力，故兩者可能存在相互促進(jìn)的關(guān)系。但可能由于醫(yī)院專業(yè)設(shè)置的原因，臨床相關(guān)報道較少。

由于食管癌手術(shù)治療對患者的心肺功能有較高要求，而肺結(jié)核對肺組織造成慢性損傷進(jìn)一步影響心肺功能，使其對食管癌手術(shù)的可行性、安全性，以及預(yù)后造成極大的負(fù)面影響；同時也可使肺結(jié)核的病情發(fā)生進(jìn)展甚至惡化，故二者并發(fā)時手術(shù)治療的選擇成為臨床難題。另外，臨床上對活動性肺結(jié)核并發(fā)食管癌患者需要擇期或限期手術(shù)治療均持極為審慎的態(tài)度，甚至認(rèn)為屬于手術(shù)禁忌證，導(dǎo)致很多醫(yī)生對穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管癌的手術(shù)治療心存疑慮，故文獻(xiàn)報道少見。筆者認(rèn)為穩(wěn)定期肺結(jié)核肺內(nèi)病變及其對患者心肺功能的影響比較穩(wěn)定，此類患者并發(fā)食管癌時在嚴(yán)格評估下首選手術(shù)治療具有可行性[10]。本研究嚴(yán)格篩選穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌手術(shù)治療患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)前進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，積極認(rèn)真做好術(shù)前評估與準(zhǔn)備；選擇肺功能檢查肺功能分級正?；?、2級、心臟功能正常者；術(shù)前糾正調(diào)整患者貧血等營養(yǎng)指標(biāo)，以符合食管癌手術(shù)的基本要求；同時血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)即可安排手術(shù)。

一、術(shù)中安全性問題

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)前慢阻肺的發(fā)生率較B組高，且在開胸術(shù)中觀察到胸腔粘連明顯多于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。考慮一是因為長期肺結(jié)核對肺組織造成的不同程度的損傷，二是長期肺結(jié)核常造成胸膜腔受累，導(dǎo)致A組患者發(fā)生慢阻肺及胸膜腔粘連者較B組多見。但由于本研究所選食管癌患者均為食管下段癌，手術(shù)入路均為左胸低位入路(Ⅶ肋間)，手術(shù)對胸膜腔粘連游離范圍要求不高，且粘連多為條索狀及膜性粘連，胼胝性粘連較少，相對易于分離[11]；同時也因為術(shù)前針對并發(fā)慢阻肺患者進(jìn)行了預(yù)防性及治療性處置，所以對A組患者手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切除率影響均不大，與B組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。既說明了兩組患者食管癌相關(guān)資料的可比性，亦證明了術(shù)前兩組在食管癌分期、術(shù)式、手術(shù)難度等術(shù)中安全性方面評估的相似性，提示穩(wěn)定期肺結(jié)核食管癌患者從食管癌切除角度看，術(shù)中情況與單純食管下段癌患者具有相似的可行性及安全性，即使在穩(wěn)定期肺結(jié)核患者并發(fā)慢阻肺及胸腔粘連的情況下。

二、術(shù)后安全性問題

術(shù)后并發(fā)癥直接影響到患者的術(shù)后安全問題，對于肺結(jié)核并發(fā)食管癌患者，術(shù)后結(jié)核病活動或播散情況、低氧血癥，以及與食管癌術(shù)后密切相關(guān)的心律失常、肺部并發(fā)癥、胸腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥均是術(shù)后需要高度關(guān)注的重點問題。研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后一般并發(fā)癥如低氧血癥、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，術(shù)后延遲低熱、ESR升高情況突出，但食管癌相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，如手術(shù)死亡、吻合口瘺、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加，且未發(fā)生結(jié)核病進(jìn)展及播散情況，手術(shù)安全性仍然較好。

1.吻合口瘺、圍手術(shù)期死亡率、切口并發(fā)癥問題：本研究顯示，A、B兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，提示穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌行手術(shù)治療對組織愈合并無明顯影響，有著較好的安全性，心肺方面并發(fā)癥(低氧血癥、肺部并發(fā)癥等)的增加亦未引起死亡率的增加。這可能與本研究選擇患者均為食管下段癌有關(guān)，因為下段食管癌手術(shù)對患者心肺功能要求低于中上段食管癌，手術(shù)創(chuàng)傷也小，術(shù)中處理對胸膜腔及肺臟的影響也相對較小，從而提升了手術(shù)的安全性；也可能與A組患者入組篩選嚴(yán)格，患者例數(shù)較少有關(guān)，有待大樣本臨床進(jìn)一步研究。

