馬華 孟琳 曾慶剛 馬建華

骨關節(jié)結核是常見的肺外結核，其中脊柱結核占骨關節(jié)結核的50%～60%[1]，椎體破壞可導致后凸畸形和截癱，致殘率高，對患者的生活質量影響大，治療棘手。隨著外科技術的發(fā)展及對脊柱結核認識的深入，在聯(lián)合化療基礎上的積極外科治療已經得到廣泛的認同。手術治療的目的是清除病灶、改善神經功能、防止畸形出現(xiàn)或加重、重建脊柱穩(wěn)定性。早期國內多采用一期前路病灶清除、植骨內固定治療，但對胸腰段和腰骶聯(lián)合部位的病灶，多椎體或跳躍性病變及嚴重后凸畸形者，前路固定難度較大。湖北省宜都市第一人民醫(yī)院2006年1月至2015年1月采用一期前路病灶清除、鈦網植骨融合、后路內固定治療胸腰椎結核45例，均獲得滿意的療效。

對象和方法

一、研究對象

1. 患者來源：2006年1月至2015年1月湖北省宜都市第一人民醫(yī)院采用一期前路病灶清除、鈦網植骨融合、后路內固定治療的胸腰椎結核患者45例。其中，男20例，女25例；年齡23～72歲，平均(46.02±10.13)歲。

2. 納入標準：(1)結核病灶侵犯到2個或2個以上的椎體或椎間盤，估計病灶清除后脊柱嚴重不穩(wěn)者；(2)脊柱嚴重后凸畸形者；(3)脊柱結核造成脊髓受壓，有神經功能損傷者。

3. 排除標準：病變范圍小，無明顯的畸形和脊柱穩(wěn)定性較好的患者予以排除。

4. 臨床資料：45例患者病程4～15個月，平均(6.57±3.39)個月。有肺結核病史9例。所有患者均有不同程度的午后低熱、盜汗、食欲減退等結核中毒癥狀和局部疼痛。血紅細胞沉降率(ESR)45～110 mm/1 h，平均(69.75±14.62) mm/1 h；C反應蛋白1.50～51.00 mg/L，平均(17.05±10.83) mg/L。并發(fā)后凸畸形29例，脊柱后凸角度術前為(33.93±7.01)°；術前脊髓損傷Frankel分級為：B級7例，C級8例，D級15例，E級15例；術前視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分為(7.50±1.13)分。

發(fā)病部位：胸椎結核20例，胸腰段結核10例，腰椎結核8例，腰骶段結核7例。X線攝影、CT和MRI檢查均提示椎體破壞、塌陷，椎間隙變窄、消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓受壓，排除脊椎附件受累的患者。病變累及1個椎體5例，2個椎體14例，3個及以上椎體26例。均經臨床、影像學和病理學檢查確診為脊柱結核。

二、治療方法

1.術前準備：患者均常規(guī)行胸部X線攝影以排除活動性肺結核，術前采用四聯(lián)抗結核藥物治療方案(H-R-E-S)[2]，口服異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d，肌內注射鏈霉素750 mg/d；抗結核藥物治療2～4周，定期復查ESR，待ESR<60 mm/1 h或者有明顯下降，結核中毒癥狀改善后行手術治療[3]，其中37例患者ESR降至60 mm/1 h以下，有1例患者ESR下降不明顯。

2.手術方式：采用前路一期病灶清除鈦網植骨后路內固定術。首先，行氣管插管全身麻醉。再采取俯臥位，通過C形臂X線機定位，經相應節(jié)段采用Wiltse入路，在結核病灶上下相鄰正常椎體置入2～4對椎弓根螺釘，通過調節(jié)固定棒的折曲度以矯正后凸畸形。用撐開器撐開以適當恢復椎體間正常高度。沖洗傷口，置管引流后逐層縫合。

隨后，采用右側臥位，經左側入路。胸椎(胸5～胸11椎體)采用側前方切除病椎上兩位的肋骨經胸腔進入，胸12、腰1椎體行第11或12肋骨切除，采用胸膜外腹膜后入路或胸腹聯(lián)合入路，腰2～腰4椎體采用倒“八”字切口，經腹膜后入路。用5 ml注射器針頭抽吸膿腫確定病灶部位，必要時采取術中透視。剝離病椎并結扎節(jié)段性椎旁血管，充分暴露病灶，徹底清除病變組織，包括膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物、死骨和壞死的椎間盤，對側的膿液通過病灶清除后的椎間隙將吸引管伸到對側吸出。椎體后壁破壞或有脊髓壓迫者，切除后壁予以充分減壓，椎體后壁完整者予以保留。采用過氧化氫浸泡病灶，用大量生理鹽水沖冼。

