，，

芳香溫通藥，代表藥物為蘇合香丸、冠心蘇合丸、蘇冰滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等。

蘇合香丸是防治冠心病心絞痛和心肌梗死的有效中成藥物，根據(jù)中醫(yī)“不通則痛，通則不痛”，運(yùn)用“芳香開竅，理氣止痛”的治則，20世紀(jì)六七十年代從《太平惠民和劑局方》(北宋)中于發(fā)展而來。蘇合香丸早在《外臺(tái)秘要》(唐代)中有記載[1]；后演變?yōu)楣谛奶K合丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠)，由蘇合香、冰片、乳香(制)、檀香、土木香五味中藥組成，輔料為蜂蜜。諸藥合用，芳香開竅，共奏理氣，寬胸，溫經(jīng)，止痛之功，用于寒凝氣滯，心脈不通所至的胸痹，癥見胸悶，心前區(qū)疼痛[2]?，F(xiàn)無基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究。通過現(xiàn)代制劑技術(shù)已發(fā)展為冠心蘇合滴丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠)。

蘇冰滴丸(上海雷允上藥業(yè)公司)，是由冠心蘇合丸，減去檀香、青木香、乳香、朱砂，并以蘇合香酯代替蘇合香油，且用量減半，加入冰片，用滴制法制成滴丸劑。20世紀(jì)80年代初生產(chǎn)，具有吸收快、療效好、成本低、易服用和制備方便的特點(diǎn)[3]。具有芳香開竅，理氣止痛之功效，用于寒凝心脈之心痛，對(duì)胸悶、心絞痛、心肌梗死等具有上述癥狀的治療，可迅速緩解癥狀?，F(xiàn)無基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究文獻(xiàn)。

速效救心丸(天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司第六中藥廠)，主要成分：川芎、冰片、麝香、蟾酥等。20世紀(jì)70年代末，受到上海中藥廠蘇冰滴丸研制的啟發(fā)，引入北京制藥工業(yè)研究所發(fā)表的“川芎有效成分研究與臨床報(bào)告”，開始研發(fā)。20世紀(jì)80年代初，申請(qǐng)生產(chǎn)速效救心丸。用以行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。從21世紀(jì)初開始較多的臨床及基礎(chǔ)研究[4]。

麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司)，亦源于北宋《太平惠民和劑局方》的蘇合香丸。20世紀(jì)80年代初，由上海中藥制藥一廠和上海第一醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院共同研制，經(jīng)上海中山醫(yī)院等八家市級(jí)醫(yī)院209個(gè)心臟病(344例次)的臨床驗(yàn)證，證明麝香保心丸對(duì)冠心病人的心絞痛、胸悶和心肌梗死療效顯著[5]。主要成分：麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片。芳香溫通，益氣強(qiáng)心，用于氣滯血瘀所致的胸痹；心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者[6]。

2 從芳香溫通類到芳香溫通/活血化瘀類結(jié)合再到活血化瘀類

芳香溫通中成藥衍變，兼顧活血化瘀或以活血化瘀為主為冠心病急救中成藥發(fā)展趨勢(shì)。冠心病活血化瘀作為主要治則，為了更好地長期口服。新型純中藥滴丸劑出現(xiàn)，具有劑量小、服用方便、溶出速度快、起效迅速、可直接經(jīng)黏膜吸收入血、生物利用度高、療效高及無胃腸刺激、無明顯毒副作用的特點(diǎn)，漸次成為此類中成藥的主流[7]。

2.1 基礎(chǔ)中藥丹參、三七 復(fù)方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司)是復(fù)方丹參片的新劑型，具有比表面積大、溶出速率快的特點(diǎn)，其舌下含服，經(jīng)舌黏膜吸收，直接進(jìn)入血循環(huán)，3 min起效，可作為緩解心絞痛的急救藥。主要成分：丹參、三七、冰片；復(fù)方丹參滴丸是提取丹參、三七的有效成分加入適量冰片制成，丹參主要成分為丹參素、原兒茶醛和丹酚酸B[8]。既可口服，也可舌下含服，不僅作為冠心病的常規(guī)用藥，也可作為緩解冠心病的急救藥。

