傅 愷，潘淑君

近年來(lái)，我國(guó)冠心病發(fā)病率成倍增長(zhǎng)，2002年至2011年的10年中，冠心病死亡率增長(zhǎng)了3倍[1]。心室顫動(dòng)是急性ST段抬高型心肌梗死患者早期導(dǎo)致死亡的主要原因，早期識(shí)別高?；颊?，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，有助于改善預(yù)后。本研究通過(guò)檢測(cè)患者血內(nèi)脂素和肌鈣蛋白I，結(jié)合其它臨床特點(diǎn)，旨在預(yù)測(cè)急性ST段抬高型心肌梗死早期發(fā)生心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院心血管內(nèi)科和急診監(jiān)護(hù)室2012年3月至2017年2月的急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病至入院24小時(shí)以內(nèi)的患者168例，其中18例發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心室顫動(dòng)，150例發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生心室顫動(dòng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：(1)有胸悶或胸痛等心肌缺血壞死的癥狀；(2)心電圖有相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上抬高；(3)肌鈣蛋白升高；(4)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有相關(guān)冠狀動(dòng)脈的病變。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)既往有心肌梗死病史；(2)惡性腫瘤；(3)合并有其它器質(zhì)性心臟??；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全或其它疾病終末期；(5)低血鉀、低血鎂。

1.2 方法：將入選的18例發(fā)生心室顫動(dòng)的患者設(shè)定為觀察組，150例未發(fā)生心室顫動(dòng)的患者設(shè)定為對(duì)照組。兩組患者入院后均給予吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、臥床、抗血栓、調(diào)脂、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等藥物治療，有急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)指征患者給予急診PCI治療，對(duì)無(wú)急診PCI手術(shù)的患者進(jìn)行保守治療或擇期PCI。必要時(shí)行氣管插管、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)術(shù)、臨時(shí)起搏器植入等綜合治療。測(cè)入院時(shí)血生化指標(biāo)、B型腦鈉肽(BNP)、內(nèi)脂素、肌鈣蛋白I等，將兩組患者一般臨床情況及血內(nèi)脂素及其它生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較、分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床特點(diǎn)與血生化指標(biāo)比較：兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組內(nèi)脂素、肌鈣蛋白I水平高于對(duì)照組，低血壓發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)脂素水平與肌鈣蛋白I水平無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.2 危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析：多元Logistic回歸分析顯示內(nèi)脂素、肌鈣蛋白I、低血壓是急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心室顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心室顫動(dòng)多因素回歸分析

3 討論

ST段抬高型心肌梗死是急診就診的常見危重病，發(fā)病急且病情變化迅速，隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行早期識(shí)別、早期干預(yù)是急診醫(yī)師的重要任務(wù)[3]。以往研究認(rèn)為，急性心肌梗死患者如出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，或R_ON_T現(xiàn)象是心室顫動(dòng)發(fā)生的征象，但在本研究中未見頻發(fā)室性期前收縮與早期心室顫動(dòng)的關(guān)系，所以開發(fā)早期識(shí)別心室顫動(dòng)高危指標(biāo)具有較高臨床價(jià)值。

內(nèi)脂素是Fukuhara等[4]在2005年發(fā)現(xiàn)的在內(nèi)臟脂肪組織中高表達(dá)的一種脂肪細(xì)胞因子，與糖脂代謝紊亂以及代謝綜合征相關(guān)，冠心病患者血中內(nèi)脂素水平顯著升高，而以急性冠狀動(dòng)脈綜合征的升高更為顯著。而目前研究認(rèn)為內(nèi)脂素是一種炎性標(biāo)志物，內(nèi)脂素通過(guò)激活內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞，誘導(dǎo)炎性因子生成，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙從而參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，血內(nèi)脂素水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度成正相關(guān)[6]。本文發(fā)現(xiàn)發(fā)生早期心室顫動(dòng)的患者內(nèi)脂素水平要顯著高于對(duì)照組，這可能與內(nèi)脂素高患者冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈內(nèi)破裂的斑塊更不穩(wěn)定，體內(nèi)炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，易發(fā)生心肌電生理不穩(wěn)定有關(guān)[7]。而肌鈣蛋白I是心肌壞死標(biāo)志物，早已用于臨床，它的升高程度與心肌梗死的范圍相關(guān)，所以這也能對(duì)本研究中發(fā)現(xiàn)的早期發(fā)生心室顫動(dòng)的患者肌鈣蛋白I要高于對(duì)照組做出解釋，也就是心肌梗死范圍越大，壞死心肌越多，越容易發(fā)生心室顫動(dòng)。而意外的是我們發(fā)現(xiàn)，內(nèi)脂素與肌鈣蛋白I水平無(wú)相關(guān)性，我們認(rèn)為，可能與兩者反應(yīng)的情況不一樣，內(nèi)脂素反應(yīng)的是一種炎癥情況及斑塊的不穩(wěn)定性，而肌鈣蛋白I反映的是壞死的心肌，兩者在不同的方面預(yù)測(cè)了心室顫動(dòng)的發(fā)生，當(dāng)然也不能排除本研究樣本量較少的因素。

金帥等[8]等研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)收縮壓<101mmHg的急性心肌梗死患者在院期間病死率高，他們認(rèn)為，入院收縮壓低可作為判斷ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后不良的一個(gè)較好指標(biāo)。而我們的研究也發(fā)現(xiàn)入院時(shí)血壓低的患者更易發(fā)生早期心室顫動(dòng)，可能是低血壓反應(yīng)了心肌壞死范圍大，冠狀動(dòng)脈灌注不足更加加重了心肌缺血，形成的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心室顫動(dòng)的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者，在已有的肌鈣蛋白、血壓等常用指標(biāo)外，結(jié)合內(nèi)脂素水平能夠更好地預(yù)測(cè)早期發(fā)生心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。

[1]陳偉偉,高潤(rùn)霖,劉力生,等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(7):487-491.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-690.

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