陳國梁 徐金華

銀屑病為慢性易復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病，影響近2%～4%的世界人口，流行病學(xué)調(diào)查顯示：至2016年中國銀屑病患者已經(jīng)達到了650萬，逐年增加。其發(fā)病機制目前仍不明確，患者體內(nèi)存在著代謝和免疫功能的異常。已經(jīng)證實銀屑病患者的代謝綜合征、糖尿病、動脈硬化、心血管疾病的發(fā)生率亦較普通人群增加[1-3]。近年來有關(guān)銀屑病與血清尿酸水平的研究越來越多，而高尿酸血癥與心血管疾病關(guān)系密切，并可能是銀屑病患者心血管疾病的獨立危險因素[4,5]。

為進一步了解我國銀屑病患者的血清尿酸水平，以及與血脂、動脈硬化等的關(guān)系，我們對我院2015年1月至2016年12月門診及住院診斷為銀屑病的患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集我科2015年1月至2016年12月門診及住院臨床確診的銀屑病患者共286例，其中男168例，女120例，平均年齡(55.67±12.87)歲，病程1個月～28年。以本院體檢中心健康體檢者235名作為對照組。所有患者均無內(nèi)分泌性疾病(包括糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺疾病及腎上腺皮質(zhì)疾病)，無心、肺、肝、腎等慢性病，無自身免疫性疾病，1個月以內(nèi)未使用過影響血清尿酸水平的藥物(包括：利尿劑、阿司匹林、環(huán)孢素、青霉素及喹諾酮類抗生素、抗結(jié)核藥物如吡嗪酰胺、乙胺丁醇)。兩組患者在年齡、性別、BMI(體重指數(shù))方面無明顯差異。

1.2 方法 1)實驗室檢查：檢測患者的血尿酸、空腹血糖、血脂(包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。血清尿酸水平男≥420 μmol/L；女≥380 μmol/L定義為高尿酸血癥。 2)頸動脈超聲檢查：高頻率超聲檢查右側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)和頸動脈斑塊情況。頸動脈粥樣斑塊的定義是突向血管腔，大于1.2 mm的斑塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率表示，進行描述性分析；兩組資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銀屑病患者血清尿酸水平及血脂水平的情況 銀屑病患者較正常對照組，血尿酸水平明顯升高，銀屑病與對照組高尿酸血癥的總發(fā)生率分別為38.1%和17.9%，具有明顯差異。銀屑病組中，男性血清尿酸水平較女性高，高尿酸血癥發(fā)生率略多于女性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示銀屑病患者中血尿酸水平可能與性別無關(guān)(表1)。在血脂代謝方面，銀屑病患者的甘油三酯水平亦較正常對照組明顯升高。膽固醇和低密度脂蛋白略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 銀屑病與對照組血清尿酸水平的比較

表2 銀屑病與對照組血脂水平的比較

2.2 伴或不伴高尿酸血癥的銀屑病患者的臨床分析 根據(jù)血尿酸水平及高尿酸血癥的定義，我們將銀屑病患者分為伴高尿酸血癥組和不伴高尿酸血癥組，其中伴高尿酸血癥組109例(38.1%)，不伴高尿酸血癥組 177例。比較兩組的臨床指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥組的甘油三酯明顯升高，提示銀屑病患者存在一定的尿酸及血脂代謝異常(表3)。另外，高尿酸血癥組的頸動脈IMT較不伴高尿酸血癥組明顯升高，頸動脈斑塊的陽性率分別為42%和13%，差異明顯。提示高尿酸血癥與亞臨床動脈粥樣硬化存在一定的相關(guān)性。

表3 銀屑病伴/不伴高尿酸血癥臨床指標(biāo)的比較

注：*尿酸及血脂代謝異常

2.3 銀屑病伴高尿酸血癥組頸動脈IMT及頸動脈斑塊的比較(表 4) 為進一步證明血清尿酸水平與頸動脈硬化的關(guān)系，我們進一步根據(jù)頸動脈IMT將銀屑病患者分為三組：IMT<0.6 mm，0.6～0.9 mm，>0.9 mm，結(jié)果提示各組血清尿酸水平存在明顯差異，頸動脈IMT增厚者血清尿酸水平明顯升高。另外，銀屑病患者中，發(fā)生頸動脈斑塊的患者血尿酸水平亦明顯升高(表4)。

表4 頸動脈IMT、斑塊不同水平的銀屑病患者血尿酸水平比較

注：*銀屑病中，發(fā)生頸動脈斑塊的患者血尿酸水平亦明顯升高

3 討論

銀屑病是一種典型的慢性炎癥性疾病，其發(fā)病機理目前尚不清楚，但可以確定的是其發(fā)病與許多因素如遺傳因素、免疫機制、神經(jīng)精神因素、環(huán)境因素等有關(guān)，是一種多因素控制引發(fā)的疾病。同時銀屑病還是一種全身性疾病，可加重或發(fā)展為各種特殊類型的銀屑病，也可以伴隨許多其他疾病如肥胖、高血壓、糖尿病、心血管疾病等。

