呂孝平 杜 誠(chéng) 張永杰 余其智

干眼是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng) 力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并以眼部不適，眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱，包括干眼癥和干眼病[1]。瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction，MGD）是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常疾病。瞼板腺的功能受神經(jīng)、血供、激素及淚液等多種因素的影響[2]，瞼板腺終末開口阻塞，瞼脂質(zhì)或量的改變，會(huì)導(dǎo)致淚膜異常。瞼脂異常又引起眼表局部刺激癥狀，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[3]，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要病因[4]。Lekhanont等[5]發(fā)現(xiàn)干眼患者中63.6%是由MGD引起。導(dǎo)致MGD的相關(guān)因素有很多，激素分泌異常，瞬目減少，先天異常，慢性瞼緣炎等[6]。目前臨床上對(duì)MGD所致干眼尚無規(guī)范的治療方法，多傾向于物理治療聯(lián)合中西藥物治療。筆者自擬中藥采用眼罩熏蒸眼瞼聯(lián)合瞼板腺按摩治療脾胃濕熱型MGD型干眼48眼，以眼表綜合分析儀觀察眼表變化，進(jìn)行干眼指標(biāo)檢測(cè)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月—2016年12月我院眼科門診治療瞼板腺功能障礙（MGD）性干眼癥患者59例（96眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組29例，男 12例（19眼），女 17例（29眼），年齡 25～65歲，平均（47.1±10.2）歲，病程 5個(gè)月～10.5年，平均（3.3±2.8）年；觀察組30例，男13例（20眼），女17例（28眼），年齡 30～67歲，平均（45.2±10.4）歲，病程 3個(gè)月～9 年,平均（2.9±2.0）年。兩組患者臨床表現(xiàn)均有長(zhǎng)期眼紅、干澀、異物感等不適。兩組年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）裂隙燈下發(fā)現(xiàn)瞼緣充血，不規(guī)則增厚或鈍圓，腺體開口周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，瞼板腺開口有瞼脂阻塞，瞼結(jié)膜血管擴(kuò)張；（2）淚河高度＜0.35mm，淚膜破裂時(shí)間小于 10s；（3）年齡≥18歲；（4）未應(yīng)用其他影響療效評(píng)估的藥物；（5）眼表綜合分析示上瞼中央5條瞼板腺形態(tài)基本正常；（6）中醫(yī)辨證為脾胃濕熱型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)藥物成分過敏或其他不良反應(yīng)者；（2）3個(gè)月以內(nèi)接受眼部手術(shù)或有創(chuàng)傷者；（3）排除非MGD因素，引起類似MGD的癥狀者。

2 方法

觀察組予生理鹽水清洗瞼緣；千里光、白鮮皮、苦參、野菊花、蒲公英各3g，水煎取5mL，藥液過濾后置入超聲霧化治療儀，加熱藥液后經(jīng)眼罩熏蒸眼瞼20min，然后鹽酸奧布卡因表面浸潤(rùn)麻醉后用瞼板夾進(jìn)行擠壓按摩瞼板腺，最后瞼緣涂典必殊眼膏，每周1次，并監(jiān)測(cè)眼壓；同時(shí)日常輔以0.1%玻璃酸鈉滴眼每天4次。對(duì)照組予生理鹽水清洗瞼緣；瞼緣涂典必殊眼膏，每周1次，并監(jiān)測(cè)眼壓；同時(shí)輔以0.1%玻璃酸鈉滴眼每天4次。

