陳偉宏 黃峰平顧 鈞 王軍保

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，占所有結(jié)直腸癌的70%左右，其中又以低位性直腸癌占多數(shù)。目前臨床上對(duì)于距離肛緣5cm以內(nèi)的低位直腸癌患者來說，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）是首選的手術(shù)方式，但隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)臨床上多以腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)更為常見，該手術(shù)具有操作視野清晰、安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于直腸癌術(shù)廣泛切除盆腔組織，術(shù)后易發(fā)生盆底粘連，以往開腹手術(shù)以關(guān)閉盆底腹膜作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟，但腹腔鏡下關(guān)閉腹膜存在一定難度，部分臨床醫(yī)生對(duì)盆底腹膜重建的重要性認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中不行盆底腹膜縫合[2]。本文就我院近年來施行腹腔鏡直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中重建與不重建盆底腹膜的兩種手術(shù)方式進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年10月來我院手術(shù)治療的60例低位直腸癌患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)術(shù)中采用重建盆底腹膜和不重建盆底腹膜兩種方式將患者分為對(duì)照組30例，術(shù)中不重建盆底腹膜，其中男19例、女11例；年齡在26～71歲，平均（60.4±5.8）歲；腫瘤下緣距肛門緣（3.3±2.3）cm；病理類型：腺癌26例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌1例，鱗狀癌1例；TNM分期：Ⅱ期有18例，Ⅲ期有12例。觀察組30例，術(shù)中重建盆底腹膜，男20例，女10例；年齡 25～69 歲，平均（59.4±5.4）歲；腫瘤下緣距肛門緣（3.4±2.2）cm；病理類型：腺癌25例，黏液腺癌 2例，印戒細(xì)胞癌2例，鱗狀癌1例；TNM分期：Ⅱ期有19例，Ⅲ期有11例[3]。兩組患者在性別、年齡、病灶位置、腫瘤分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）術(shù)前電子腸鏡檢查活檢病理證實(shí)為直腸癌；（2）術(shù)前直腸鏡及肛門指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛門緣的距離不超過5.0cm；（3）術(shù)前經(jīng)?？茩z查、全腹增強(qiáng)CT或直腸核磁共振進(jìn)行評(píng)估，適合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，且年齡均超過18歲；（4）術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；（6）能主動(dòng)積極的配合醫(yī)護(hù)治療，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）術(shù)前電子腸鏡檢查及病理提示為良性病變；（2）身體基本情況較差，難以耐受手術(shù)治療者；（3）合并有精神、意識(shí)障礙者；（4）伴有惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）伴有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者；（6）中途退出治療、術(shù)前死亡、轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式者；（7）術(shù)前曾行新輔助放化同期治療。

2 治療方法

腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)：患者取仰臥位，氣管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下取切口，并置入穿刺器，建立二氧化碳?xì)飧?，滿意后插入腹腔鏡探頭，依次探查肝臟、腹膜、腸系膜、盆底等部位，觀察有無轉(zhuǎn)移性病灶。于右臍水平及腹直肌外側(cè)緣置入穿刺器作為主操作孔，于對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)位置置入兩枚穿刺器作為輔助操作孔。首先應(yīng)牽拉乙狀結(jié)腸向前下方，以增加腸系膜張力，游離系膜時(shí)以兩側(cè)直腸旁溝即“黃白”交界線，沿Toldt間隙縱行切開并向頭側(cè)延伸至腹主動(dòng)脈表面的腸系膜下動(dòng)脈根部，經(jīng)此進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜后方的間隙，并銳性分離至腸系膜下動(dòng)脈根部。向盆底解剖，注意辨清和保護(hù)兩側(cè)輸尿管。解剖并游離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴組織，并于根部離斷血管，切開乙狀結(jié)腸和直腸的外側(cè)腹膜，解剖至盆底，注意保護(hù)腹下神經(jīng)。充分游離后，于腫瘤上緣10.0cm以上切斷乙狀結(jié)腸，近端由腹膜外拉出體外，逐層縫合腹直肌前鞘與真皮層，完成一期造瘺。

盆底腹膜重建：采用可吸收線連續(xù)縫合，術(shù)中將直腸斷端放置于盆底處，由腹膜返折至骶骨方向連續(xù)縫合盆底腹膜，縫合時(shí)注意每逢一針，拉緊一次，無需打結(jié)，既能減少操作時(shí)間，同時(shí)還能保證張力的均勻性，避免腹膜被撕裂。縫合至盆腔處，切忌留有缺損，不留孔隙，預(yù)防術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝?？p合線兩端可考慮使用Hemolok幫助關(guān)閉。

會(huì)陰部手術(shù)切除：荷包縫合關(guān)閉肛門，距肛緣3.0cm處行擴(kuò)大的會(huì)陰部切除，切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，切除圍繞直腸的部分肛提肌，與腹部手術(shù)組會(huì)合，完整切除直腸癌標(biāo)本。沖洗切口，確切止血，于創(chuàng)面內(nèi)留置負(fù)壓引流管兩根，經(jīng)切口兩側(cè)戳孔引出，逐層縫合。

