中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)

內(nèi)科胸腔鏡是一種呼吸系統(tǒng)疾病診療過(guò)程中常用的內(nèi)鏡技術(shù)，作為一項(xiàng)有創(chuàng)的操作技術(shù)，主要應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液和胸膜疾病，在某些疾病的診治方面也有巨大的應(yīng)用價(jià)值。內(nèi)科胸腔鏡在局麻下(或加用靜脈鎮(zhèn)靜)即可進(jìn)行，一般不需要全身麻醉，操作在內(nèi)鏡室即可進(jìn)行。前端可彎曲的內(nèi)科電子胸腔鏡可在直視下進(jìn)行活檢和治療。因此，與電視胸腔鏡技術(shù)，即外科胸腔鏡相比，創(chuàng)傷更小，醫(yī)療費(fèi)用更低，并且診斷和治療有效率高，并發(fā)癥少，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。任何技術(shù)操作都需要有特殊技巧，掌握這些技巧都必須有一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，雖說(shuō)內(nèi)科胸腔鏡操作簡(jiǎn)單，尤其是對(duì)于做過(guò)胸腔穿刺或閉式引流的呼吸?？漆t(yī)師來(lái)說(shuō)尤為簡(jiǎn)單。但目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院內(nèi)科胸腔鏡診療水平參差不齊，操作方法亦不統(tǒng)一，有些甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，我國(guó)內(nèi)科胸腔鏡診療技術(shù)亟需規(guī)范化，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合呼吸專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家經(jīng)過(guò)數(shù)輪討論后制定本規(guī)范。

一、內(nèi)科胸腔鏡概念及內(nèi)、外科胸腔鏡的區(qū)別

胸腔鏡術(shù)最早是由愛(ài)爾蘭人Francis-Richard Cruise在1866年開(kāi)展的，但公認(rèn)的“胸腔鏡之父”是瑞典人Haus-Christian Jacobaeus，他是哥本哈根的一位內(nèi)科醫(yī)生，1910年Jacobaeus發(fā)表了腹腔鏡和胸腔鏡的論文[1-2]。Jacobaeus用德語(yǔ)對(duì)胸腔鏡操作的三個(gè)關(guān)鍵步驟的定義為：①在不帶來(lái)內(nèi)臟器官損傷和過(guò)度疼痛的前提下，將穿刺鞘管送入胸膜腔內(nèi)；②將透明介質(zhì)導(dǎo)入胸腔內(nèi)(Jacobaeus當(dāng)時(shí)用的過(guò)濾空氣)；③一個(gè)直徑小到是可以通過(guò)穿刺鞘管的內(nèi)鏡。這三個(gè)關(guān)鍵技術(shù)至今依然有效[3]。Jacobaeus在發(fā)明胸腔鏡時(shí)就認(rèn)識(shí)到胸腔鏡不僅能診斷胸膜疾病，而且能用于胸膜疾病的治療。在1913年，Jacobaeus借助胸腔鏡燒灼松解臟層和壁層胸膜間的粘連帶，以造成徹底的人工氣胸，從而將此技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)核的萎陷療法，這種手術(shù)被稱為“Jacobaeus手術(shù)”[4]。在抗生素誕生之前，該手術(shù)被廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核的治療。直到20世紀(jì)50年代，隨著抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，“Jacobaeus手術(shù)”在肺結(jié)核的治療中才宣告結(jié)束。與此同時(shí)，對(duì)于熟悉胸腔鏡的呼吸內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其他疑難的呼吸系統(tǒng)疾病的治療顯得尤為重要，因而胸腔鏡逐步被應(yīng)用于許多其它肺部疾病的診療[5-7]

在20世紀(jì)90年代初，結(jié)合普外科醫(yī)生在腹腔鏡領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，胸外科醫(yī)生引入了“外科胸腔鏡”，即“電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)”[3, 8]。為了澄清兩種胸腔鏡和手術(shù)之間的區(qū)別，內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy)一詞應(yīng)運(yùn)而生。然而，由于胸腔鏡(thoracoscopy)一詞在內(nèi)、外科操作中均有涉及，因而造成了內(nèi)、外科之間一定程度的不確定性。2011年Loddenkemper在《內(nèi)科胸腔鏡》一書(shū)中對(duì)內(nèi)外科胸腔鏡的適應(yīng)證做了具體的區(qū)別，見(jiàn)表1。

