全面二孩時(shí)代，人們對優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源的需求日益旺盛，使得原本就存在的兒科醫(yī)生缺口更加凸顯，如何能在短時(shí)間內(nèi)將兒科做強(qiáng)？

兒童是個(gè)數(shù)量龐大的特殊群體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年底，我國0～14歲兒童人數(shù)2.27億，占全國總?cè)丝诘?6.52%；其中0～6歲兒童超1億次，約占世界同齡人口的20%，現(xiàn)每年新出生人口約1680萬。全面二孩時(shí)代，人們對優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源的需求日益旺盛，原本就存在的兒科醫(yī)生缺口更加凸顯，如何能在短時(shí)間內(nèi)將兒科做強(qiáng)？2017年11月4日，第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)分論壇上，來自全國各地的知名醫(yī)院院長和兒科專家們就如何破解兒科之困進(jìn)行了深入交流。

兒科資源現(xiàn)狀嚴(yán)峻：缺口大 不均衡

在業(yè)界，經(jīng)常會(huì)聽到“兒科醫(yī)生荒”的聲音；在患者群，“孩子看病更難”的抱怨不絕于耳，到底中國兒科醫(yī)療資源的真實(shí)情況是怎樣的呢？

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)和中國醫(yī)師學(xué)會(huì)兒科分會(huì)于2015年6月-2016年10月在全國范圍內(nèi)展開的對2014年全年的兒科醫(yī)療資源的調(diào)查，全國兒科醫(yī)生數(shù)量為135524名（其中60歲以上5798名），每千名兒童兒科醫(yī)生數(shù)（PPTC）為0.601名，數(shù)據(jù)還顯示，兒科醫(yī)生數(shù)與5歲以下兒童死亡率呈負(fù)相關(guān)。

城鄉(xiāng)兒科醫(yī)生年齡構(gòu)成均以小于35歲為主，學(xué)歷構(gòu)成均以本科學(xué)歷為主。不過，博士和碩士分布差異顯著。博士和碩士在城市地區(qū)有24.3%，而在農(nóng)村地區(qū)只有3.3%。本科學(xué)歷在城市占比為63.7%，農(nóng)村只有53.1%，大專中專在農(nóng)村仍然占比43%。這說明農(nóng)村提供兒科服務(wù)的學(xué)歷層次是比較低的。

中國兒科醫(yī)生的分布在各省區(qū)市呈現(xiàn)嚴(yán)重不均，貴州、寧夏等每千名兒童醫(yī)生數(shù)目僅0.30名左右，北京、上海等地區(qū)超過1.0名。

“全面二孩”開放后，預(yù)測2020年兒童數(shù)目為2.92億，而2020年目標(biāo)是0.69名兒科醫(yī)生/千兒童。這意味著中國面臨著65956名兒科醫(yī)生的缺口。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院院長孫錕分析認(rèn)為，解決兒科醫(yī)生總體數(shù)量缺乏的可能途徑有：首先是盤活存量，充分利用可看兒科的110438名全科醫(yī)生，主要方式是通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和合理利用退休人員。而長期解決的方法是培養(yǎng)兒科醫(yī)生，成立兒科系，使住院醫(yī)師規(guī)培和?？漆t(yī)師規(guī)培一體化。同時(shí)，合理優(yōu)化配置兒科醫(yī)療資源，政策制定的精準(zhǔn)性，“不能全國一盤棋，搞一刀切”。

他表示，針對以上我國總體兒科醫(yī)生數(shù)目不足，兒科資源配置存在嚴(yán)重的地區(qū)、城鄉(xiāng)和省份不均，總體學(xué)歷水平不高，流失率高的情況，如何精準(zhǔn)化地提高兒科服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，合理優(yōu)化配置兒科資源是目前工作的重點(diǎn)。

兒科醫(yī)學(xué)人才：從培養(yǎng)入手

和歐美發(fā)達(dá)國家相比，我國兒科醫(yī)生學(xué)歷水平較低，存在巨大差距。孫錕也認(rèn)為，這支兒科醫(yī)生的隊(duì)伍，對我國兒童的健康事業(yè)作出了令世界矚目的成績，中國0～17歲兒童是2.79億，占全國總?cè)藬?shù)的21%，占世界兒童總?cè)藬?shù)的15%（2010年數(shù)據(jù)）。近年來，嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率持續(xù)下降，其中5歲以下兒童死亡率從2002年的34.9‰下降到2011年的15.6‰，提前實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。我國衛(wèi)生財(cái)政開支占GDP的5.5%，居于世界第122/196位，我國5歲以下死亡率卻居于世界第79/196位，這也給世界其他發(fā)展中國家提供了范本。因此，雖然我國高學(xué)歷兒科醫(yī)生占比低，但絕對值高，可以發(fā)揮帶頭作用。