對(duì)照組術(shù)中不行盆底腹膜重建，余操作與觀察組相同。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（切口感染及裂開、切口出血、腸梗阻、內(nèi)疝）情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均以率（%）或構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間及住院天數(shù)

觀察組較對(duì)照組患者手術(shù)步驟多一步關(guān)閉盆底腹膜，手術(shù)時(shí)間略長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)后通氣時(shí)間及住院時(shí)間的比較中，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腹腔鏡下直腸癌根治患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間及住院天數(shù)比較（x±s）

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均發(fā)生不同程度并發(fā)癥，對(duì)照組30例中發(fā)生切口感染及裂開6例，切口出血1例，腸梗阻2例，內(nèi)疝1例，并發(fā)癥發(fā)生率33.3%；觀察組30例中發(fā)生切口感染及裂開2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)野清晰、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸在臨床上普及開展[5]。盡管手術(shù)方法、手術(shù)器械不斷改進(jìn)，術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性也越來越可靠，但對(duì)于低位直腸癌患者來說，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)仍作為首選[6]。由于該手術(shù)對(duì)于盆底組織進(jìn)行擴(kuò)大切除，術(shù)后形成巨大的盆腔缺損也會(huì)給患者帶來一定的并發(fā)癥。

對(duì)于低位直腸癌患者來說，行腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中行盆底腹膜重建，對(duì)患者來說獲益更多，術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少。究其原因，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）盆腔多呈“漏斗”樣，加之術(shù)中擴(kuò)大切除盆地組織，術(shù)后失去了直腸及其系膜的充填，盆腔呈現(xiàn)出“空洞”樣，此時(shí)若不縫合盆底腹膜，體內(nèi)小腸極易在重力作用下滑入盆腔內(nèi)，與盆腔組織緊密粘連，進(jìn)而誘發(fā)盆底疝及腸梗阻等[7]。（2）直腸癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一就是會(huì)陰部感染和開裂，術(shù)中若不縫合盆底腹膜，會(huì)陰部炎癥可直接波及到盆腔，甚至直接侵襲盆腔內(nèi)的組織，誘發(fā)腸道感染、腸梗阻等[8]。（3）對(duì)于直腸癌患者來說，部分患者術(shù)后還需要接受放射性治療，術(shù)中若未能縫合盆底腹膜，滑入盆底的小腸易誘發(fā)放射性腸炎[9]。（4）對(duì)于術(shù)后發(fā)生腸梗阻的患者來說，若術(shù)中未能縫合盆底腹膜，盆腔內(nèi)的小腸與周圍組織將會(huì)粘連緊密，二次手術(shù)時(shí)難以快速的將小腸完全游離，嚴(yán)重者甚至要行腸切除，已達(dá)到解除梗阻的目的，對(duì)患者創(chuàng)傷較大[10]。由此可見，盆底腹膜重建存在相當(dāng)重要的意義，是預(yù)防和減少腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。盆腔腹膜屬于腹盆腔的天然屏障，保持其完整性能夠使得腹膜腔與盆底創(chuàng)面隔離，減少術(shù)后腸粘連的概率，在提高手術(shù)安全性的同時(shí)還能降低術(shù)后腹腔出血與感染的概率。

腹腔鏡操作的重點(diǎn)是在保證標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除術(shù)的同時(shí)盡可能多地保留直腸兩側(cè)腹膜[11]。縫合盆腔腹膜時(shí)，可由腹膜反折向骶骨岬進(jìn)行，采取連續(xù)交鎖縫合，用Hemolok夾關(guān)閉。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷輸尿管、下腹下神經(jīng)干和髂血管等重要組織。盡管腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中行盆底腹膜重建優(yōu)勢(shì)明顯，但在實(shí)際操作中，并非所有的患者均能完成盆底腹膜的關(guān)閉，需要結(jié)合患者個(gè)體的情況綜合考慮：（1）過于肥胖的患者，術(shù)中在解剖直腸系膜時(shí)，會(huì)導(dǎo)致直腸兩側(cè)盆底腹膜缺損較大，不能直接縫合；（2）需要接受術(shù)前放化療的患者，放化療會(huì)影響患者自身免疫功能，降低盆底腹膜細(xì)胞組織氧合能力，減少成纖維細(xì)胞對(duì)于膠原蛋白的合成，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織的纖維化，術(shù)中若強(qiáng)行縫合腹膜，可造成腹膜撕裂；（3）腫瘤體積較大的患者，切除腫瘤后，盆腔腹膜缺損較大，無法直接縫合或張力過大有可能導(dǎo)致腹膜撕裂者[12]。

綜上所述，術(shù)中行盆底腹膜重建治療直腸癌，能夠保持盆腔腹膜的完整性，減小盆腔創(chuàng)面，大大降低了盆腔粘連及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的概率，提高了患者術(shù)后恢復(fù)速度。

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