盧海洪

II型麻風反應又稱麻風結節(jié)性紅斑(ENL)，系麻風桿菌抗原和相應抗體相結合的免疫復合物反應，屬于體液免疫反應。重度II型麻風反應是指II型麻風反應發(fā)生過程中出現(xiàn)水皰、膿皰、潰瘍、壞死性結節(jié)性紅斑、手足水腫、神經炎、虹膜睫狀體炎、睪丸附睪炎同時伴有發(fā)熱頭暈頭痛等全身癥狀[1]。II型麻風反應主要發(fā)生在BL、LL患者，未經治療、療中甚至完成麻風聯(lián)合化療后才發(fā)生，往往反復發(fā)生。糖皮質激素、沙利度胺(反應停)、雷公藤、氯法齊明(B-663)、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、己酮可可堿均用作治療II型麻風反應的藥物[2]，但以上藥物單獨治療II型麻風反應特別是重度II型麻風反應，起效慢且療效并不十分理想。為了探求治療重度II型麻風反應起效快且療效顯著方法，本研究分析本麻風病院2010-2017年采用潑尼松30 mg日1次早晨頓服，同時給沙利度胺100 mg日1次，日3次口服，待癥狀控制后逐漸減量至停藥，總療程 4個月，定期觀察評價重度II型麻風反應臨床癥狀變化?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準 (1)經組織病理及細菌學檢查確認的BL或LL型麻風病患者；(2)出現(xiàn)麻風結節(jié)性紅斑(ENL)；(3) 水皰或膿皰；(4)結節(jié)性紅斑破潰；(5)手足水腫；(6)發(fā)熱。凡具備 (1)(2) 合并(3)(4) (5) (6)任一條均可診斷。

1.1.2 一般資料 38例患者均為本麻風病院2010-2017年住院的重度II型麻風反應患者，其中男27例，女11例；年齡18-65歲，LL型麻風病患29例，BL型麻風病患9例，出現(xiàn)麻風結節(jié)性紅斑伴水皰或膿皰、結節(jié)性紅斑破潰、手足水腫以及發(fā)熱頭暈頭痛等全身癥狀，病程為3～36天。38例患者中都有不同程度發(fā)熱，伴水皰膿皰患者26例，結節(jié)性紅斑破潰患者12例，伴手足水腫9例，伴淋巴結腫大21例，伴神經粗大觸痛8例(表1)，為方便觀察，麻風反應出現(xiàn)前已有明顯感覺和(或)運動功能障礙患者不在本研究范圍，所選病例均未經過抗麻風反應治療，尤其未經系統(tǒng)的糖皮質激素及沙利度胺治療，以及排除了高血壓，糖尿病，胃潰瘍，肺結核、妊娠等藥物使用禁忌證。

1.2 治療方法 所選病人均采用潑尼松晨間一次頓服法治療，沙利度胺每天分三次口服(第四個月每天分兩次服)。第 1 月：潑尼松每日30 mg；沙利度胺每日300 mg。第2月潑尼松每日20 mg；沙利度胺每日150 mg。第3月潑尼松每日10 mg；沙利度胺每日75 mg。第4月潑尼松每日5 mg；沙利度胺每日50 mg。療程為4個月。

1.3 觀察項目

1.3.1 每三天記一次病情記錄，記錄結節(jié)性紅斑、腫大淋巴結、皮膚黏膜、頭暈頭痛發(fā)熱變化消退情況。

1.3.2 每周拍照觀察結節(jié)性紅斑、水皰、膿皰、破潰結節(jié)、手足水腫的變化情況，破潰結節(jié)同時拍有參照標尺以示大?。?/p>

1.3.3 按照Watson法觀察患者神經功能變化，每周檢測1次，結果逐一填寫于《麻風患者畸殘記錄表》[3]。

1.3.3.1 感覺檢查,以園珠筆檢測手掌、足底規(guī)定的10個測試點。

1.3.3.2 運動功能檢查 尺神經、正中神經、橈神經、腓總神經所支配的小指內收、拇指對掌、腕背屈、足背屈的肌力。

1.3.3.3 神經腫大 檢查記錄尺神經、腓總神經和脛后神經粗大及觸疼情況。

1.4 療效評判標準 在完成4個月治療后，根據患者皮膚癥狀黏膜淋巴結改變情況、神經疼痛和功能恢復狀況等判定療效[4]。治愈：體溫正常，淋巴結無腫大疼痛，結節(jié)性紅斑消失，無水皰、膿皰，手足水腫完全消失，無神經腫大疼痛，感覺和(或)運動功能障礙完全恢復；顯效：體溫正常，淋巴結無腫大疼痛，結節(jié)性紅斑消失，無水皰、膿皰，手足水腫完全消失，神經疼痛明顯減輕，感覺和(或)運動功能障礙明顯恢復；有效：體溫正常，淋巴結無腫大疼痛，水皰、膿皰、破潰結節(jié)有好轉，結節(jié)性紅斑有所減少，手足水腫得到改善，神經疼痛減輕，感覺和(或)運動功能障礙有所恢復；無效：手足水腫，發(fā)熱不退，腫大疼痛淋巴結無改變、神經疼痛較反應初期未減輕或加重，感覺和(或)運動功能障礙與治療前無變化。

2 結果

2.1 治療效果 38例重度II型麻風反應患者中，30例無神經損害者全部痊愈，8例伴神經損害者中3例痊愈，顯效3例，有效2例。潑尼松聯(lián)合沙利度胺治療重度II型麻風反應患者總體療效為：痊愈率86.84%、顯效率94.73%，總體有效100%。發(fā)熱頭暈頭痛等全身癥狀消退時間平均約3天；手足水腫及水皰或膿皰消退時間平均約7天；破潰的ENL愈合時間平均約28天；神經疼痛消退時間平均約14天；單純性感覺障礙恢復時間最長，平均約3個月。治療效果詳見表2。

