，，

帕金森病(PD)是一種中老年常見的神經(jīng)變性疾病，慢性致殘率高，其發(fā)病特征為靜止性震顫、肌強(qiáng)直，運動遲緩和姿勢步態(tài)異常。以往對此病運動癥狀的研究比較深入與廣泛。近年來，帕金森病的非運動癥狀逐漸受到重視，其中自主神經(jīng)障礙是帕金森病常見的非運動癥狀之一，其中便秘發(fā)病率為93.8%，并可能先于運動癥狀出現(xiàn)[1]，發(fā)生率高逐漸引起重視，它不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，甚至可能誘發(fā)精神異常如焦慮、抑郁等。究其原因由于神經(jīng)系統(tǒng)變性導(dǎo)致胃腸道的運動和分泌功能紊亂，尤其是結(jié)腸運動功能紊亂有關(guān)。本研究選擇2014年5月—2016年5月采用益氣健脾湯聯(lián)合針灸治療氣虛型帕金森病病人便秘，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例病人均來自上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院腦病科門診或住院的原發(fā)性帕金森病便秘病人。隨機(jī)分為治療組和對照組，各40例，對照組4例腹痛腹瀉，2例厭食惡心；治療組4例腹脹明顯，上述癥狀均在試驗期間發(fā)生，試驗前無癥狀，停止試驗后癥狀消失，考慮藥物不良反應(yīng)，予以剔除，最終納入治療組36例，對照組34例。治療組男20例，女16例；年齡52歲～72歲，平均61.5歲；平均病程6.3年。對照組男18例，女16例；年齡53歲～74歲，平均62.2歲；平均病程6.5年。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.2 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]參照“羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)”擬定，最近3個月有癥狀發(fā)作且符合以下條件，包括以下2個或2個以上癥狀：①每周排便少于3次；②至少25%排便有排不凈感；③至少25%排便有費力；④至少25%排便為硬糞塊；⑤至少25%排便有肛門直腸堵塞感；⑥至少25%排便需手助排便(如手指排便、支托盆底)。不用瀉藥，則軟糞便少見。不符合重度便秘型腸易激綜合征(IBS)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷依據(jù)：參照2008年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》(ZYYXH/T4-49-2008)標(biāo)準(zhǔn)：每周排便少于3次，無稀便，大便硬結(jié)或成團(tuán)塊，或排便費力，或有排便不盡感，或排便時需要手法協(xié)助；可伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭暈、目眩、心悸等。氣虛型便秘證型診斷依據(jù)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會組織編寫的《中醫(yī)消化病診療指南》[4]。大便干結(jié)如栗或不干，臨廁無力努掙，難于排出，掙則汗出氣短，便后疲乏，面白神疲，肢倦懶言，舌淡嫩，苔薄白，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選病例均符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬氣虛型便秘；年齡50歲～80歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重精神障礙病人；嚴(yán)重心血管、肝腎疾病、糖尿病及營養(yǎng)不良病人；由結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、結(jié)核、炎癥性腸病等)所致腸道狹窄引起便秘病人。

1.5 癥狀分級計分方法 排便時間：1d計0分；2 d～3 d計2分；3 d～5 d計4分；5 d以上計6分。排便費力：無計0分；稍感費力計2分；十分費力計4分；異常費力，難以解出計6分。便質(zhì)：正常計0分；偏硬計2分；硬結(jié)，難便計4分；硬結(jié)如羊糞，異常難解計6分。無腹部脹滿計0分；輕微脹滿，時作時止，不影響工作和休息計2分；脹滿可忍，發(fā)作頻繁，影響工作和休息計4分；脹滿難忍，持續(xù)不止，嚴(yán)重影響工作和休息計6分。

