胡 佳 楊莉佳 張 娟

家族性良性慢性天皰瘡(Hailey-Hailey disease, HHD)是一種少見(jiàn)的、以間擦部位反復(fù)發(fā)生水皰、糜爛及增生為表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳皮膚病。使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療后部分患者能緩解癥狀，但遷延反復(fù)者仍較多，且不乏常規(guī)治療抵抗的患者。近年來(lái)，HHD的激光治療方案被認(rèn)為相對(duì)安全、有效。本文回顧性分析了2例使用超脈沖二氧化碳激光及藥物治療后癥狀反復(fù)的HHD臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例1，男，32歲。因雙腹股溝、陰囊紅斑、糜爛14年就診?；颊咦?4年前反復(fù)于雙側(cè)腹股溝、陰囊出現(xiàn)浸漬、糜爛、潰瘍(圖1)，曾外用多種糖皮質(zhì)激素軟膏、抗菌素軟膏，口服紅霉素或米諾環(huán)素，乃中小劑量潑尼松治療，治療當(dāng)時(shí)皮疹可部分緩解，但緩解周期較短，易復(fù)發(fā)。平素體健，否認(rèn)有家族性疾病史。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科查體：雙側(cè)腹股溝、陰囊見(jiàn)紅斑、浸漬、糜爛及皸裂，伴輕度色素沉著。輔助檢查：血、尿、糞便常規(guī)無(wú)異常，肝功能、腎功能無(wú)異常。皮膚組織病理示：表皮增生，表皮角化過(guò)度伴角化不全，表皮突向下延長(zhǎng)，基底層上方棘層松解，見(jiàn)裂隙及絨毛樣結(jié)構(gòu)，棘細(xì)胞間橋消失，呈倒塌磚墻樣結(jié)構(gòu)，真皮乳頭淺層血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。診斷：家族性良性慢性天皰瘡。

病例2，男，29歲。因雙腋下反復(fù)紅斑、結(jié)痂4年就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因自雙腋下皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、滲出伴結(jié)痂，有痛癢感(圖2)。既往在外院診斷為“濕疹”，外用派瑞松、恩膚霜等治療，用藥后癥狀改善不明顯，一般夏季加重，秋冬季緩解。平素體健，家中胞兄有類(lèi)似疾病。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科查體：雙側(cè)腋下皮膚見(jiàn)暗紅斑、色素沉著，散在丘疹、糜爛、結(jié)痂，伴苔蘚樣改變。輔助檢查：血、尿常規(guī)無(wú)異常，肝功能、腎功能、凝血機(jī)制、快速乙肝表面抗體均未見(jiàn)異常。皮膚組織病理示：表皮角化過(guò)度伴角化不全，表皮乳頭瘤樣增生，基底層細(xì)胞色素增多，基底層上裂隙形成，見(jiàn)棘層松解細(xì)胞，呈倒塌磚墻樣改變，部分細(xì)胞間仍見(jiàn)細(xì)胞間橋，真皮淺層見(jiàn)淋巴細(xì)胞及少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，根據(jù)臨床及組織病理診斷：家族性良性慢性天皰瘡。

1.2 治療 經(jīng)患者簽署知情同意后，治療前拍照記錄。治療時(shí)患者取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，予復(fù)方利多卡因乳膏外涂并封包1 h。操作時(shí)去除局麻藥物，使用Ultrapulse超脈沖二氧化碳激光治療儀(美國(guó)科以人激光公司)，輸出波長(zhǎng)為10 600 nm，功率0.5～30 W，輸出時(shí)間9900 μs。輸出功率10 W，輸出時(shí)間600 μs，光斑直徑3 mm，激光頭距離皮損表面約6 cm，由表皮向皮損深部逐漸氣化，直至真皮淺層，治療中不斷用無(wú)菌棉簽沾取生理鹽水擦拭氣化后產(chǎn)生的組織碎屑。治療完成后冰塊冷敷至少30 min，囑患者保持創(chuàng)面干燥1周，外用丙酸氟替卡松乳膏每日2次，連用3天，同時(shí)外用莫匹羅星軟膏每日2次，連續(xù)使用1周。首次治療后每1周回訪(fǎng)一次，無(wú)明顯復(fù)發(fā)及并發(fā)癥跡象則逐漸延長(zhǎng)回訪(fǎng)間隔，但至少每月回訪(fǎng)一次。距首次治療3個(gè)月再次拍照記錄。

1.3 結(jié)果 病例1經(jīng)過(guò)1個(gè)月的隨訪(fǎng)，陰囊、腹股溝紅斑、浸漬得到明顯改善，仍留有散在糜爛、增生，再次于增生局部行超脈沖二氧化碳激光治療，治療參數(shù)同前。隨訪(fǎng)至第2個(gè)月，腹股溝仍有紅斑，炎癥跡象，患者因治療疼痛拒絕再次激光治療，繼續(xù)隨訪(fǎng)至6個(gè)月，陰囊、右側(cè)腹股溝紅斑、浸漬、糜爛明顯消退，左側(cè)腹股溝仍有散在紅斑，無(wú)明顯糜爛，無(wú)瘢痕、色素沉著及色素減退(圖3)。