冠心丹參滴丸(中發(fā)實(shí)業(yè)集團(tuán)業(yè)銳藥業(yè)有限公司)成分：三七、丹參、降香油，功效：活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹心痛，癥見胸悶、胸痛、心悸氣短；冠心病心絞痛見上述證候者。具有活血化瘀之功效，主要用于氣滯血瘀所引起的胸悶、憋氣、心悸氣短等癥[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，冠心丹參滴丸可增加冠脈血流量，減低心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量；提高纖溶酶活性，抑制血小板聚集[10]。

芪參益氣滴丸(天津天士力制藥股份有限公司)成分：黃芪、丹參、三七、降香油，功效：益氣通脈、活血止痛。用于氣虛血瘀型胸痹，癥見胸悶、胸痛，氣短乏力、心悸、自汗、面色少華，舌體胖有齒痕、舌質(zhì)暗或紫暗或有瘀斑，脈沉或沉弦。冠心病、心絞痛見上述證候者[11]。

2.2 基礎(chǔ)中藥人參莖葉總皂苷、丹參 麝香通心滴丸(康恩貝藥業(yè)有限公司)：依據(jù)《雷允上誦芬堂方》的“至寶丹”，《溫病條辨》《醫(yī)略六書》的“六神丸”化裁而來，由人工麝香、蟾酥、人參莖葉總皂苷、丹參、人工牛黃、熊膽粉、冰片七味藥物組成。功效：芳香益氣通脈，活血化瘀止痛。用于冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛；中醫(yī)辨證氣虛血瘀證，癥見胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力。2003年8月經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)進(jìn)行臨床研究。2004年4月—2005年5月進(jìn)行Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗(yàn)[12]。

2.3 基礎(chǔ)中藥銀杏葉、滇丹參、絞股藍(lán) 銀丹心泰滴丸(貴州君之堂制藥有限公司)，成分：銀杏葉、滇丹參、絞股藍(lán)、天然冰片。功效：活血化瘀，通脈止痛[13]。用于瘀血閉阻引起的胸痹，癥見胸悶，胸痛，心悸；冠心病心絞痛屬上述證候者。

2.4 基礎(chǔ)中藥燈盞細(xì)辛、銀杏葉、丹參 銀盞心脈滴丸(貴州神奇藥業(yè)股份有限公司)，成分：燈盞細(xì)辛、銀杏葉、丹參、天然冰片，活血化瘀，通脈止痛。用于瘀血閉阻引起的冠心病心絞痛，癥見胸悶，胸通，心悸，氣短等[14]。

2.5 基礎(chǔ)中藥川芎 速效心痛滴丸，成分：牡丹皮、川芎、冰片，主治，清熱涼血，活血止痛。用于偏熱型輕、中度胸痹心痛，痛兼煩熱，舌苔色黃[15-16]。心痛寧滴丸(深圳市泰康制藥有限公司)成分：肉桂、川芎、香附(醋炙)[17]。功效：溫經(jīng)活血，理氣止痛。用于寒凝氣滯，血瘀阻絡(luò)，胸痹心痛，遇寒發(fā)作，舌苔色白，有瘀斑者。

2.6 改良劑型——?dú)忪F劑，膏藥貼劑 寬胸氣霧劑(浙江南洋藥業(yè)有限公司)為定量閥門氣霧劑，在耐壓容器中的藥液為淺黃色的澄清液體；噴出時(shí)具有特異香氣，味苦、微辛辣?！耙酝檠a(bǔ)、以通為主”的“芳香溫通”理論代表藥物[18]。由檀香、細(xì)辛、蓽茇、高良姜、冰片等組成，具有理氣止痛之功，于心痛發(fā)作時(shí)臨時(shí)應(yīng)用[19]。寒性心痛氣霧劑由肉桂、香附等組成，功能溫經(jīng)散寒、理氣止痛，適用于心痛苔白者。熱性心痛氣霧劑：由丹皮、川芎等組成，具有涼血清熱、活血止痛之功效，適用于心痛苔黃者。心絞痛寧膏，丹參、紅花加入載體藥物。麝香心絞痛膏外敷心前區(qū)痛處與心俞穴。補(bǔ)氣活血軟膏(黃芪、丹參、川芎、紅花、冰片等加入1%促滲劑氮酮制成)?，F(xiàn)冠心病心絞痛病人已少用氣霧劑、膏藥貼劑。