1.6 治療方法 治療組采用益氣健脾湯(生黃芪30 g～60 g，黨參18 g～24 g，當(dāng)歸12 g，陳皮9 g，生白術(shù)18 g～30 g，升麻9 g，柴胡9 g，甘草9 g，火麻仁9 g～30 g，枳實9 g～30 g，厚樸10 g)，每日一劑，煎煮兩次，混合后早、晚各溫服250 mL；另配合針灸取穴天樞、上巨虛、豐隆、太沖、中脘、氣海、關(guān)元、足三里等，重插輕提法，隔日1次。對照組口服乳果糖口服液(商品名：杜秘克，荷蘭雅培制藥)，每日3次，每次10 g，餐后30 min口服。療程均為8周。兩組療程結(jié)束后各隨訪2個月。

1.7 觀察指標(biāo) 用藥前后及用藥結(jié)束后2個月隨訪分別觀察并記錄病人兩組療效及癥狀積分變化(包括糞便性狀，排便困難過度用力排便，排便時間，下墜、不盡、脹感，排便頻率，腹脹等)及不良反應(yīng)發(fā)生等情況。

我國經(jīng)濟(jì)法以法律的形式約束企業(yè)發(fā)展方式，避免惡性競爭；通過大數(shù)據(jù)分析商品需求避免商品生產(chǎn)過度飽和；指導(dǎo)企業(yè)規(guī)劃發(fā)展方向，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

1.8 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012版國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))并結(jié)合便秘癥狀積分改善擬定[5]。

1.8.1 近期(治療8周后)療效 治愈：大便變軟，能正常排出，停止治療2個月無復(fù)發(fā)，便秘癥狀積分減少≥95%；顯效：2 d～3 d排便1次，糞便性狀基本正常，排便時無明顯不適感，便秘明顯改善，便秘癥狀積分減少70%～95%；有效：排便較治療前好轉(zhuǎn)，仍有不適，停止治療后復(fù)發(fā)，便秘癥狀積分減少30%～70%；無效：治療后癥狀無改善，便秘癥狀積分減少≤30%。

1.8.2 遠(yuǎn)期(隨診2個月)療效 療效指數(shù)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]尼莫地平法計算。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，75%≤療效指數(shù)<95%；有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)≤30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人近期療效比較 治療組近期療效總有效率(86.11%)與對照組(88.24%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。滲透性瀉藥杜秘克是目前公認(rèn)治療帕金森便秘的有效藥物[7]，因此證明針?biāo)幒嫌弥委熍两鹕忝鼐哂休^好的臨床療效。詳見表1。

表1 兩組病人近期療效比較

2.2 兩組病人治療前后癥狀總積分比較 治療后兩組病人的癥狀總積分及各單項癥狀積分均較治療前明顯較少(P<0.05或P<0.01)，兩組治療后積分減少程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步證明針?biāo)幒嫌弥委熍两鹕忝鼐哂写_切的臨床療效，可有效改善病人的生活質(zhì)量。詳見表2。

表2 兩組病人治療前后癥狀總積分比較 分

2.3 兩組病人遠(yuǎn)期療效比較 治療組總有效率為77.78%，對照組總有效率為55.88%，兩組遠(yuǎn)期療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對照組。詳見表3。表明針?biāo)幒嫌弥委熍两鹕忝鼐哂休^好的遠(yuǎn)期臨床療效，在療效持久性方面，具有明顯優(yōu)勢。

表3 兩組病人遠(yuǎn)期療效比較

2.4 兩組病人治療前與治療后2個月癥狀總積分比較 治療結(jié)束后2個月，兩組病人癥狀總積分，均較治療前明顯較少(P<0.05或P<0.01)；治療組癥狀總積分改善較對照組更明顯(P<0.05)。詳見表4。表明針?biāo)幒嫌媒M可以在更長時間內(nèi)改善病人的便秘癥狀，提高生活質(zhì)量。

表4 兩組病人治療前與治療后2個月癥狀總積分比較 分

2.5 安全性指標(biāo) 兩組病人治療前后安全性指標(biāo)檢測，均未見明顯異常。

3 討 論

近年來帕金森病的非運動癥狀越來越受到關(guān)注。其中便秘就是困擾大多數(shù)病人的一大難題。便秘與抑郁焦慮、睡眠障礙認(rèn)為是帕金森亞臨床期的標(biāo)志性癥狀[8]。國內(nèi)幾項針對非運動癥狀臨床分析結(jié)果顯示便秘在非運動癥狀的發(fā)生率高達(dá)94%[9]。便秘導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低，甚至可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如顱內(nèi)壓增高，腦出血等。