清除病灶后，修整上、下椎體的骨質，置撐開器撐開椎間隙，恢復椎體前柱的高度，植入合適大小的填充碎肋骨或髂骨塊的鈦網。用生理鹽水反復沖洗術區(qū)，止血，明膠海綿包裹鏈霉素1 g置于病椎間隙與周圍組織間，將胸膜完全覆蓋胸腔內的內植物后，放置引流管，嚴密縫合各層。

3.術后處理：術后引流量小于50 ml/d時拔管，早期鍛煉四肢功能，經胸腔手術者鼓勵患者咳痰或吹氣球。術后繼續(xù)進行抗結核藥物治療(3H-R-E-S/9H-R-E)。術后1～2 周戴支具下床活動，需佩戴支具3個月。定期進行脊柱X線攝影、ESR及肝腎功能復查。

三、術后隨訪及觀察指標

觀察指標包括：(1)手術時間及出血量；(2)術前、術后1個月及術后3個月隨訪時脊柱后凸角度、ESR改善情況；(3)VAS評分；(4)脊髓神經功能，以脊髓神經損傷Frankel分級評價；(5)骨性愈合、融合標準參照Bridwell標準[4]：1級，骨塊融合，重塑完全，骨小梁存在；2級，骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；3級，骨塊完整，上方或下方存在透亮區(qū)；4級，骨塊塌陷、吸收；(6)術中及術后并發(fā)癥。所有患者術后隨訪2年以上。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、手術情況

45例患者手術時間為205～258 min，平均(230.27±15.86) min；術中出血量425～555 ml，平均(489.89±35.87) ml；所有患者傷口均一期愈合，均無竇道形成，未出現(xiàn)神經功能障礙加重和腦脊液漏等并發(fā)癥。

二、治療結果

術后神經功能Frankel分級改善情況：術前為B級的7例患者中，4例恢復至E 級，3例恢復至D級；8例C級及15例D級的患者全部恢復至E 級。具體見表1。

患者術后3個月隨訪時的VAS評分為(0.89±1.67)分，較術前的(7.50±1.13)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義；術前脊柱后凸角度為(33.93±7.01)°，術后1個月降低至(15.13±4.18)°，術后3個月進一步降低至(15.07±3.45)°，差異有統(tǒng)計學意義，且術后3個月脊柱后凸角度較術前矯正(18.93±7.76)°；術前ESR為(69.75±14.62) mm/1 h，術后1個月降低至(28.82±7.53) mm/1 h，術后3個月進一步降低至(13.16±5.27) mm/1 h，差異有統(tǒng)計學意義。具體見表2。

所有患者隨訪24～70個月，平均(39.02±10.18)個月。術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，植骨均獲得融合，融合時間4～6個月，平均(4.56±1.32)個月，無內固定松動及斷裂出現(xiàn)。典型患者見圖1～10。

討 論

一、手術適應證

脊柱結核是結核分枝桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，在充分抗結核藥物治療的基礎上，徹底的病灶清除結合應用內固定是脊柱結核外科治療的新方向[5]。手術的目的是實現(xiàn)脊柱的即刻穩(wěn)定，防止植骨塊滑脫，促進局部病變靜止和植骨融合，達到治愈的目的。同時內固定可有效矯正脊柱后凸畸形，維持椎管的正常形態(tài)，有利于神經功能的恢復。脊柱結核前后聯(lián)合入路的手術適應證包括：(1)結核病灶侵犯到2個或2個以上的椎體或椎間盤，估計病灶清除后脊柱嚴重不穩(wěn)；(2)脊柱嚴重后凸畸形；(3)脊柱結核造成脊髓受壓，出現(xiàn)神經功能損傷。

二、手術入路及內固定方式的選擇

脊柱結核病灶發(fā)生部位絕大多數為椎體(占99%以上)，從清理病灶角度來看，前路手術可以直接達到病變部位，較為徹底地清除結核性物質(包括膿腫、干酪樣物質、死骨和肉芽組織)[6-7]。采用前路病灶清除椎間鈦網植骨融合，可以更直接地撐開塌陷的椎體，提高后凸畸形的矯正率，并且有效地保持畸形矯正。前路椎體間植骨由于植骨位于前柱結構，主要承受軸向壓力，因而更加容易達到牢靠的骨性融合，植骨融合的成功率更高[8-9]。

表1 45例患者術前、術后Frankel分級情況

表2 45例患者不同觀察時間點脊柱后凸角度、ESR、VAS評分情況

圖1～4 患者，男，61歲。圖1、2為術前正側位脊柱X線攝影，顯示胸11～12椎體椎間隙受侵變窄，椎體破壞；行病灶清除及前路鈦網填充植骨重建，后路釘棒固定術。圖3、4為術后6 個月正側位脊柱X線攝影，顯示鈦網及釘棒位置良好，植骨融合