2.7 行氣活血，通絡(luò)止痛 通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)成分：人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片，為冠心病絡(luò)病理論治療代表性藥物。用于心氣虛乏，血瘀絡(luò)阻所致的胸痹、心悸[20-21]。

3 冠心病急救中成藥作用機(jī)制的拓展及急性期、穩(wěn)定期應(yīng)用

冠心病急救中成藥使用方便，多層面、多靶點(diǎn)干預(yù)特點(diǎn)的衍生，是對(duì)現(xiàn)代治療的重要補(bǔ)充。經(jīng)過醫(yī)療市場幾十年開發(fā)，冠心病急救中成藥已局限于有限的幾個(gè)品種并占據(jù)主流市場?；钛鏊幒头枷銣赝ㄋ巸煞N類型結(jié)合起來的冠心病急救中成藥是目前主流。甚至一些藥物把芳香溫通藥取消，保留活血化瘀藥成分的滴丸，如芪參益氣滴丸、心痛寧滴丸?；钛鏊幬镎{(diào)節(jié)血液黏度，芳香溫通藥物治療側(cè)重改善冠狀動(dòng)脈血管病變，主要在“脈”。芳香溫通兼活血化瘀代表藥物是復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸及麝香保心丸，均具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎、穩(wěn)定易損斑塊及部分調(diào)脂、擴(kuò)張冠脈、改善冠脈微循環(huán)阻遏動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展等作用。長期保護(hù)血管及促進(jìn)缺血心肌的血管新生，建立新的側(cè)支循環(huán)，改善缺血心肌血供，減少遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生[22-27]。

分析近年發(fā)布的共識(shí)，按目前的循證證據(jù)錄入相關(guān)藥物，具有代表性?？蓞⒄胀卣沟募毙孕募」Ｋ乐形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)(2014)[28]建議：①在心病急性疼痛發(fā)作期，復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、寬胸氣霧劑適用于心痛有瘀者；麝香保心丸適用于寒凝血瘀心痛者。②在胸痛緩解期，推薦復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、麝香保心丸繼續(xù)應(yīng)用，通心絡(luò)膠囊用于心氣不足，血瘀絡(luò)阻，尤其是合并無復(fù)流、慢血流病人。動(dòng)脈粥樣硬化中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)(2017)[29]建議：復(fù)方丹參滴丸適用于血瘀證者，麝香保心丸、速效救心丸適用于氣滯血瘀證者，通心絡(luò)膠囊適用于氣虛血瘀證者。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)(2017)[30]，有益于冠脈經(jīng)皮介入圍術(shù)期心肌保護(hù)的口服中成藥，麝香保心丸適用于氣虛血瘀兼有痰濁病人，速效救心丸適用于氣滯血瘀病人，寬胸氣霧劑適用于氣滯血瘀心胸悶痛者，通心絡(luò)膠囊適用于氣虛血瘀病人。不同的共識(shí)對(duì)冠心病急救藥物的應(yīng)用辯證及其他論述也略有不同，可形成一定的認(rèn)識(shí)偏差。臨證選藥混亂。分析再版相關(guān)指南時(shí)，應(yīng)注意各相關(guān)指南銜接，前后一致性。而其他一些循證證據(jù)較少的臨床已應(yīng)用的冠心病急救中成藥也應(yīng)提及。