2.圍手術(shù)期結(jié)核病穩(wěn)定性問題：肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者行手術(shù)治療后，圍手術(shù)期內(nèi)結(jié)核病的穩(wěn)定性及其對食管癌術(shù)后的順利恢復(fù)至關(guān)重要。本研究中A組患者術(shù)后均未發(fā)生結(jié)核病進(jìn)展及播散情況，說明對穩(wěn)定期肺結(jié)核患者進(jìn)行有較大創(chuàng)傷的手術(shù)具有良好的安全性，可為此類患者的手術(shù)治療提供依據(jù)。但是值得注意的是，A組7例患者術(shù)后7～10 d開始出現(xiàn)了體溫與ESR的明顯異常，持續(xù)時間1周左右；一方面提示食管癌手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體造成較大損傷，同時也說明術(shù)后禁食、睡眠差、營養(yǎng)消耗等在一定程度上影響了機(jī)體的免疫力[12]，出現(xiàn)結(jié)核病相關(guān)臨床指標(biāo)的異常波動；故筆者認(rèn)為圍手術(shù)期內(nèi)的抗結(jié)核藥物治療可以有效控制病情進(jìn)展，阻止結(jié)核病的活動性或播散傳播。同時，針對結(jié)核病患者的免疫功能低下[13]，認(rèn)為免疫支持治療會起到積極有效的作用[14]；故筆者借鑒梁漢成和勞穗華[15]學(xué)者的經(jīng)驗，在圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)用了胸腺五肽以提高患者免疫力。

3.肺部并發(fā)癥問題：食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥是影響手術(shù)療效的重要因素，是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，其發(fā)生率為18%～44%，居術(shù)后并發(fā)癥首位[16-18]。肺結(jié)核患者術(shù)前存在肺功能異常，術(shù)后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥。黃明芳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有肺結(jié)核病史的患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險是無結(jié)核病病史者的2.70倍，提示盡管肺結(jié)核進(jìn)入穩(wěn)定期，但其對肺臟及胸膜腔造成不同程度的慢性損傷，以及心肺功能等的改變將不可避免地增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[20-21]，應(yīng)高度重視。本研究中，A組患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于B組，符合黃明芳等[19]的研究，但對手術(shù)治療的可行性及安全性無明顯影響。這可能也與術(shù)前對患者進(jìn)行心肺功能的鍛煉、戒煙等相應(yīng)的個體化干預(yù)；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測、護(hù)理，充分供氧，鼓勵有效咳嗽；全麻清醒后6～8 h盡早開始霧化吸入[22]和必要時行鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡輔助吸痰，保持呼吸道通暢，做深呼吸活動以利于肺復(fù)張等措施密切相關(guān)。

4. 心律失常等心臟并發(fā)癥問題：心臟并發(fā)癥是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外報道其發(fā)生率為13%～47%[23]，主要為心律失常，如房性早搏、室性早搏、心房顫動等，但心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重情況較少見。因心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)對低氧血癥極為敏感[24]，缺氧是引起心律失常的主要原因之一，穩(wěn)定期肺結(jié)核患者均存在不同程度的肺功能減退，術(shù)后也會加劇此種情況，缺氧情況較多見。但本研究結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后心律失常的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與A組患者篩選嚴(yán)格、入組樣本較少、手術(shù)方式及手術(shù)部位對胸腔干擾相對較小，以及術(shù)后成熟規(guī)范的預(yù)防性管理有關(guān)。

三、生存期問題

本研究顯示，在1、2年的生存率上，A組與B組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，但3年生存率較B組患者明顯降低(P<0.05)，提示穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者手術(shù)治療的總體預(yù)后差于單純食管癌患者。其原因可能與肺結(jié)核和食管癌均為免疫力受損疾病有關(guān)，加之肺結(jié)核并發(fā)食管癌患者常因顧忌結(jié)核病播散而不能像單純食管癌患者那樣得到規(guī)范化的后續(xù)補(bǔ)充治療(如術(shù)后放療、化療等)，增加了腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移機(jī)會，降低了患者的長期生存率。但因本研究患者例數(shù)較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，穩(wěn)定期肺結(jié)核并發(fā)食管下段癌患者的手術(shù)治療，雖較單純食管下段癌患者行常規(guī)手術(shù)的圍手術(shù)期處理存在一定困難，但經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前篩選并在圍手術(shù)期內(nèi)進(jìn)行規(guī)范有效的抗結(jié)核藥物治療，可行食管癌根治術(shù)，手術(shù)安全性較好，肺結(jié)核亦無進(jìn)展及播散，可作為首選有效的治療方式。

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