圖5～10 患者，男，46歲。圖5、6為術前正側位脊柱X線攝影，顯示腰5椎體破壞；圖7為術前CT掃描圖片，顯示腰5椎體破壞；圖8為術前MRI，顯示腰5椎體破壞，椎體后壁受侵，病變組織侵入椎管。遂行病灶清除及前路鈦網填充植骨重建，后路釘棒固定。圖9、10為術后6個月正側位脊柱X線攝影，顯示鈦網及釘棒位置良好，植骨融合

雖然大多數脊柱結核可采用前路病灶清除術，同時進行前路固定，但對于頸胸段、胸腰段和腰骶聯(lián)合部位的病灶，前路固定難度較大；多椎體或跳躍性病變及嚴重后凸畸形患者，前路固定困難、創(chuàng)傷大，也不適合使用前路內固定，以前路病灶清除聯(lián)合后路固定為宜；在并發(fā)明顯化膿性細菌感染時，也應避免行前路內固定。本組患者均采用前路一期病灶清除鈦網植骨后路內固定術。先行后路結核病灶上下相鄰正常椎體2～4對椎弓根螺釘固定，通過調節(jié)固定棒的折曲度矯正后凸畸形，撐開器撐開適當恢復椎體間正常高度，然后前路清除結核病灶，經前路再次適當撐開后植入合適大小的鈦網。因為屬于跨多節(jié)段病灶，節(jié)段較長，脊柱內固定棒有一定的彈性，前路可以適當二次撐開，有利于鈦網植入后的嵌插穩(wěn)定。后路Wiltse入路可減少對脊柱后柱的損傷，經后路固定后可以通過前路小切口清除病灶，減少損傷。脊柱融合后需取出后路內固定物。

三、內固定在脊柱結核手術應用的安全性

早先的研究認為在感染病灶中置入金屬異物會導致細菌黏附并形成黏多糖生物膜，妨礙感染控制，因此要避免在脊柱結核病灶中進行前路內固定[10]。此后，Talu等[11]研究顯示，與其他細菌相比，結核分枝桿菌對金屬的黏附力較差，所形成的黏多糖生物膜較少。因此，進行結核病灶清除術后，在結核感染灶中行內固定及鈦網植骨融合是相對安全的。Yilmaz等[12]和Benli等[13]研究表明，脊柱結核患者使用內固定物安全有效。無論使用前路或后路內固定物，包括感染和結核復發(fā)等，與內固定物相關的并發(fā)癥發(fā)生率均很低，但結核分枝桿菌也會在內植物表面形成菌落，在選擇前路應用內固定物時應綜合考慮結核的控制情況，謹慎進行。

Christodoulou等[14]采用鈦網植骨椎間內固定，與支撐植骨相比，材料更為堅實可靠，且負荷承載主要在骨質較為堅實的鄰近椎體的周圍皮質骨上，較少發(fā)生沉降和移位，在畸形矯正和矯正角度維持上具有明顯的優(yōu)勢，為早期活動提供充分的穩(wěn)定和安全。鈦網的存在不會妨礙結核的控制及導致復發(fā)。此外，對于前路鈦網植骨是否松動的問題，筆者認為應注意以下問題：(1)上下椎體終板處理：終板完全去掉，發(fā)生下陷的幾率非常高；筆者的經驗是終板打薄，剩余終板粗糙處理，以出現(xiàn)滲血為度；(2)鈦網植骨量：在鈦網植骨時建議由醫(yī)生自己操作，以往發(fā)現(xiàn)許多跟臺器械師填骨比較粗糙，骨量和緊密度均不夠。鈦網內填骨一定要充分，緊密度適中。緊密判斷標準以鈦網網眼均充滿骨為宜，這樣可以避免鈦網發(fā)生沉降和移位。

四、關于抗結核藥物化療

脊柱結核是結核分枝桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥是抗結核藥物化療的原則。骨關節(jié)結核的結核分枝桿菌大部分處于休眠狀態(tài)，對抗結核藥物不敏感，故對骨關節(jié)結核的治療周期應長于肺結核[15-16]。脊柱結核手術患者術前應抗結核藥物治療2～4周，待ESR<60 mm/1 h或有明顯下降，結核中毒癥狀改善后進行手術。筆者認為，通過臨床觀察，經過4周以上正規(guī)抗結核藥物治療，ESR下降仍然不明顯的患者，可能對抗結核藥物已經產生耐藥性，通過手術治療清除病灶，有利于結核病的控制。出現(xiàn)急性脊髓損傷的患者應在抗結核藥物治療的同時，完善術前準備后盡快手術。

志謝三峽大學統(tǒng)計教研室鄧國棟老師對本研究的統(tǒng)計學做了大量工作

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