池 湯波 洪曉冬

[摘要]目的利用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)研究血糖控制良好的2型糖尿病患者左心室的功能。方法共入選血糖及癥狀控制良好（空腹血糖控制在7mmol/L以下）的2型糖尿病患者100例，不伴有高血壓病組56例；伴有高血壓病組44例；無高血壓和糖尿病的健康者為對(duì)照組50例，性別、年齡與病例組匹配。利用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量各組左心室心肌的整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體面積應(yīng)變（GAS）、整體圓周應(yīng)變（GCS）以及整體徑向應(yīng)變（GRS）。結(jié)果

與對(duì)照組比較：不伴有高血壓病組僅GIS、GAS明顯減低（P<0.01）；伴有高血壓病組GLS、GAS、GCS和GRS均明顯減低（P<0.01）。與不伴有高血壓病組比較：伴有高血壓病組GLS、GAS、GCS和GRS均明顯減低（P<0.05）。結(jié)論在2型糖尿病的亞臨床階段，左心室的功能就已經(jīng)受到損害，在高血壓的共同作用下，左心室功能的損害更加嚴(yán)重，三維應(yīng)變成像可以準(zhǔn)確地測(cè)量2型糖尿病亞臨床階段左心室功能的變化。

[關(guān)鍵詞]三維應(yīng)變；2型糖尿??；高血壓；左心室功能

糖尿?。╠iabetes mellitns，DM）是心血管事件的危險(xiǎn)因素，由于其造成長期的代謝紊亂和微循環(huán)損傷，可以導(dǎo)致左心室舒張和收縮功能的障礙，雖然常規(guī)的超聲心動(dòng)圖可以檢測(cè)左心室舒張功能異常，但對(duì)亞臨床階段的收縮功能障礙不能進(jìn)行檢測(cè)。近些年發(fā)展起來的三維應(yīng)變成像可以準(zhǔn)確地測(cè)量左心室心肌的功能，本研究旨在利用三維應(yīng)變成像來評(píng)估2型DM亞臨床階段的左心室功能。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2013年至2016年在我院治療的2型DM患者100例，男53例，女47例，年齡41～71歲，平均（59.27±8.15）歲，DM診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)糖尿病協(xié)會(huì)指南。入選標(biāo)準(zhǔn)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventHcularfraction，LVEF）>55%；血糖和血壓控制良好，空腹血糖<7.0mmol/L，收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg；DM病史均1年以上，服用二甲雙胍、a-葡萄糖苷酶抑制劑、磺酰脲類及胰島素等藥物治療，合并高血壓?。╤ypertension，HBP），病史均有1年以上，同時(shí)服用降壓藥等治療。選擇性別和年齡與病例組匹配的對(duì)照組50例，男25例，女21例，年齡40～68歲，相關(guān)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查排除冠心病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重的心律失常、肝腎功能不全等。

1.2儀器與方法：采用GE vivid E9型超聲診斷儀，4V探頭，探頭頻率1.7～3.3MHz，內(nèi)置EchoPac 8.0工作站。患者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，進(jìn)入全容積成像模式，設(shè)置幀頻大于患者心率40%，于呼氣末屏氣，采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)全容積圖像。分析時(shí)進(jìn)入“Volume”模式，按下“EDV”鍵，再按下“AUTO”，系統(tǒng)自動(dòng)包繞心內(nèi)膜，不滿意時(shí)可手動(dòng)調(diào)節(jié)包繞線，然后按照屏幕上的觸屏鍵依次按下，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給出左室容積參數(shù)、LVEF及左室17個(gè)節(jié)段應(yīng)變的牛眼圖，整體應(yīng)變?yōu)槭湛s末期17個(gè)節(jié)段應(yīng)變的平均值，見圖1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間參數(shù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用ISD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1常規(guī)的超聲心動(dòng)圖參數(shù)：見表1。各組的舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、收縮末期容積（end-systohc volume，ESV）、LVEF、二尖瓣口血流頻譜E峰和A峰比值（E/A），二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)曲線Em峰和Am峰比值（Em/Am）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DM組的E/Em和對(duì)照組之間以及DM+HBP組的E/Em和DM組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），僅DM+HBP的E/Em較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2各組測(cè)量的左室整體三維應(yīng)變參數(shù)比較：見表2。與對(duì)照組比較，DM組僅左室整體縱向應(yīng)變（globallongitudinal strain，GLS）和整體面積應(yīng)變（global areastrain，GAS）明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而DM+HBP組GIS、GAS、整體圓周應(yīng)變（global cir-cumferential strain，GCS）和整體徑向應(yīng)變（global radialstrain，GRS）均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。和DM組比較，DM+HBP組GLS、GAS、GCS、GRS均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