4 冠心病急救中成藥辨證施治的要求及實(shí)踐中的困惑

從中醫(yī)藥傳統(tǒng)意義上理解，中成藥在臨床應(yīng)用上具體病情具體應(yīng)用。因人制宜：應(yīng)分析病人年齡、性別及體質(zhì)因素；因地制宜：根據(jù)地形氣候差異，適當(dāng)選藥；因時(shí)制宜：根據(jù)四季氣候特點(diǎn)，結(jié)合人體與藥性的差異選藥，如夏季心絞痛發(fā)作，宜用通脈的藥物如速效救心丸等；因病制宜：冠心病常合并有其他疾病，要盡量選用“一專多能”藥品；因證制宜：辨證與辨病結(jié)合，病分證型，按證選藥；因藥治宜：選擇療效確切、無毒副作用，且劑型適宜?，F(xiàn)實(shí)臨床中，冠心病急救中成藥在辨證應(yīng)中用存在困難，無中醫(yī)基礎(chǔ)如何簡單理解應(yīng)用呢？冠心病急救類中成藥相關(guān)的問題應(yīng)正確和準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)。

4.1 冠心病急救類中成藥無中醫(yī)藥基礎(chǔ)的醫(yī)師如何辨證應(yīng)用 血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立是血瘀證客觀化研究過程中的一個(gè)里程碑，診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1[31]。這是病癥結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既有影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)，也有胸痛、面相、舌象、脈象相客觀性不強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)。冠脈造影(或冠脈CTA)檢查，問診的胸痛部位固定，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于無中醫(yī)基礎(chǔ)的醫(yī)生進(jìn)行血瘀證診斷。這個(gè)血瘀證判斷標(biāo)準(zhǔn)適用于無中醫(yī)基礎(chǔ)的臨床醫(yī)師。目前臨床常用的復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、麝香保心丸均適用于氣滯血瘀所致的胸痹。

表1 冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1.1 氣滯血瘀證(血瘀證，心脈瘀阻證) 證見胸痛如刺如絞，痛有定處，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀或結(jié)代。近代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為冠心病之標(biāo)實(shí)主要為氣滯血瘀，寒凝則加重氣滯血瘀，“寒則凝”“溫則通”即“血瘀證，心脈瘀阻證”。應(yīng)用活血化瘀藥物同時(shí)佐以芳香溫通藥物，起到辛香走竄，開竅宣痹止痛之功效。復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸同屬治療氣滯血瘀型藥物，用于活血化瘀、理氣止痛，適用于心脈瘀阻所致的冠心病、心絞痛之胸悶、心悸、心痛、氣短等癥。丹參和冰片均屬寒性，故整體藥性是偏涼的，一般認(rèn)為熱性體質(zhì)者用之取得更好療效。

4.1.2 痰濁血瘀證 證見胸悶痛如窒，氣短痰多，體胖，舌苔濁膩，脈滑。治宜益氣通陽，豁痰泄?jié)?。可選麝香保心丸[30]，亦有將麝香保心丸適應(yīng)證只歸于氣滯血瘀證者[29]。

4.1.3 陰寒凝滯證 證見卒然胸痛如絞，心痛徹背，背痛徹心，遇寒易發(fā)形寒肢冷，心悸氣短，苔白，脈沉緊。治宜辛溫散寒，通陽開痹。此名詞源于過去，經(jīng)典選用冠心蘇合香丸，現(xiàn)已極少提及。

4.1.4 氣虛血瘀證 證見胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則發(fā)，心悸，氣短，乏力，舌淡暗，脈弱或結(jié)代。治宜益氣活血，通絡(luò)止痛。氣虛血瘀證明顯者可選通心絡(luò)膠囊。

綜上可見，冠心病急救藥物選擇，可簡化，血瘀證、氣滯血瘀證、心脈瘀阻證這幾個(gè)證型的內(nèi)涵可等同，僅是出現(xiàn)的環(huán)境不同而已，與心絞痛意思等同。氣虛血瘀證心絞痛帶有心功能不全(包括舒張和收縮功能不全)之意，故通心絡(luò)主之。氣虛血瘀兼有痰濁病人麝香保心丸主之。中醫(yī)認(rèn)為，憂思勞損或過食肥甘，損傷脾、胃，脾虛生痰或積食生痰，痰濁阻于心脈，加之脾不運(yùn)濕，致痰濕內(nèi)生，痹阻胸陽而致胸悶、心痛，容易區(qū)分出來。