在兒科醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)方面，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長李秋認(rèn)為，應(yīng)該腳踏實(shí)地根據(jù)國家需求導(dǎo)向兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

一方面是普惠教育，即以“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系基本建立，目的是短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充基層兒科醫(yī)生數(shù)量，推進(jìn)基層兒科診療服務(wù)能力?！敖y(tǒng)籌規(guī)劃，高等醫(yī)學(xué)院針對社會(huì)需求，根據(jù)不同層次培養(yǎng)專科（補(bǔ)充鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)）、本科（針對區(qū)縣）的兒科醫(yī)生及具有兒科技能的護(hù)士、醫(yī)技人員，可以滿足目前三、五年中緊缺兒科醫(yī)生的教育，其中轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是一個(gè)非常好的出路。待兒科醫(yī)生荒解決后，再繼續(xù)教育或?qū)？婆嘤?xùn)?！?/p>

另一方面是精英教育，即以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體，目的是提高兒科醫(yī)療水平、兒科醫(yī)療創(chuàng)新能力和疑難重癥處理能力，減少慢性病、流行病的發(fā)生，對疾病預(yù)防、病因發(fā)病機(jī)制研究、新的治療方法進(jìn)行探索。綜合性的大型三甲兒童醫(yī)院則應(yīng)該注重?？苹?、專業(yè)化，以科研、教學(xué)、臨床協(xié)同來實(shí)現(xiàn)精英化教育，培養(yǎng)診治疑難雜癥或兒科醫(yī)學(xué)研究方面的人才。

李秋表示，大眾化的教育能夠保證基層兒童能夠看得上病，且有專業(yè)的兒科醫(yī)生進(jìn)行診治。同時(shí)，在高等學(xué)歷教育當(dāng)中，不同醫(yī)院、不同學(xué)校培養(yǎng)不同的人才?！八?，兒科醫(yī)學(xué)精英化教育思考當(dāng)中，我們一定要知道面臨什么情況，社會(huì)需要什么，我們就給予什么?！?/p>

整合兒科優(yōu)質(zhì)資源：從醫(yī)聯(lián)體入手

中國各等級醫(yī)院的兒科工作量是怎樣的？調(diào)查顯示，2014年全國兒科門診量5.0億；全國兒科急診量9000萬。各省區(qū)市之間，不同等級醫(yī)院的兒科醫(yī)生的工作量存在嚴(yán)重不均，二級醫(yī)院兒科各省區(qū)市均約占20%。民營醫(yī)院嚴(yán)重不足，絕大部分私立醫(yī)院分布在北京、上海。

孫錕以上海為例進(jìn)行了說明，上海市兒科年門急診人次1.6千萬，主要集中在二、三級綜合醫(yī)院（46.7%）和公立兒童?？漆t(yī)院（33.2%）?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)提供成人門急診服務(wù)的59.4%，但在兒科門急診服務(wù)方面只提供18.4%，相對來說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科服務(wù)嚴(yán)重不足。上海市兒科床位總數(shù)3963張，其中二、三級綜合性醫(yī)院49%，公立兒童?？漆t(yī)院占45%，基層醫(yī)院無開放床位數(shù)。

“在較低水平，5歲以下兒童死亡率隨著三級醫(yī)院工作量比例的增多而明顯下降。當(dāng)三級醫(yī)院工作量的占比到達(dá)一定的比例，5歲以下兒童死亡率趨于穩(wěn)定。拐點(diǎn)出現(xiàn)在三級醫(yī)院工作量占比約30%左右。”

醫(yī)聯(lián)體是構(gòu)建分級診療體系的重要載體，從2012年創(chuàng)辦到2015年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院實(shí)行三年“三步走”戰(zhàn)略，走出了一條可靠的兒科醫(yī)聯(lián)體模式。?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)成員覆蓋華北、華南、西南和中部地區(qū)，成員單位均為獨(dú)立法人，通過集團(tuán)成員之間的專家、臨床、科研、教學(xué)、管理、預(yù)防6個(gè)共享，建設(shè)遠(yuǎn)程會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)“患者不動(dòng)，專家移動(dòng)”的目標(biāo)。

