李勇新 閆煬 許鎖春 張永健 郝軍軍

[摘要]目的探討外科治療對活動期感染性心內(nèi)膜炎（active infective endocarditis，AIE）患者的短期生存率與復(fù)發(fā)率的影響。方法回顧性分析94例AIE患者的臨床資料，分析患者的血培養(yǎng)陽性率、生存率、復(fù)發(fā)率，比較治愈出院和死亡患者的各項相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果94例患者中，血培養(yǎng)陽性率為76.60%。9例患者死于術(shù)前，術(shù)后30天85例患者中的生存率為90.48%（77/85）。此外，心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)率為3.90%。治愈出院和院內(nèi)死亡患者的心率（左心室射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞總數(shù)、肌酐組間比較的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論AIE患者圍術(shù)期合理應(yīng)用抗生素抗感染治療，掌握合適的外科治療時機(jī)可明顯提高其短期生存率，降低術(shù)后病死率與復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]活動期感染性心內(nèi)膜炎；手術(shù)治療；生存率；復(fù)發(fā)率；抗生素

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是由心臟內(nèi)膜表面感染病原微生物所導(dǎo)致的心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，根據(jù)IE對臨床治療的反應(yīng)分為愈合期和活動期（AIE）。AIE繼發(fā)的嚴(yán)重瓣膜損害嚴(yán)重影響其心功能。外科手術(shù)可降低AIE患者再入院率及病死率，提高其治療后的長期生存。本研究旨在探討外科治療對AIE患者的短期生存率與復(fù)發(fā)率的影響。

1資料及方法

1.1一般資料：回顧性分析本院于2014年6月至2016年12月收治的94例AlE患者的臨床資料，其中男56例，女38例；年齡24～66歲，平均（48.62±15.39）歲；心功能NHYA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者分別為16例、32例、24例、22例。90例為原發(fā)性活動期感染性心內(nèi)膜炎（primary activity infective endo-carditis，PAlE），4例為人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）；兩組患者的手術(shù)方式、手術(shù)指征等情況見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ME的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有手術(shù)適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：愈合期心內(nèi)膜炎患者；具有手術(shù)禁忌證者。

1.2方法：入院24h內(nèi)多次血培養(yǎng)，根據(jù)患者情況行CT檢查，冠狀動脈造影不作為常規(guī)檢查進(jìn)行，多徑超聲心動圖確診。所有患者應(yīng)用抗生素5～10天后進(jìn)行手術(shù)，在常規(guī)淺低溫體外循環(huán)下，采用經(jīng)胸正中切口，應(yīng)用4℃冷晶體停搏液經(jīng)主動脈根部插管順行灌注。切開主動脈和（或）心腔后，清除贅生物、感染瓣膜、瓣葉及瓣周膿腫等。局部應(yīng)用碘伏、生理鹽水、酒精清洗創(chuàng)面。采用牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔穿孔、瓣周遺留的缺損。采用帶墊片間斷褥式縫合固定人工瓣膜。術(shù)后均行有創(chuàng)監(jiān)測，應(yīng)用敏感抗生素治療6～8周。術(shù)后30d，隨訪復(fù)查所有患者的生存狀況、再住院，IE復(fù)發(fā)及心功能等情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS22.00版統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或單因素方差分析來計算平均值的差異程度；計數(shù)資料以頻數(shù)（頻率）表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法計算兩組的構(gòu)成比的差異程度。采用Kaplan-Meier法分析生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PAlE和PVE患者瓣膜感染的微生物種類：微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示：本研究94例患者中，血培養(yǎng)陰性共22例（接受過抗感染治療），血培養(yǎng)陽性率為72例（76.58%），金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌的感染率較高，見表2。

2.2住院期間患者各項參數(shù)比較：94例患者中共9例死于術(shù)前，死因分別為感染性休克（1例）、嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙（2例）、栓子再次脫落者（6例）。術(shù)后30天85例患者中共死亡8例，生存率為90.58%（77/85），死因分別為多器官功能衰竭（1例），術(shù)后腦梗死（2例），術(shù)后肺部真菌感染（4例），術(shù)后體外循環(huán)停機(jī)困難（1例）。此外，心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為3.53%，余均治愈出院；治愈出院和院內(nèi)死亡患者的心率（t=2.25，P<0.05）、左心室射血分?jǐn)?shù)（Y2=22.43，P<0.05）、白細(xì)胞總數(shù)（Y2=17.97，P<0.05）、肌酐（Y2=15.56，P<0.05），組間比較的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3討論

