陸秋涯， 陸怡德， 孫愛(ài)華， 馬蔚云， 周依瓊， 王學(xué)鋒

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200025）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的急癥臨床表現(xiàn)，具有較高的發(fā)病率和死亡率。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或侵襲，并繼發(fā)形成完全或不完全阻塞性血栓是ACS發(fā)病的病理、生理基礎(chǔ)[1]?；罨难“澹╬latelet，PLT）與纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）相互交聯(lián)形成血栓，是心血管不良事件的重要危險(xiǎn)因素[2]。本研究旨在探討血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）-MA參數(shù)對(duì)ACS的臨床診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 樣本來(lái)源

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2016年8月—2017年2月心臟科收治的ACS患者160例（ACS組），年齡（66.33±8.96）歲，包括125例UAP患者、26例NSTEMI患者和9例STEMI患者。對(duì)照組為52例穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP），年齡（62.75±10.39）歲患者。上述病例符合2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）制定的冠心病指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。分別記錄入組患者性別、年齡、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）[BMI=體重（kg）/身高（m）2]，測(cè)量血壓，記錄既往病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常、甲狀腺功能異常、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)輸血史和外傷史。

1.2 儀器與試劑

肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）和心肌肌鈣蛋白I （cardiac troponin I，cTnI）采用BECKMAN-COULTER ACCESS 2化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)Beckman-Coulter公司）及配套試劑檢測(cè)；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血脂指標(biāo)采用BECKMAN-COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman-Coulter公司）和配套試劑檢測(cè)；常規(guī)凝血指標(biāo)測(cè)定采用SYSMEX CS5100全自動(dòng)凝血分析儀（日本Sysmex公司）和配套試劑檢測(cè)；血常規(guī)采用BECKMANCOULTER LH750全自動(dòng)血液分析儀（美國(guó)Beckman-Coulter公司）和配套試劑檢測(cè)；TEG采用Haemoscope 5000分析儀（美國(guó)haemonetics公司）及配套試劑檢測(cè)。

1.3 方法

每例患者入院后即刻采樣（6 h內(nèi)），采集肝素抗凝血樣，分離血漿后檢測(cè)心肌標(biāo)志物。采集普管血樣（含促凝劑），分離血清后檢測(cè)血脂。采集乙二胺四乙酸二鉀抗凝血樣檢測(cè)血常規(guī)。采集枸櫞酸鈉抗凝血樣，分離血漿后檢測(cè)常規(guī)凝血指標(biāo)；采集枸櫞酸鈉抗凝血樣檢測(cè)TEG，參數(shù)包括R（反應(yīng)時(shí)間，反映凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)啟動(dòng)時(shí)凝血因子的作用）、K（凝固時(shí)間，反映凝塊形成的速率，體現(xiàn)纖維蛋白的功能）、Angle（α角，意義同K，但在低凝狀態(tài)時(shí)，比K更直觀）、MA（最大振幅，反映凝塊的強(qiáng)度，主要受活化PLT和纖維蛋白的影響，其中PLT的作用約占80%，纖維蛋白作用占20%[4-5]）、CI（綜合凝血指數(shù)，反映綜合凝血狀態(tài)）。檢測(cè)具體指標(biāo)時(shí)，嚴(yán)格按儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和試劑說(shuō)明書(shū)操作，確保結(jié)果在控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用x ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以數(shù)值（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以敏感性為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率為橫坐標(biāo)，獲得曲線下面積（area under curve，AUC）、臨界值等診斷效能參數(shù)。利用二元Logistic回歸分析篩選變量ACS診斷指標(biāo)，建立回歸方程。cTnI數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，回歸分析時(shí)需作自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換（lncTnI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組與對(duì)照組一般資料比較

ACS組和對(duì)照組患者的基線資料中，年齡、男性比例、BMI、血壓、既往心肌梗死（myocardial infarction，MI）/缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）史、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）/冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史、血脂異常比例等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ACS組的糖尿病比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），高血壓比例也明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 ACS組和對(duì)照組的一般臨床資料比較

2.2 ACS組與對(duì)照組心肌標(biāo)志物的結(jié)果比較

常規(guī)心肌標(biāo)志物組合中，對(duì)照組的cTnI明顯低于ACS組（P＜0.01）。而組合內(nèi)其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ACS組和對(duì)照組的心肌標(biāo)志物的結(jié)果比較

2.3 ACS組與對(duì)照組常規(guī)凝血指標(biāo)和TEG測(cè)定參數(shù)的結(jié)果比較

常規(guī)凝血指標(biāo)中，ACS組與對(duì)照組的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ACS組的Fib和PLT都明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。ACS組TEG參數(shù)的結(jié)果與對(duì)照組比較，除R值外其他參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 ACS組和對(duì)照組的常規(guī)凝血指標(biāo)和TEG測(cè)定參數(shù)的結(jié)果比較

2.4 二元Logistic回歸分析

以ACS是否發(fā)病為因變量Y（ACS組=1，對(duì)照組=0），選擇ACS各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作單因素分析，篩選出P＜0.1的指標(biāo)，再運(yùn)用向后Wald法作二元Logistic回歸分析。分析后將BMI、糖尿病、高血壓、lncTnI和TEG-MA等參數(shù)代入方程。TEG-MA是ACS的預(yù)測(cè)指標(biāo)[比值比（odds ratio，OR）=3.039，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.382～1.961]。見(jiàn)表4。