帕金森病便秘原因尚不明確，可能與帕金森病肌張力異常相關(guān)，也可能與直腸肛門肌緊張異常反應(yīng)及恥骨直腸肌盆腔平滑肌功能不良引起的腸麻痹有關(guān)。有研究觀察帕金森便秘和功能性便秘(FC)兩組病人，采用直腸測壓儀分析所有入組者肛管靜息壓、直腸排便壓、肛門殘余壓、直腸感覺等相關(guān)參數(shù)，并對便秘嚴(yán)重程度與臨床評估量表進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PD便秘病人在肛門括約肌最大收縮壓、直腸排便壓、肛門殘余壓參數(shù)上與FC病人差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在PD便秘組與FC組測壓分型中，前者直腸推進(jìn)力不足比例顯著高于后者[10]。

帕金森便秘常見原因主要有：①神經(jīng)系統(tǒng)變性影響胃腸道運動、分泌功能，尤其是結(jié)腸運動紊亂，結(jié)腸傳輸時間顯著延長[11]；②帕金森病人口服治療帕金森病有明確導(dǎo)致便秘的是抗膽堿藥(如安坦)，可出現(xiàn)外周抗膽堿反應(yīng)便秘，隨著服藥時間延長，劑量加大，便秘癥狀嚴(yán)重；③帕金森病人身體僵直，運動減少或運動不能等導(dǎo)致腸蠕動減慢；④帕金森病多為中老年人，直腸壁的牽拉感受器應(yīng)激性減退，彈性相應(yīng)減弱，不能對直腸內(nèi)糞便及時產(chǎn)生排便反射。故可見糞質(zhì)干結(jié)，大便秘結(jié)，排便周期延長、排出困難；或糞便不硬，雖有便意，但便而不暢等癥狀。目前，西醫(yī)治療首選滲透性緩瀉劑或腸道促動力劑，前者是目前公認(rèn)治療PD便秘有效的藥物，通過抑制腸道水分吸收，增加腸內(nèi)容物體積，刺激腸蠕動緩解便秘，但長期應(yīng)用導(dǎo)致胃腸功能及電解質(zhì)紊亂，腸道液體丟失加重大便干結(jié)。后者作用于腸神經(jīng)末梢，刺激腸道興奮，加強(qiáng)腸蠕動反射，促進(jìn)排便，可表現(xiàn)為腹痛腹瀉，頭暈心悸，倦怠頭痛等副作用。

中醫(yī)藥在改善PD非運動癥狀、提高病人生活質(zhì)量方面，有獨特優(yōu)勢。中藥方劑以復(fù)方形式，從多途徑、多因素、多個靶點治療PD便秘，這與帕金森便秘的多機(jī)制并存、多因素發(fā)病、多靶點受損特征一致。中藥鮮有副作用，可長期服用，極少產(chǎn)生耐藥。中醫(yī)藥治療，不僅改善癥狀，且注重整體觀念，治病求本的特色。

從中醫(yī)角度分析，帕金森病屬“顫病”，氣血陰精虧虛為發(fā)病機(jī)制。而帕金森便秘少數(shù)可發(fā)生在顫病發(fā)病前，大多可伴隨整個病程。因臟腑皆稟氣于脾胃，久病則脾虛失養(yǎng)，運化失司，水谷精微不化，生化乏源，漸至氣血不足，運化無權(quán)。氣虛推動無力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司；血虛，陰津不足，腸失濡養(yǎng)，腸道干澀，“無水行舟”，糟粕滯于腸中不行，則腹有所苦，排便困難，糞質(zhì)干燥，難以排出或便后不暢等?！爸T虛不足先建其中，中者何？脾胃是也”。益氣健脾湯既以“補(bǔ)益中氣”兼“行氣通便”為治則。