銀屑病皮損的組織病理最顯著的特征是表皮角化不全和角化過度。表皮細胞增生和轉(zhuǎn)換率增加使嘌呤核苷酸的分解代謝加速，經(jīng)核苷酸酶和核苷酸磷酸化酶的催化作用轉(zhuǎn)化為嘌呤，再經(jīng)水解、脫氨、氧化而生成尿酸。有研究發(fā)現(xiàn)在核苷酸代謝過程中起決定作用的黃嘌呤氧化酶和尿嘌呤酶在銀屑病表皮中活性增加，認為銀屑病血清尿酸增高是皮損中核酸降解率增加的結(jié)果[6]。在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)銀屑病患者的血清尿酸水平明顯高于對照組，高尿酸血癥的發(fā)生率明顯升高，進一步證實了銀屑病患者中確實存在尿酸代謝的異常。另外，銀屑病較正常對照組甘油三酯水平明顯升高，尤其是銀屑病伴高尿酸血癥組的甘油三酯水平升高最為明顯。血清尿酸和甘油三酯之間相互影響的機制并不清楚：一種可能是血清中甘油三酯水平升高時，其分解所生成的部分游離脂肪酸在再酯化或者進入人體其他組織的過程中需要更多ATP分解供能，從而使尿酸的生成增多[7]。另一種可能是高血清尿酸有可能抑制催化甘油三酯分解的酶，使血清甘油三酯分解減少，從而引起高甘油三酯血癥。因此我們認為，銀屑病患者血尿酸及甘油三酯代謝異常且互為因果，可能共同參與血管內(nèi)皮細胞功能異常、低水平的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗及微血管病變等病理生理改變[8-10]，共同引發(fā)銀屑病的免疫-炎癥的病理過程。

臨床或亞臨床動脈粥樣硬化早期常常有受累血管的內(nèi)皮損害，頸動脈IMT超聲檢查可以有效地檢測大動脈的功能和結(jié)構(gòu)的變化，并且無創(chuàng)，可以重復(fù)使用，目前被認為是反映動脈粥樣硬化的早期階段的一個良好指標(biāo)。因此使用高分辨率超聲對頸動脈IMT進行測定，評估頸動脈斑塊情況，被認為是判定大血管動脈粥樣硬化的可靠的無創(chuàng)指標(biāo)，在本研究中，我們的研究對象均沒有臨床明確的心血管疾病，通過對頸動脈超聲的檢測，評估患者亞臨床動脈粥樣硬化的風(fēng)險。血尿酸與動脈硬化及心血管疾病的風(fēng)險目前已經(jīng)有不少研究證實[11]，有的甚至認為高尿酸水平可能是心血管疾病死亡的獨立危險因素[12]。我們的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)銀屑病患者中血清尿酸水平與頸動脈IMT及頸動脈斑塊發(fā)生呈明顯正相關(guān)。銀屑病患者若合并高尿酸血癥可能是促進動脈粥樣硬化、心血管疾病發(fā)生的危險因素。

總之，銀屑病患者中存在明顯的高尿酸水平，并與甘油三酯有一定相關(guān)性。提示尿酸及血脂代謝異?？赡茉阢y屑病的病理過程中有重要的意義，我們也發(fā)現(xiàn)血尿酸水平與頸動脈IMT及頸動脈斑塊亦明顯相關(guān)，進一步提示血尿酸水平可能參與了亞臨床動脈粥樣硬化及心血管疾病的發(fā)生，臨床上應(yīng)該予以重視。

[1] Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ. Psoriasis and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. J Am Acad Dermatol,2013,68:654-662.

[2] Langan SM, Seminara NM, Shin DB, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a population-based study in the united kingdom[J]. J Invest Dermatol, 2012,132(3 Pt 1):556-562.

[3] Yang YW, Keller JJ, Lin HC. Medical comorbidity associated with psoriasis in adults: a population-based study[J]. Br J Dermatol,2011,165:1037-1043.

[4] Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis[J]. J Rheumatol,2006,33:2167-2172.

[5] Kimhi O, Caspi D, Bornstein NM, et al. Prevalence and risk factors of atherosclerosis in patients with psoriatic arthritis[J]. Semin Arthritis Rheum,2007,36:203-209.

[6] 張德良，羅雯，汪堅，等.銀屑病患者血清尿酸水平檢測及意義[J].實用皮膚病學(xué)雜志，2012,6(5):132-134.

[7] 趙蘭江，趙冬，劉靜，等．血清尿酸水平和甘油三酯關(guān)系的人群研究[J]．中華內(nèi)科雜志，2005,44(9)：664-667．

[8] Ho WJ,Tsai WP,Yu KH,et al.Association between endothe‐lial dysfunction and hyperurieaemia[J]. Rheumatology,2010,49(10):1929-1934.

[9] 王先文，余群英，帥春海．銀屑病并發(fā)代謝異常的臨床分析[J]．臨床皮膚科雜志，2016，45(7):507-510.

[10] Madiraca D,Situm M,Prkacin I,et al.Treatment options for pediatric psoriasis[J]. Acta Dermatovenerol Croat,2016,24(3):175-180．

[11] Fukui M, Tanaka M, Shiraishi E, et al. Serum uric acid is associated with microalbuminuria and subclinical atherosclerosis in men with type 2 diabetes mellitus[J]. Metabolism,2008,57:625-629.

[12] Hakoda M, Masunari N, Yamada M, et al. Serum uric acid concentration as a risk factor for cardiovascular mortality: a longterm cohort study of atomic bomb survivors[J]. J Rheumatol,2005,32:906-912.