病例2 首次治療后第1個(gè)月腋下原有結(jié)痂、增厚明顯消退，局部遺留紅斑，未再與激光治療繼續(xù)隨訪(fǎng)，至治療后6個(gè)月，雙腋下未再出現(xiàn)新發(fā)糜爛、增生、結(jié)痂，有輕度色素沉著，未見(jiàn)瘢痕、色素減退(圖4)。

圖1 雙側(cè)腹股溝、陰囊出現(xiàn)浸漬、糜爛、潰瘍圖2 腋下出現(xiàn)紅斑、水皰、滲出伴結(jié)痂圖3 陰囊、右側(cè)腹股溝紅斑、浸漬、糜爛明顯消退，左側(cè)腹股溝仍有散在紅斑，無(wú)明顯糜爛，無(wú)瘢痕、色素沉著及色素減退圖4 腋下未見(jiàn)糜爛、增生、結(jié)痂，有輕度色素沉著，未見(jiàn)瘢痕、色素減退

2 討論

家族性良性慢性天皰瘡(Hailey-Hailey disease，HHD)是由編碼鈣離子ATP酶的ATP2C1基因突變所致，該突變引起高爾基體內(nèi)鈣離子衰竭從而使維持正常表皮細(xì)胞之間黏合所必須的連接蛋白表達(dá)水平降低[1]。患者通常在青春期開(kāi)始發(fā)病，物理摩擦、局部微生物聚居和繼發(fā)感染引起病情加重，因此病情常在夏季加重，秋冬季緩解。

臨床針對(duì)HHD常規(guī)藥物包括使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，口服或外用抗菌素等，但通常只暫時(shí)抑制病情、容易復(fù)發(fā)。國(guó)外學(xué)者嘗試采用皮膚磨削等外科手術(shù)方式能夠延緩復(fù)發(fā)，但常導(dǎo)致明顯不良反應(yīng)(局部缺損、功能障礙等)。激光治療相比外科手術(shù)，同樣具有良好的治療作用，且并發(fā)癥更小。尤其是超脈沖二氧化碳激光克服了普通二氧化碳激光的輸出能量低、易碳化及通過(guò)熱傳導(dǎo)損傷周?chē)＝M織的缺點(diǎn)，從最大限度減少了對(duì)正常組織的熱損傷，并且作用深度易控制，操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血少。1987年，Don等首先報(bào)道了使用超脈沖二氧化碳激光治療一例HHD。此后陸續(xù)有6篇文獻(xiàn)報(bào)道使用超脈沖二氧化碳激光治療23例患者，大部分患者病情得到明顯改善，具體資料見(jiàn)表1。

二氧化碳治療HHD的原理尚未明確，可能與治療引發(fā)真皮乳頭層纖維化有關(guān)。推測(cè)超脈沖二氧化碳激光能通過(guò)引起治療部位物理變化，使得有基因表達(dá)缺陷的表皮和角質(zhì)形成細(xì)胞被摧毀，而留下正常皮膚附屬器再生表皮，并不出現(xiàn)黏附缺陷。對(duì)于部分文獻(xiàn)中采用了點(diǎn)陣治療模式治療HHD，筆者持保留態(tài)度，因?yàn)樵撃Ｊ街屑す庵粍兠擄@微加熱區(qū)，必然有殘留的基因表達(dá)缺陷組織，易致復(fù)發(fā)。因此，筆者更傾向使用傳統(tǒng)模式的剝脫性激光，能清除表達(dá)缺陷的角質(zhì)形成細(xì)胞，效果更優(yōu)。

筆者經(jīng)治2例患者癥狀緩解明顯，在6個(gè)月的觀(guān)察期內(nèi)未見(jiàn)新發(fā)糜爛、水皰或增殖，解決了藥物治療不能抑制HHD復(fù)發(fā)這一難題，治療后無(wú)明顯疤痕、皮膚機(jī)能障礙，說(shuō)明超脈沖二氧化碳激光治療在HHD治療中具備治療高效、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。但本研究仍有不足：其一，激光治療中的疼痛較明顯，患者耐受性欠佳，影響后續(xù)治療，故應(yīng)考慮在后續(xù)治療中優(yōu)化麻醉方法、加強(qiáng)止痛；其二，因家族性良性慢性天皰瘡本身臨床發(fā)病率低，故經(jīng)治例數(shù)少，文獻(xiàn)資料不甚豐富，對(duì)超脈沖二氧化碳激光治療家族性良性慢性天皰瘡的有效性、安全性仍有待大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床研究并長(zhǎng)期觀(guān)察以進(jìn)一步證實(shí)。

表1 二氧化碳激光治療家族性良性慢性天皰瘡臨床資料

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