4.2 冠心病急救類中成藥認(rèn)識(shí)的局限性 多含芳香開竅或辛香走竄藥物，制劑工藝亦有特點(diǎn)。由于劑型不同，起效時(shí)間有差異，急性發(fā)作者宜選用氣霧劑或滴丸。芳香溫通藥中成藥成分有所不同，注意事項(xiàng)亦應(yīng)有所不同。速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸等，亦多有耗氣傷陰之弊。臨床應(yīng)視發(fā)作情況，確定其服藥次數(shù)與服藥時(shí)間，不宜久服。緩解期以補(bǔ)虛為主，宜調(diào)陰陽、補(bǔ)氣血、調(diào)整臟腑之偏衰，補(bǔ)益心氣，活血化瘀。麝香保心丸含有麝香，故妊娠婦女禁用；舌下含服麝香保心丸過程中，部分病人可能出現(xiàn)唇舌麻木現(xiàn)象，改為吞服后即可解除。如冠心蘇合丸對(duì)消化道黏膜有刺激，宜飯后服用，潰瘍病者慎用，且本品辛溫，久服易傷陰耗氣，不宜長期服用?；钛鲱愃幬?，注意活血化瘀藥出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，此外還可引起口腔黏膜潰瘍，誘發(fā)急性閉角型青光眼、糜爛性胃炎、消化道出血、血小板減少等不良反應(yīng)。具有下列情況的冠心病病人應(yīng)慎用活血化瘀藥：長期服用阿司匹林的病人，如再服用大劑量活血化瘀藥可能與抗凝藥物產(chǎn)生疊加作用，故應(yīng)用活血化瘀藥時(shí)應(yīng)慎重，特別是冠心病合并先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤及腦出血病史、合并肝病病人。其他包括：正確地選擇和使用合適品種，用藥切忌重復(fù)、凌亂。同類型的藥只選用一至兩種，不可“大包圍”，如復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸同屬氣滯血瘀型適用，不宜共用。在心絞痛發(fā)作期，以治“標(biāo)”為主，在無痛期，應(yīng)以治“本”為主，勿久服活血通脈作用較強(qiáng)的藥物。不要隨意間斷用藥，冠心病穩(wěn)定期，也應(yīng)堅(jiān)持服藥。

5 冠心病急救類中成藥與西藥如何聯(lián)合應(yīng)用

冠心病急救類西藥代表為硝酸甘油片及硝酸甘油噴霧劑，是通用型。臨床中絕大多數(shù)冠心病病人以常規(guī)西藥治療為主，心絞痛發(fā)作時(shí)兼顧使用中成藥急救藥物。部分病人冠心病診斷不確切，反復(fù)胸痛，西藥難選擇時(shí)，如頑固性冠脈痙攣、微血管心絞痛，甚至其他胸部組織器官痙攣導(dǎo)致的胸痛發(fā)作時(shí)均宜加用中成藥急救藥物。冠心病病情穩(wěn)定后，部分冠心病急救類中成藥在一定時(shí)期內(nèi)長期使用是可以的，通常需聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)西藥，尤其是硝酸酯類、他汀類、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及抗血小板藥物。冠心病急救類中成藥包裝便于攜帶，可首選推薦作為急救藥品。

綜上所述，冠心病急救類中成藥已成為中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)師通常應(yīng)用的藥物。熟悉其發(fā)展歷史，了解各種冠心病急救類中成藥的選擇適應(yīng)證及局限性，簡化證型特別方便西醫(yī)臨床醫(yī)師用藥，是準(zhǔn)確普及、正確應(yīng)用藥物的基礎(chǔ)。

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