陳驊+劉昕

[摘要] 目的 研究重組人腦利鈉肽（rhBNP）對急性前壁心肌梗死（AMI）急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后心室重塑和心功能的影響。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年1月解放軍總醫(yī)院收治的80例AMI患者資料，將其按照治療方法的不同分為rhBNP組和對照組，每組各40例。對照組常規(guī)行PCI治療，rhBNP組在對照組治療的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用rhBNP。觀察兩組收縮功能指標(biāo)、心室重構(gòu)指標(biāo)、血漿腦鈉肽（BNP）及心肌酶譜肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平及不良反應(yīng)。 結(jié)果 術(shù)后兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室峰射血率（LVPER）均呈上升趨勢，室峰射血率時間（LVTPER）、收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）均呈下降趨勢（P < 0.05）。術(shù)后6個月，rhBNP組LVEF、LVPER均高于同期對照組，LVTPER低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。rhBNP組術(shù)后LVESVI、LVEDVI、LVMI均低于同期對照組（P < 0.05）。術(shù)后24 h時rhBNP組BNP、CK-MB和對照組CK-MB高于術(shù)前，術(shù)后72 h時對照組BNP高于術(shù)前（P < 0.05）。 結(jié)論 對心功能低下的AMI患者應(yīng)用rhBNP可改善左室重構(gòu)及心功能，其效果明顯，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 重組人腦利鈉肽；心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；心室重塑；心功能

[中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0058-04

[Abstract] Objective To study the effects of recombinant human natriuretic peptide （rhBNP） on ventricular remodeling and cardiac function after PCI for acute antetheca myocardial infarction （AMI）. Methods The data of 80 patients with AMI in Chinese PLA General Hospital from January 2016 to January 2017 were retrospectively analyzed and divided into rhBNP group and the control group， according to different treatment， with 40 cases in each group. The control group was treated with routine PCI therapy， while the rhBNP group was treated with rhBNP intraoperative and postoperative PCI on the basis of the control group treatment. The systolic function， ventricular remodeling and plasma BNP and myocardial enzyme creatine kinase isoenzyme （CK-MB） levels and adverse reactions in two groups were observed. Results After operation， the levels of LVEF， LVPER in the both groups were on the rise， while the levels of LVTPER， LVESVI， LVEDVI， LVMI were in decline， with statistically significant difference （P < 0.05）. Six months after operation， the levels of LVEF， LVPER in the rhBNP group were higher than those in the control group， while the level of LVTPER was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Besides， the levels of LVESVI， LVEDVI， LVMI in the rhBNP group were lower than those in the control group after operation （P < 0.05）. Twenty-four hours after operation， the level of BNP in the rhBNP group and the levels of CK-MB in the both groups were higher than those before operation， then the level of BNP in the control group seventy-two hours after operation was higher than that before operation （P < 0.05）. Conclusion rhBNP can be used to improve the left ventricular remodeling and cardiac function in patients with AMI， which has a obvious and safe effect.endprint

[Key words] Recombinant human brain natriuretic peptide； Myocardial infarction； PCI surgery； Ventricular remodeling； Cardiac function

急性心肌梗死（AMI）主要是因冠狀動脈粥樣硬化或栓塞、痙攣、冠脈口阻塞、炎癥等原因而導(dǎo)致的冠脈管腔嚴(yán)重狹窄及心肌缺血所引起，由于側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)猝死、惡性心律失常、心源性休克或心衰、嚴(yán)重心肌重塑等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-4]。研究證實(shí)心肌重塑與心功能衰竭的進(jìn)程及程度關(guān)系較為密切[5]，因此抑制心肌重塑是AMI治療的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）已經(jīng)成為臨床治療AMI較為常用的血運(yùn)重建的方法[6]，但隨著其治療例數(shù)的不斷增加及進(jìn)一步研究，其各種手術(shù)并發(fā)癥也逐漸暴露，嚴(yán)重影響手術(shù)的的治療效果，甚至危及患者生命。且近期研究顯示，在開通心外膜梗死相關(guān)動脈后，并不能完全保證并維持梗死區(qū)心肌組織的持久、完全的血液灌注[7-8]。目前關(guān)于其在急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后患者中的應(yīng)用較少，為進(jìn)一步觀察其阻抑心室重塑，提高左心功能，改善患者預(yù)后的效果，本研究分析了在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用rhBNP的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年1月解放軍總醫(yī)院收治的80例AMI患者。男43例，女37例，年齡19～68歲，平均（37.8±9.2）歲。根據(jù)治療方法分為rhBNP組和對照組，每組各40例。rhBNP組中，男21例，女19例；年齡19～65歲，平均（33.8±12.7）歲。對照組中，男22例，女18例；年齡19～68歲，平均（36.9±3.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)急診冠狀動脈造影證實(shí)為梗死相關(guān)血管病變在冠狀動脈左前降支近端<2.5 cm；③首次發(fā)病；④AMI發(fā)病時間≤24 h且行直接PCI術(shù)；⑤患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓在90 mmHg以下，血容量不足；②合并嚴(yán)重的肝腎功能不全；③伴風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、結(jié)締組織病、自身免疫性疾??；④AMI機(jī)械性并發(fā)癥；⑤就診半個月內(nèi)有大手術(shù)或伴有感染、惡性腫瘤等影響短期預(yù)后的疾??；⑥對碘、rhBNP過敏者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有患者術(shù)前嚼服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：BJ16177）300 mg，氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批號：20161107]300 mg口服后即刻行冠狀動脈造影，均經(jīng)右側(cè)橈動脈途徑穿刺，置入6F橈動脈鞘管，應(yīng)用GE Innova 4100系統(tǒng)行冠脈造影，應(yīng)用隨機(jī)軟件進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助冠脈造影定量測量，判定梗死相關(guān)血管（IRA）病變程度以腔徑狹窄≥75%為參考行PCI治療，術(shù)畢即刻再次行冠脈造影評價葉間動脈（IRA）血流。PCI術(shù)后均予抗凝、抗血小板、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物等常規(guī)藥物治療。