相關(guān)研究表明，對于AIE患者，適當(dāng)應(yīng)用敏感或廣譜抗生素，積極接受外科治療可明顯提高臨床療效，并降低術(shù)后病死率及感染復(fù)發(fā)率，這也已基本成為各個心臟中心常用的治療方案，尤其是針對左心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎。而以往指南曾提出，對于AIE患者，術(shù)前進(jìn)行正規(guī)的抗生素治療4～6周，但經(jīng)過近些年的實踐，有一部分病人在抗感染治療中由于贅生物脫落或者感染無法控制而失去外科手術(shù)時機(jī)，尤其對于左心系統(tǒng)AIE，栓子脫落率很高，多數(shù)中心現(xiàn)均在抗生素治療基礎(chǔ)上今早進(jìn)行手術(shù)治療。所以病原學(xué)診斷、外科清除病灶、心內(nèi)結(jié)構(gòu)修復(fù)、重建及積極抗感染治療對于AIE的治療具有非常重要的意義。本研究患者轉(zhuǎn)入我科接受治療前絕大多數(shù)患者進(jìn)行過長期不規(guī)律的抗生素治療，大多數(shù)患者仍存在反復(fù)感染、感染部位不明確、甚至于多重感染等問題，已明確病原菌的患者僅有少數(shù)，本研究的血培養(yǎng)陽性率為76.60%，主要為革蘭氏染色陽性球菌，其中金黃色葡萄球菌為著，其感染率為23.40%，與相關(guān)研究報道接近。所以術(shù)前進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗同時術(shù)中贅生物培養(yǎng)，有助于獲得病原學(xué)診斷，明確病原菌，從而合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。若術(shù)前無法獲得血培養(yǎng)結(jié)果，未明確病原學(xué)診斷，則需要依靠豐富的臨床經(jīng)驗，并根據(jù)患者的具體病情，聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。本研究結(jié)果表明：治愈出院和院內(nèi)死亡患者的白細(xì)胞總數(shù)組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)研究顯示，由感染引起的膿毒血癥造成白細(xì)胞增加及多器官功能障礙綜合征，可大大提高AIE患者死亡的風(fēng)險；本研究結(jié)果提示術(shù)前合理應(yīng)用敏感抗生素具有重要作用。也有研究提示，AIE患者若未給予正確有效的治療或者治療不及時，可能導(dǎo)致患者病灶贅生物脫落從而能引起栓塞并發(fā)癥，栓塞是AIE患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其大大降低AIE患者的治愈率，增加其死亡率；個別患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導(dǎo)致的腦栓塞或腦出血可以直接引起患者癱瘓甚至死亡。因此，及早診斷和合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，有助于挽救患者的生命并去除感染，積極地手術(shù)病灶切除，心臟結(jié)構(gòu)重建可以明顯改善患者的預(yù)后狀況，提高其生存質(zhì)量。

Okita等研究表明，任何原因引起的手術(shù)延遲均有可能提高患者的手術(shù)死亡風(fēng)險。亦有相關(guān)研究證實，AIE患者的病情變化在病原菌作用下較為迅速，隨時可能引起心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的改變，例如：主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索斷裂等，引起急性的心肺功能衰竭。所以正確掌握手術(shù)時機(jī)就顯得尤為重要。在已明確病原菌，控制感染，糾正心力衰竭及具有相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證時，應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。AIE患者由于長期的感染侵蝕，患者肝腎功能均出現(xiàn)不同長度損傷，大多數(shù)患者術(shù)前腎功能異常，肌酐水平升高，肌酐清除率明顯下降。本組患者治愈出院和院內(nèi)死亡患者的體內(nèi)肌酐以及左心室射血分?jǐn)?shù)組間比較差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義。由此可以推斷AIE患者合并不同程度的腎功能不全、心力衰竭，使其術(shù)后生存質(zhì)量受到不同程度的影響，這與相關(guān)研究的結(jié)果是相一致的。

AIE患者術(shù)后足量全程應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療可有效防止復(fù)發(fā)。相關(guān)資料顯示，接受外科治療AIE患者其復(fù)發(fā)率為8.50%～15.00%，生存率為70%～80%。本研究中，術(shù)后30天85例患者中的生存率為90.58%（77/85）。心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)率為3.90%。由于本研究為單一中心小樣本，納入病例較少且受到一定的限制。

綜上所述，對于AIE患者，圍手術(shù)期合理、足量、長期應(yīng)用廣譜或敏感抗生素抗感染治療，掌握合適的外科治療時機(jī)可明顯提高其短期生存率，降低術(shù)后病死率與復(fù)發(fā)率。