本自擬方化裁于李東垣《脾胃論》中的補(bǔ)中益氣湯。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣為君；黨參、炙甘草補(bǔ)益元氣，生白術(shù)健脾通便共為臣藥；佐以當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)營，陳皮行氣去滯、醒脾和胃，火麻仁潤腸通便，枳實、厚樸疏利大腸氣機(jī)，瀉氣除滿；使以升麻、柴胡升清陽、降濁陰，氣旺而推動糟粕下行。全方配伍共奏補(bǔ)中益氣、潤腸通便之功效，脾肺之氣足則運化有司、大腸傳導(dǎo)有力，則大便通暢。現(xiàn)代中醫(yī)藥研究表明，補(bǔ)中益氣湯是中醫(yī)具有雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)的代表方劑，當(dāng)腸蠕動亢進(jìn)時有抑制作用，而當(dāng)腸肌張力下降時則有興奮作用，具有提升中氣，增強(qiáng)直腸黏膜附著力，增加肛門括約肌肌力作用。有研究對該方的理論剖析、臨床應(yīng)用和實驗研究進(jìn)行大量探索，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯低劑量(5.8 g/kg)組、中劑量(11.6 g/kg)組、高劑量(23.2 g/kg)組均能增加正常小鼠胃腸蠕動，對小鼠的胃排空延遲和腸推進(jìn)率下降有糾正作用[12]。臨床運用中，病人常反映有明顯矢氣現(xiàn)象，可根據(jù)病人氣虛程度，酌情調(diào)整黃芪、黨參、生白術(shù)劑量，藥理亦證實黃芪含有多糖、苷類、黃酮類等有效成分，可促進(jìn)機(jī)體代謝[13]。柴胡含有柴胡皂苷、多糖、揮發(fā)油等，具有興奮胃腸道平滑肌、促進(jìn)腸胃運動的作用[14]。白術(shù)富含蒼術(shù)醇、蒼術(shù)酮等揮發(fā)油，可雙向調(diào)節(jié)胃腸運動，便燥時生用之可使津液下行，潤腸通便；藥理研究顯示，白術(shù)水煎劑可明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能作用，且有量效關(guān)系，其作用與劑量呈正相關(guān)[15]，其所含脂肪油、植物鈣、揮發(fā)油等，具有潤滑性緩瀉作用[16]。在臨床實踐中基本不使用刺激性瀉藥，如番瀉葉、大黃、蘆薈等，由于這些蒽醌類藥物長期服用不但可能導(dǎo)致“惰性結(jié)腸”，還可造成結(jié)腸黑變病，甚者癌變，且不適于氣虛之人，攻伐太過，更傷元氣，應(yīng)立足于“本虛”，以“緩則治其本”為主。

針灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，主要通過刺激穴位激發(fā)機(jī)體的生理調(diào)節(jié)機(jī)制，使身體陰陽平衡，達(dá)到治病目的。可選取天樞、上巨虛、豐隆、太沖、中脘、氣海、關(guān)元、足三里等，予重插輕提法運針。其中豐隆、天樞、上巨虛屬足陽明胃經(jīng)，上巨虛為大腸下合穴，天樞為大腸募穴，豐隆為胃之絡(luò)穴，三穴共用，調(diào)腸通便；太沖為足厥陰之原，行氣之要穴，調(diào)暢氣機(jī)以促進(jìn)腸蠕動；中脘、氣海、關(guān)元則扶養(yǎng)正氣，理脾和胃?，F(xiàn)代研究指出，針刺可改善腸神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)腸道功能，促進(jìn)腸道蠕動，改善便秘[17]。

通過本研究標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉并施，以達(dá)通導(dǎo)之效，不僅體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證施治的思想，且針?biāo)幒嫌弥委熅哂休^好的近期及遠(yuǎn)期臨床療效，尤其停藥后的遠(yuǎn)期療效更具有優(yōu)勢，臨床應(yīng)用無明顯不良反應(yīng)，便于接受。

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