內(nèi)科胸腔鏡到20世紀(jì)60年代在歐洲得到廣泛應(yīng)用，主要是內(nèi)科醫(yī)生用于胸膜病的診斷，肺癌及惡性間皮瘤的分期，評(píng)價(jià)療效及預(yù)后。通過(guò)胸腔鏡做胸膜閉鎖術(shù)治療惡性胸腔積液及頑固性氣胸，胸腔內(nèi)取異物，血胸止血，膿胸清創(chuàng)術(shù)等。70年代后期胸腔鏡的照明系統(tǒng)又取得了突破性進(jìn)展，由原始的燈泡直接照明發(fā)展為石英晶體光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)光源，使視野和清晰度得到極大改善。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鹵素?zé)籼貏e是冷光源燈泡的出現(xiàn)，石英晶體光導(dǎo)電纜的應(yīng)用，微型攝像系統(tǒng)及高清晰度顯像設(shè)備的發(fā)展，使胸腔鏡不但能獲得高清晰度圖像且能將圖像實(shí)時(shí)顯示于高清晰度電視監(jiān)視器上，供多人共同觀察。經(jīng)放大的圖像可清楚的觀察臟層胸膜、肋胸膜及縱隔的結(jié)構(gòu)變化。同時(shí)胸腔鏡手術(shù)的各種配套器械隨臨床需要而不斷改進(jìn)完善更新，進(jìn)一步推動(dòng)了胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展。進(jìn)入90年代以來(lái)胸腔鏡手術(shù)在全世界得到了迅速的推廣應(yīng)用，尤其是在美國(guó)迅速發(fā)展成為一門(mén)嶄新學(xué)科——電視胸腔鏡手術(shù)[10]。

我國(guó)開(kāi)展胸腔鏡術(shù)的工作相對(duì)較遲，在20世紀(jì)80年代有人用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡進(jìn)行了一些胸膜疾病的診斷工作[11]。隨后逐步得到發(fā)展，尤其是近10年來(lái)，隨著半硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡的誕生，極大推動(dòng)了內(nèi)科胸腔鏡的診療工作。但是均缺乏對(duì)內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的專科培訓(xùn)計(jì)劃。2002年至2003年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)美國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的調(diào)查結(jié)果表明，只有12%的專科醫(yī)師得到了培訓(xùn)，而在中國(guó)，至今沒(méi)有內(nèi)科胸腔鏡的?？婆嘤?xùn)計(jì)劃。

表1[9] 內(nèi)、外科胸腔鏡的適應(yīng)證及區(qū)別

二、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范

1. 設(shè)備與器械： 目前使用的胸腔鏡主要有兩種類型，硬質(zhì)胸腔鏡和半硬質(zhì)胸腔鏡[12]。內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)必備的設(shè)備包括：穿刺鞘管、胸腔鏡、活檢鉗、單極電凝鉗、光源、視頻系統(tǒng)、吸引系統(tǒng)、切開(kāi)縫合器械、胸管和引流系統(tǒng)，以及氣管插管、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心肺復(fù)蘇設(shè)備。目前硬質(zhì)胸腔鏡多用于外科，內(nèi)科胸腔鏡應(yīng)用于臨床的主要為日本Olympus公司生產(chǎn)的半硬質(zhì)胸腔鏡(Olympus LTF-240型)。這種半硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡與標(biāo)準(zhǔn)電子支氣管鏡相似，由操作柄和操作桿組成。操作桿外徑為7 mm，長(zhǎng)度為27 cm，其由兩部分構(gòu)成，22 cm長(zhǎng)的近端硬質(zhì)部分和5 cm長(zhǎng)的可彎曲的前端，操作柄上有開(kāi)關(guān)可以控制可彎曲前端的活動(dòng)，使其能進(jìn)行雙向角度的轉(zhuǎn)換(上轉(zhuǎn)160°，下轉(zhuǎn)130°)，操作桿上還有直徑為2.8 mm的工作孔道，可用于插入活檢鉗、針吸活檢和其它附屬裝置，并與電外科手術(shù)和激光操作相兼容。這套設(shè)備借助于一次性塑料可彎曲穿刺鞘管(內(nèi)徑為8 mm)實(shí)現(xiàn)單點(diǎn)穿刺技術(shù)。新的LTF-240型工作模式可以實(shí)現(xiàn)高壓滅菌以避免出現(xiàn)病原菌交叉感染。與硬質(zhì)胸腔鏡相比，半硬質(zhì)的內(nèi)科胸腔鏡還具有一個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)，它可以與Olympus生產(chǎn)的配套可彎曲支氣管鏡或胃腸鏡的操作器和光源很好地兼容，故而不會(huì)帶來(lái)額外成本，見(jiàn)圖1。

2. 操作環(huán)境、人員及監(jiān)測(cè)要求： 內(nèi)科胸腔鏡可以在手術(shù)室或內(nèi)鏡室中進(jìn)行。內(nèi)科胸腔鏡操作所需人員4名，既操作內(nèi)鏡的醫(yī)生1名，內(nèi)鏡助手1名，無(wú)菌區(qū)外取必要設(shè)備的護(hù)士1名，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者總體情況的醫(yī)生或護(hù)士1名。內(nèi)科胸腔鏡操作室應(yīng)當(dāng)配備復(fù)蘇、輔助通氣、心電圖、血壓監(jiān)測(cè)、除顫儀、氧源等儀器。