1.2.2 rhBNP組 rhBNP組在對照組治療的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用rhBNP[商品名：新活素，早稻田（北京）生物科技發(fā)展有限公司，批號：2016-04-04]，1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注（> 3 min），后以0.01 μg/（kg·min）靜脈滴注，持續(xù)48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 收縮功能指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月測定患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室峰射血率（LVPER）、室峰射血率時間（LVTPER）。

1.3.2心室重構(gòu)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月測定收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。

1.3.3 血漿腦鈉肽（BNP）、心肌酶譜肌酸激酶同工酶（CK-MB）測定 術(shù)后24、72h，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測量。試劑盒均購于法國CIS bio international公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察用藥過程中患者有無室性期前收縮、室性心動過速和心室顫動等合并癥出現(xiàn)，有無血壓下降、腹部不適、惡心嘔吐等副作用的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組內(nèi)重復(fù)測量的資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組收縮功能指標(biāo)的比較

同組內(nèi)比較：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個月LVEF、LVPER均顯著升高，LVTPER顯著降低（P < 0.05）；與術(shù)后1個月比較，兩組術(shù)后6個月LVEF、LVPER均顯著升高，LVTPER顯著降低（P < 0.05）。

兩組間比較：術(shù)前和術(shù)后1個月，兩組LVEF、LV?PER、LVTPER比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6個月，rhBNP組LVEF、LVPER均高于同期對照組，LVTPER均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)的比較

同組內(nèi)比較：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個月LV?ESVI、LVEDVI、LVMI均顯著降低（P < 0.05）；與術(shù)后1個月比較，兩組術(shù)后6個月LVESVI、LVEDVI、LVMI顯著降低（P < 0.05）。

兩組間比較：兩組術(shù)前LVESVI、LVEDVI、LVMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1、6個月，rhBNP組上述指標(biāo)均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。endprint

2.3 兩組BNP和CK-MB水平比較

同組內(nèi)比較：與術(shù)前比較，術(shù)后24 h時rhBNP組BNP、CK-MB和對照組CK-MB顯著上升（P < 0.05），術(shù)后72 h時對照組BNP顯著升高（P < 0.05）。

兩組間比較：術(shù)前和術(shù)后24 h，兩組BNP和CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后72 h，rhBNP組上述指標(biāo)均低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

兩組均無室速、室顫、頭痛、腹部不適、惡心等不良反應(yīng)出現(xiàn)，rhBNP組出現(xiàn)1例室性早搏，2例血壓降低，發(fā)生率為7.5%。對照組出現(xiàn)4例室性早搏，5例血壓降低，發(fā)生率為22.5%。上述不良反應(yīng)均在停藥、對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

隨著我國國民生活水平、生活方式的改變及老齡化的加劇，AMI的發(fā)病率不斷攀升[9-12]。AMI后左室重塑主要表現(xiàn)為梗死后心肌缺血壞死、損傷、心肌結(jié)構(gòu)及心室容積幾何構(gòu)型的改變等一系列病理生理過程，主要反映梗死后患者的心臟血液動力學(xué)情況[13]。相關(guān)研究提示，心室重塑中左室肥厚是最強(qiáng)的預(yù)測心血管疾病危險性的指標(biāo)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組較術(shù)前LVEF、LVPER顯著上升，LVTPER、LVES?VI、LVEDVI、LVMI顯著降低；術(shù)后6個月，rhBNP組和對照組各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)后1個月進(jìn)一步改善；且rhBNP組效果優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，與常規(guī)藥物治療相比，早期靜脈內(nèi)應(yīng)用rhBNP可明顯降低LVTPER、LVES?VI、LVEDVI、LVMI，進(jìn)一步防止心室重塑，保護(hù)左室心功能，改善患者預(yù)后。

rhBNP在結(jié)構(gòu)和功能上均與BNP極為相似，rhBNP在人體中的應(yīng)用可與相應(yīng)受體進(jìn)行特異性結(jié)合，進(jìn)而激活細(xì)胞通路，降低心臟的負(fù)荷，減少心肌耗量，改善心肌重構(gòu)，進(jìn)而改善患者機(jī)體內(nèi)BNP不足的狀況，實(shí)現(xiàn)抗心衰、利鈉、擴(kuò)張血管等目的[17-19]。BNP是一種心血管肽類激素，在心房、心室肌細(xì)胞中均有其基因的表達(dá)，但在人體中主要是在心室肌細(xì)胞中合成和分泌。其生理作用主要表現(xiàn)有利鈉利尿、擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)及周圍循環(huán)的血管張力、增強(qiáng)心肌抗缺氧能力等[20-22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，rhBNP組BNP、CK-MB和對照組CK-MB顯著上升；治療后72 h，對照組BNP顯著升高；提示AMI后應(yīng)用rhBNP有減少梗死面積的可能。不良反應(yīng)方面，rhBNP組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示rhBNP安全性較高，可減少術(shù)后合并癥的發(fā)生。

綜上所述，對心功能低下的AMI患者應(yīng)用rhBNP可改善左室重構(gòu)，顯著改善心功能，效果明顯，安全有效。

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（收稿日期：2017-09-28 本文編輯：李岳澤）endprint