北京兒童醫(yī)院通過開展學(xué)術(shù)交流、搭建科研平臺(tái)、實(shí)施科室共建、遠(yuǎn)程會(huì)診、專家團(tuán)隊(duì)赴各地巡診手術(shù)等方式，提升了集團(tuán)醫(yī)院的綜合水平，帶動(dòng)了全國兒科整體水平的提升。這讓患者足不出省就能享受到全國一流的診療服務(wù)。

有媒體統(tǒng)計(jì)了北京兒童醫(yī)院門急診量數(shù)據(jù)，2014年北京兒童醫(yī)院的門診量為337萬，到2015年門診量下降約20萬。北京兒童醫(yī)院跨區(qū)域的?？漆t(yī)聯(lián)體取得了明顯的效果。

國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌曾表示，“北京兒童醫(yī)院就是兒童專科聯(lián)盟的一個(gè)龍頭單位，他們通過人員培訓(xùn)、疑難重癥會(huì)診支持聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院。而且，通過對口支援，北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生也可以到聯(lián)盟內(nèi)部的其他醫(yī)院去服務(wù)。”

談及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，北京兒童醫(yī)院副院長葛文彤表示，要以社區(qū)首診為基礎(chǔ)，雙向轉(zhuǎn)診為途徑，分級診療為體系；同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要有相對統(tǒng)一的利益主體，相對一致的管理體制，相對規(guī)整的資源布局，相對完善的需方政策，相對專業(yè)的管理人員。此外，建立完善的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制，在技術(shù)、人才、管理、信息方面分別對接，制定便捷化流程，提供激勵(lì)化政策，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，建立系統(tǒng)化平臺(tái)。

防止兒科人才流失：從績效入手

近三年內(nèi)，17022名兒科醫(yī)生流失，平均流失率為12.6%，公立醫(yī)院的流失率為12.5%，私立醫(yī)院流失率為20.1%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流失率最高，兒童?？漆t(yī)院最為穩(wěn)定,流失率僅5.3%。這一趨勢在城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相仿。35歲以下兒科醫(yī)生流失率較高，城鄉(xiāng)相仿；城市中，學(xué)歷越低流失率越高；農(nóng)村本科學(xué)歷最為穩(wěn)定。

如何防止兒科人才流失？中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院副院長郭錫斌認(rèn)為，大型綜合型醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)兒科的專業(yè)化建設(shè)，提供足夠合理的發(fā)展空間，關(guān)注支持兒科人才的培養(yǎng)，對兒科績效政策的傾斜?！皟嚎剖聵I(yè)發(fā)展動(dòng)力是讓兒科醫(yī)護(hù)人員滿意”。

“為什么醫(yī)生不愛干兒科？兒科醫(yī)生工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、收入低、地位不受重視、職業(yè)前景不理想等因素是主要原因?！惫a斌說。

為此，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院將績效政策向兒科傾斜，實(shí)行綜合目標(biāo)管理與績效考核相統(tǒng)一的津貼分配制度，向一線臨床崗位傾斜，與醫(yī)療工作量、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量掛鉤，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院以提高效率、降低成本為績效管理目標(biāo)，績效考核分?jǐn)?shù)根據(jù)科室工作的社會(huì)效益、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、成本控制、勞動(dòng)強(qiáng)度、工作崗位等確定，藥品收入、耗材收入不計(jì)入醫(yī)療收入指標(biāo)。

同時(shí)，在績效考核體系中，兒科崗位被賦予了更高的權(quán)重系數(shù)。由于兒科醫(yī)療任務(wù)繁重，兒科醫(yī)務(wù)人員的平均收入在全院科室排名中位居前列。在護(hù)理垂直管理模式下，護(hù)理績效考核體現(xiàn)對兒科的政策傾斜，如兒科靜脈輸液0.9分/次，而成人靜脈輸液0.3分/次。分級護(hù)理的績效差別也讓兒科護(hù)士受益。以工作量和服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)的績效考核，改變了傳統(tǒng)思維，有利于做強(qiáng)兒科，也獲得了兒科醫(yī)護(hù)人員的支持。