DM是心血管事件的一個(gè)危險(xiǎn)因素，它通過引起代謝異常及微循環(huán)的損傷造成心功能的損害，但常規(guī)的超聲心動(dòng)圖檢查很難檢測(cè)到DM亞臨床階段左心室舒縮功能的微改變，上述的常規(guī)超聲數(shù)據(jù)可以說明這一點(diǎn)，本研究利用三維應(yīng)變成像來研究DM在亞臨床階段左心功能是否已經(jīng)發(fā)生改變。

以往的研究多采用組織多普勒和二維斑點(diǎn)追蹤成像來定量研究心肌功能的變化，但是，組織多普勒具有角度依賴性缺點(diǎn)，只能檢測(cè)縱向及軸向的心肌應(yīng)變，二維斑點(diǎn)追蹤成像雖可以克服組織多普勒成像的缺點(diǎn)，但也只能測(cè)量一個(gè)平面內(nèi)心肌斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)變化，而且追蹤過程中容易出現(xiàn)心肌斑點(diǎn)脫落到平面外，心肌運(yùn)動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的三維空間上的運(yùn)動(dòng)，三維應(yīng)變成像可以克服上述技術(shù)的缺點(diǎn)，能更加準(zhǔn)確地評(píng)估心肌斑點(diǎn)的這種復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。

本研究采用三維應(yīng)變成像來評(píng)估DM患者左心室功能，研究顯示在血糖控制良好（空腹血糖控制在7mmol/L以下）且不伴有HBP的DM組，只有GLS和GAS顯著降低，糖尿病對(duì)心肌的影響是通過長期的代謝紊亂造成心肌增生重構(gòu)以及對(duì)心肌微循環(huán)的損傷造成的，而心內(nèi)膜下的心肌纖維對(duì)心肌缺血缺氧是最敏感的，這一層的心肌纖維主要是縱向纖維（GAS包含有縱向纖維），相比較環(huán)向心肌纖維，縱向纖維具有更強(qiáng)的收縮性、更大的張力以及更多的耗氧需求，故在很多疾病的早期階段，當(dāng)然包括DM，縱向方向的心肌收縮功能受到損害是最早也是最嚴(yán)重的，這很好地解釋了在血糖控制良好的糖尿病亞臨床階段僅出現(xiàn)GLS和GAS減低，Ng等采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)所得出的研究結(jié)果也支持了這一觀點(diǎn)。在DM+HBP組，雖然血糖和血壓都得到了良好的控制，但是左心室心肌各個(gè)方向上的應(yīng)變，包括GLS、GAS、GCS、GRS，相比較于對(duì)照組和單純的DM組均明顯減低，可能的解釋為長期的血糖紊亂和高血壓共同作用，心肌微循環(huán)損害更加嚴(yán)重，心肌重構(gòu)更加明顯，雖然LVEF仍然正常，但在這兩者綜合作用下，左心功能的紊亂程度更加嚴(yán)重。

綜上所述，在2型糖尿病的亞臨床階段，左心室的功能就已經(jīng)受到損害，在高血壓的共同作用下，左心室功能的損害更加嚴(yán)重，三維應(yīng)變成像可以準(zhǔn)確地測(cè)量2型糖尿病亞臨床階段左心室功能的變化。