表1 臨床癥狀分析表

注：ENL代表麻風結節(jié)性紅斑

表2 皮膚黏膜及神經損害恢復分析表

注：ENL代表麻風結節(jié)性紅斑，治愈標準為:ENL及水皰膿皰完全消失，結節(jié)性紅斑破潰的皮膚表面愈合、無手足水腫、無腫大淋巴結，神經損害療效評判標準參照前1.4述標準。

2.2 不良反應以及遠期療效 患者在治療過程中，出現(xiàn)糖皮質激素副作用的有：胃痛、胃部不適等癥11例，經用奧美拉唑等藥保護胃黏膜，均有好轉；26例患者出現(xiàn)面部多血質、滿月臉、體重增加、向心性肥胖等柯興綜合征，停藥后逐漸改善；4例患者出現(xiàn)高血壓，經口服降壓藥后血壓均能控制在正常范圍內；6例患者在治療過程中出現(xiàn)糠秕孢子菌毛囊炎，經外用酮康唑乳膏得到控制。出現(xiàn)沙利度胺(反應停)不良反應的有：15例患者出現(xiàn)嗜睡，4例出現(xiàn)雙足水腫，因水腫不重沒有利尿消腫，當沙利度胺減量到每日150 mg至每日100 mg時，癥狀逐漸消失。所有出現(xiàn)不良反應的患者均能完成療程為 4個月的治療。在藥物減量治療過程中，前幾年采用潑尼松與沙利度胺同時減藥，容易出現(xiàn)病情反跳，表現(xiàn)為身體不適，新長出少量結節(jié)性紅斑，當時并未加藥量，保持減藥后的量繼續(xù)治療，約7天后結節(jié)自動消退，出現(xiàn)這個現(xiàn)象可能是由于糖皮質激素減量過大有關(超過原量30%)，后來采用潑尼松與沙利度胺錯開2、3天減藥則很少出現(xiàn)類似情況，這可能由于沙利度胺具有免疫抑制和免疫調節(jié)作用，彌補糖皮質激素減量過大出現(xiàn)反跳的缺陷?？傊?，按照這個方案完成治療的38例重度II型麻風反應患者中，除開2017年有3例觀察不足半年外，其余病例均有6個月以上的觀察期，這些病人除了2例多菌型患者分別在完成治療后的第4個月和第6個月出現(xiàn)II型麻風反應復發(fā)外，其余均未見異常。復發(fā)的2例II型麻風反應患者僅出現(xiàn)少量的麻風結節(jié)性紅斑，并沒有出現(xiàn)水皰、膿皰、潰瘍、結節(jié)性壞死破潰、手足水腫等重度II型反應，因此筆者認為潑尼松聯(lián)合沙利度胺治療重度II型麻風反應遠期療效是好的。

3 討論

II型麻風反應(麻風性結節(jié)性紅斑， ENL)目前認為是由麻風桿菌抗原、免疫球蛋白和補體構成的免疫復合物反應[5]，免疫復合物的體內沉積是ENL產生和發(fā)展的主要因素，在實施MDT治療期間，麻風桿菌釋放大量抗原，隨后與相應抗體結合，形成抗原抗體復合物沉積于血管等組織中，激活補體并產生多種生物效應因子，在沉積部位形成炎性反應，從而導致皮膚、神經、血管等組織嚴重損害[6]，出現(xiàn)麻風結節(jié)性紅斑、水皰、膿皰、潰瘍、結節(jié)性紅斑破潰壞死、手足水腫以及發(fā)熱頭暈頭痛等全身癥狀。糖皮質激素具有較強的抗炎、抗纖維和免疫抑制作用，能較快地減輕炎癥反應及組織水腫，改善神經軸漿流及血液循環(huán)，從而恢復神經功能。沙利度胺(反應停)有免疫抑制和免疫調節(jié)作用，通過穩(wěn)定溶酶體膜，抑制中性粒細胞趨化性，產生抗炎作用，是治療II型麻風反應首選藥。潑尼松聯(lián)合沙利度胺具有更強的抗炎、抗纖維和免疫抑制作用，能較快地減輕炎癥反應及組織水腫，使重度II型麻風反應中的結節(jié)性紅斑、手足水腫等癥狀得到快速消除。神經功能損害發(fā)生的時間越短，使用潑尼松治療的效果越好[7]，而且潑尼松晨間一次頓服法對腎上腺皮質功能的抑制較小，最大限度保護了病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，在糖皮質激素減量治療過程中對防止出現(xiàn)糖皮質激素撤退綜合征及病情反彈起到一定作用。重度II型麻風反應患者若不及時治療，皮損可此起彼伏，遷徙數(shù)月或數(shù)年，變成慢性反復發(fā)作，給患者健康帶來較大損害，筆者認為：重度II型麻風反應必須快速處理，而快速處理療效較好的方案就是潑尼松、沙利度胺聯(lián)合治療，對于實施麻風聯(lián)合化療前及聯(lián)合化療過程中的重度II型麻風反應患者，要同時用抗麻風藥物治療，對完成麻風聯(lián)合化療后的患者，可根據具體情況酌情給抗麻風藥物治療 ，但筆者經過多年觀察，完成麻風聯(lián)合化療后的患者使用糖皮質激素即使不繼續(xù)給予抗麻風藥物治療，約5年麻風查菌也基本轉陰。本治療方案利用沙利度胺具有免疫抑制和免疫調節(jié)作用，彌補糖皮質激素減量過大出現(xiàn)病情反跳的缺陷，即達到縮短療程又能減少糖皮質激素不良反應作用，可作為治療重度II型麻風反應首選方案。

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