郭錫斌還表示，兒科的優(yōu)質(zhì)品牌是對綜合醫(yī)院非常好的品牌宣傳和營銷。成人科室患者陪診1～2人，兒科患者陪診3～4人。做強(qiáng)兒科可以帶來更多的其他專業(yè)患者。它會(huì)促進(jìn)其他相關(guān)專業(yè)學(xué)科的發(fā)展，如檢驗(yàn)、影像、內(nèi)鏡、麻醉、輸血、感染病等。

用好兒科人才：從人才規(guī)劃入手

當(dāng)下，人民群眾對兒童健康的迫切需求，與兒科不發(fā)展被忽略的現(xiàn)實(shí)兩者之間形成尖銳矛盾。青島婦女兒童醫(yī)院院長邢泉生表示，如果盲目實(shí)施補(bǔ)救措施，就會(huì)造成追求數(shù)量忽略質(zhì)量的情況。內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)兒科、降低兒科錄取線等補(bǔ)救措施可能短期見效，長期可能適得其反，拉低兒科醫(yī)生整體素質(zhì)，降低兒科醫(yī)生原有的品質(zhì)與尊嚴(yán)。

兒童?？漆t(yī)院對緩解兒科就醫(yī)難具有先天的優(yōu)勢。兒童醫(yī)院的人均醫(yī)生服務(wù)量最高，是提高疑難雜癥診治率的關(guān)鍵。因此，兒童?？漆t(yī)院要未雨綢繆，做好醫(yī)院的人才頂層設(shè)計(jì)。邢泉生認(rèn)為，人才是源動(dòng)力，是醫(yī)院發(fā)展的第一生產(chǎn)力。為了吸引和留好兒科人才，青島婦女兒童醫(yī)院人才規(guī)劃的總體思路是：用好現(xiàn)有人才，引進(jìn)急需人才，規(guī)劃未來人才。

邢泉生認(rèn)為，對于現(xiàn)有的人才，在頂層設(shè)計(jì)人才梯隊(duì)，防止人才斷層和流失；留住關(guān)鍵人才，做好人才儲(chǔ)備；搭建人才培養(yǎng)平臺(tái)，做好人才培養(yǎng)。引進(jìn)急需人才，重視特殊人才對于科室發(fā)展的引領(lǐng)作用。規(guī)劃好未來人才，更加注重人力資源規(guī)劃，重心從“數(shù)量”轉(zhuǎn)移到“質(zhì)量”上來，同時(shí)，布局人才結(jié)構(gòu)與學(xué)科分布，為醫(yī)院未來8～10年的發(fā)展奠定人才基礎(chǔ)。

“有了人才，還要有核心技術(shù)。最重要的是，醫(yī)院打出自己的品牌，要有核心的技術(shù)?！毙先f?！熬蛢嚎苼碚f，要想做精做細(xì)，形成品牌，必須要有專業(yè)突破的方向?！?/p>

青島婦女兒童醫(yī)院先后引進(jìn)了乳腺科、病理科、耳鼻喉科、婦科、綜合外科、兒內(nèi)科、營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、頜面外科等醫(yī)院發(fā)展急需的高層次人才。人才引進(jìn)改變了學(xué)科現(xiàn)狀，同時(shí)帶動(dòng)了相關(guān)學(xué)科的共同提高，短期內(nèi)就收獲了人才引進(jìn)帶來的巨大紅利，為醫(yī)院發(fā)展注入了新的活力。因?yàn)榉?wù)實(shí)力的不斷提升，大量人才聚集到醫(yī)院，已經(jīng)初步形成人才的洼地效應(yīng)。

此外，在創(chuàng)建國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心的過程中，河南省兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）副院長賈國存分析了地區(qū)兒科資源的現(xiàn)狀。核心技術(shù)和少見病罕見病診治能力、高層次人才和學(xué)科團(tuán)隊(duì)、高水平的科研平臺(tái)及科研能力是建設(shè)國家兒童醫(yī)學(xué)中心的重要因素。從區(qū)域環(huán)境來看，廣東、湖北、湖南等省份兒童醫(yī)療事業(yè)發(fā)展優(yōu)勢明顯。

來自波士頓兒童醫(yī)院的副院長Robert Shuman則從中國患者赴美就醫(yī)的角度提供了一系列兒童群體海外就醫(yī)的數(shù)據(jù)。