兩組均連續(xù)治療4周。治療前和治療結(jié)束后以眼表綜合分析儀觀察眼表變化，進(jìn)行干眼指標(biāo)檢測(cè)。

觀察指標(biāo)：（1）患者自覺癥狀評(píng)分[7]：詢問是否有眼紅、干澀感、刺痛感、視疲勞、視力波動(dòng)等癥狀，按癥狀的輕重分為 1～5 分。（2）兩組淚河高度分析[8]：采用眼表綜合分析儀檢測(cè)瞳孔區(qū)下方結(jié)膜與下瞼緣交界處的液平高度，測(cè)量3次取平均值。（3）淚膜破裂時(shí)間分析[8]：采用眼表綜合分析儀檢測(cè)淚膜破裂時(shí)間，囑患者正常瞬目后進(jìn)行對(duì)焦，然后囑其連續(xù)瞬目2次后進(jìn)行檢測(cè)，并囑其堅(jiān)持不瞬目直到圓環(huán)破裂，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。（4）瞼板開口狀態(tài)評(píng)分[6]：上瞼中央5條瞼板腺開口狀態(tài)評(píng)分：上方瞼板腺開口未見堵塞為0分；瞼板腺開口脂栓堵塞1～2條為1分；瞼板腺開口脂栓堵塞3～4條為2分；瞼板腺開口脂栓堵塞5條為3分。（5）兩組瞼板腺擠壓評(píng)分及脂質(zhì)性狀評(píng)分[9]：擠壓上瞼中央5條瞼板腺：輕壓即可見脂質(zhì)溢出記為0分；中度壓迫方可見脂質(zhì)溢出為1分；重壓可見脂質(zhì)或仍未見脂質(zhì)為2分。（6）脂質(zhì)性狀：觀察擠壓出的脂質(zhì)，透亮液體為0分；輕度污濁為1分；明顯污濁或伴顆粒樣碎屑為2分；粘稠牙膏樣為3分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示統(tǒng)計(jì)資料，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者自覺癥狀、瞼板開口評(píng)分、瞼板擠壓評(píng)分及脂質(zhì)性狀評(píng)分比較 兩組患者治療前自覺癥狀評(píng)分、瞼板開口評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后兩組評(píng)分均有下降（P＜0.05），觀察組下降優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療前患者瞼板擠壓評(píng)分及脂質(zhì)性狀評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分下降均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組患者淚河高度分析及淚膜破裂時(shí)間比較兩組患者淚河高度分析、淚膜破裂時(shí)間治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周，兩組淚河高度分析及淚膜破裂時(shí)間較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組瞼板腺功能障礙型干眼癥患者治療前后各觀察指標(biāo)比較（分，x±s）

4 討論

瞼板腺功能障礙引起的干眼越來越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[10]?！躲y海精微》中將瞼緣處紅赤伴灼熱刺癢等癥歸為“瞼弦赤爛”，認(rèn)為風(fēng)、濕、熱三邪為病，內(nèi)有脾胃蘊(yùn)熱，受風(fēng)后濕熱更盛，故中藥選擇上以清熱利濕，疏風(fēng)明目為主。

目前解決瞼板腺堵塞熱敷療法和自行按摩往往效果不佳，瞼板腺熱脈動(dòng)治療儀（lipiflow system）療效可靠，但是價(jià)格昂貴。本研究中千里光、苦參、白鮮皮可清熱燥濕明目；野菊花、蒲公英有清熱解毒，疏風(fēng)止癢之功效。通過超聲霧化儀加熱中藥藥液，經(jīng)由眼罩熏蒸眼瞼，因眼罩內(nèi)空間恒定，因此眼罩內(nèi)可保持較高的藥液蒸汽濃度，并且藥液蒸汽溫度可持續(xù)控制在40℃左右，比以往的毛巾熱敷或通過加熱藥液后自動(dòng)揮發(fā)的蒸汽熏蒸眼瞼，本方法操作簡(jiǎn)單；藥液蒸汽作用眼瞼持久全面；同時(shí)更有效的升高眼瞼表面溫度，軟化瞼板腺分泌物以促進(jìn)瞼脂的流動(dòng)和瞼板腺口的開放，減小瞼板腺按摩時(shí)的力度，降低瞼板腺按摩過程中患者的疼痛感；同時(shí)熏蒸可使眼瞼、結(jié)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)眼瞼、結(jié)膜血液及淋巴液循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)[11]；聯(lián)合進(jìn)行瞼板腺按摩幫助排出瞼板腺分泌物，促進(jìn)瞼板腺的正常分泌。本研究觀察組以中藥眼罩熏蒸和瞼板腺按摩，而后觀察組和對(duì)照組患者均采用清洗瞼緣典必殊眼膏涂擦和滴加人工淚液，療程4周，經(jīng)上述治療患者自覺癥狀評(píng)分、瞼板開口評(píng)分、瞼板擠壓評(píng)分、脂質(zhì)性狀評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者對(duì)瞼板腺按摩的疼痛感均表示在可耐受范圍內(nèi)，依從性較好；在中藥熏蒸過程中未發(fā)現(xiàn)眼瞼皮膚低溫燙傷。

綜上所述，以中藥眼罩熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩為主的綜合療法治療MGD型干眼癥，發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，治療過程中無不良反應(yīng)，患者接受度高，療效可靠，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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