表4 二元Logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析

選擇多個(gè)指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量，臨床診斷結(jié)果為狀態(tài)變量，作ROC曲線分析。得到各檢驗(yàn)變量的AUC，選擇約登指數(shù)最大時(shí)的變量水平為診斷臨界值。AUC在0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。本研究篩選出AUC＞0.7為檢驗(yàn)變量（表5和圖1）。TEG-MA的AUC最大為0.904，診斷ACS時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性，臨界值=66.60 mm時(shí)，診斷敏感性為80.00%，特異性為90.40%。

3 討論

表5 各指標(biāo)診斷ACS時(shí)的ROC曲線參數(shù)

圖1 TEG-MA和cTnI的ROC曲線分析

ACS是一個(gè)復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，單一標(biāo)志物往往不能完全解釋ACS變化、發(fā)展及其預(yù)后，不同標(biāo)志物可以反映疾病發(fā)展的不同階段，綜合利用多種標(biāo)志物已成為一種需要。多數(shù)心肌標(biāo)志物要在心肌細(xì)胞壞死后才能被釋放進(jìn)入血液，若此時(shí)心電圖又處于臨界值，ACS的診斷常常會(huì)被延誤，臨床亟需更早期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全或不完全阻塞性血栓形成是ACS最關(guān)鍵的事件[6]，而血栓由PLT和纖維蛋白交聯(lián)構(gòu)成。由于血栓形成和栓塞發(fā)生在心肌缺血壞死之前，PLT活化可以認(rèn)為是ACS的促發(fā)因素，故反映PLT活性的指標(biāo)可能比心肌標(biāo)志物能更早預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生。有研究報(bào)道[7]，血清P選擇素和基質(zhì)金屬蛋白酶-9的升高與PLT活化和繼發(fā)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，可以作為ACS的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但所用的檢測(cè)方法都是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，不利于快速診斷。PLT體積已被證實(shí)可以反映PLT活性[8]，但在本研究中，ACS組與對(duì)照組MPV未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于PLT不僅在體內(nèi)一期止血中扮演重要角色，還廣泛參與炎癥反應(yīng)[9]，包括動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病變基礎(chǔ)，所以在ACS組和對(duì)照組2個(gè)組中PLT均有不同程度的活化，MPV未見(jiàn)顯著差異。

Fib是纖維蛋白的前體，可以促進(jìn)PLT聚集，同時(shí)也是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[10]。在ACS發(fā)生時(shí)，F(xiàn)ib表達(dá)升高[11]，PLT數(shù)量升高并被激活?；罨腜LT提供磷脂表面促進(jìn)凝血酶的生成，凝血酶又能通過(guò)蛋白酶活化受體1受體激活PLT，形成正反饋。同時(shí)，凝血酶激活Fib形成纖維蛋白，活化的PLT與纖維蛋白交聯(lián)形成血栓。

目前，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目如血常規(guī)可以檢測(cè)PLT數(shù)量，凝血常規(guī)可以檢測(cè)纖維蛋白的活性，但使用的是乏PLT血漿，無(wú)法反映體內(nèi)真實(shí)的凝血狀態(tài)。這些項(xiàng)目都是單獨(dú)評(píng)估單一項(xiàng)目，不能評(píng)估二者在形成血栓時(shí)的綜合作用。而TEG使用全血樣本，可反映凝血啟動(dòng)、放大到纖溶的全過(guò)程[12]。TEG-MA參數(shù)代表血凝塊形成時(shí)的最大振幅，可以很好地反映活化PLT和纖維蛋白的協(xié)同作用。

ROC曲線分析是目前評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)診斷及效能的常用方法。TEG-MA的AUC＞0.9，相比于經(jīng)典的心肌標(biāo)志物cTnI（AUC=0.751）具有更高的診斷效能。當(dāng)取66.60 mm為臨界值時(shí)，診斷敏感性為80.00%，特異性為90.40%，這表明TEG-MA參數(shù)早期診斷ACS具有較好的敏感性和很好的特異性。而且TEG參數(shù)中，除了R以外，其他參數(shù)AUC均＞0.8，具備較好的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)合二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)TEG-MA參數(shù)與BMI和cTnI同為ACS的風(fēng)險(xiǎn)因素。

ACS患者診斷建立后，通常會(huì)雙聯(lián)或三聯(lián)用藥抑制PLT活性[13]。TEG-MA參數(shù)在一定程度上也能反映用藥后PLT受抑制程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)，也便于療效監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

本研究的不足之處在于TEG-MA參數(shù)是基于PLT數(shù)量正?；蛏邥r(shí)才能發(fā)揮診斷效能。在PLT減少的患者中使用則受到限制。同時(shí)，本研究由于樣本數(shù)量有限，無(wú)法對(duì)UAP、NSTEMI和STEMI患者再行分層比較，更大規(guī)模的研究有待后續(xù)開(kāi)展。因此，TEG-MA參數(shù)可以作為早期診斷ACS的輔助指標(biāo)，以彌補(bǔ)心肌標(biāo)志物和心電圖的不足。

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