3. 患者準(zhǔn)備： ①術(shù)前24 h X線片、胸部CT、B超等檢查，了解胸腔積液、積氣、胸膜粘連等情況；②術(shù)前常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血系列、血型、肝炎系列、梅毒-艾滋抗體、心肺功能、血?dú)夥治龅葯z查；③術(shù)前討論和術(shù)前談話 術(shù)前檢查完成后，應(yīng)由學(xué)科主任或?qū)I(yè)組組長(zhǎng)組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前討論。根據(jù)患者情況及檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，決定是否可以進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查或治療。一旦決定進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡操作，主管一線和二線醫(yī)生應(yīng)與患者及患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話，并取得患者及家屬同意，簽署知情同意書(shū)；④術(shù)前24 h影像學(xué)(B超、X線或CT等)定位穿刺點(diǎn)，或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入過(guò)濾空氣(300～500 ml左右形成人工氣胸)，根據(jù)情況術(shù)前可肌注鹽酸哌替啶50～100 mg，咳嗽劇烈者可口服復(fù)方可待因溶液10 ml止咳。

圖1 A：半硬質(zhì)胸腔鏡(Olympus公司)，操作部分與可彎曲支氣管鏡一樣；B：成角范圍：上轉(zhuǎn)160°/下轉(zhuǎn)130°；C：胸腔鏡插入部外徑為7 mm，帶有一個(gè)2.8 mm直徑的工作通道

圖2 A：氬氣刀(直噴)；B：電刀(針形、圈套式電刀)；C：激光；D：冷凍；E：穿刺針；F：胸腔鏡用硬質(zhì)穿刺鞘管針和外套套管，外徑10 mm；G：可彎曲的胸腔鏡，通過(guò)穿刺鞘管外套管進(jìn)入；H：內(nèi)含固定針的鱷口鉗；I：專用的防水蓋，高溫高壓消毒時(shí)用于保護(hù)LTF-240胸腔鏡電插頭；J：支氣管鏡配套使用的光源、操作器和監(jiān)視器

4. 患者麻醉： 內(nèi)科胸腔鏡通常采用局麻配合適度鎮(zhèn)靜[13]。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡不同，常規(guī)不需要?dú)夤懿骞?。然而一些特殊的適應(yīng)證卻有可能需要全麻，如對(duì)局麻藥過(guò)敏、過(guò)度焦慮、不能合作(如兒童)或需要做進(jìn)一步操作(如交感神經(jīng)切除術(shù))等患者[14]。內(nèi)科胸腔鏡除局麻外，加用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑是極其重要的。鎮(zhèn)靜劑可以提高患者的舒適度，緩解疼痛，誘導(dǎo)患者遺忘操作的不適感，同時(shí)也為內(nèi)科醫(yī)生的操作創(chuàng)造條件，如抑制患者活動(dòng)和減少咳嗽反射。最常用的藥物是術(shù)前或術(shù)后使用異丙酚[15]。異丙酚的鎮(zhèn)靜作用與咪達(dá)唑侖相似，但卻能更快地起效或復(fù)蘇[16]。鎮(zhèn)痛藥的使用可以減輕疼痛，減少病人因疼痛導(dǎo)致的煩躁和不適。鎮(zhèn)痛藥物可選用嗎啡、哌替啶或芬太尼[3, 17]。

局部麻醉時(shí)，患者采取的體位應(yīng)是側(cè)臥位，患側(cè)朝上，應(yīng)連接心電監(jiān)測(cè)，自動(dòng)測(cè)血壓袖帶計(jì)以及脈搏血糖儀，并在非操作手臂建立靜脈通道。此外，還應(yīng)記錄鎮(zhèn)靜之前及鼻吸氧管置入前后的血氧飽和度。

穿刺點(diǎn)選擇在腋窩三角區(qū)內(nèi)近腋中線的位置。該區(qū)域大塊肌肉較少，較易進(jìn)入胸腔，該區(qū)域前端毗鄰胸大肌下緣，后方是背闊肌前緣，下方是膈肌膨隆部，尖端觸及第2肋間。穿刺點(diǎn)確定依賴以下因素：①胸腔積液最常見(jiàn)于5、6、7肋間，而轉(zhuǎn)移性腫瘤和彌漫性惡性間皮瘤較易侵犯第6、7肋間；②由于氣胸通常好發(fā)于肺上葉，因此自發(fā)性氣胸時(shí)，穿刺點(diǎn)則應(yīng)選擇在第3或第4肋間，從而為檢查肺尖部創(chuàng)造條件；③對(duì)于一些特殊情況，需依據(jù)臨床特征，胸部影像學(xué)或超聲檢查結(jié)果來(lái)確定穿刺點(diǎn)。

選擇好穿刺點(diǎn)后，局麻必須按步驟進(jìn)行，選擇上肋下緣和下肋上緣之間進(jìn)針，從皮膚、皮下組織、肋間肌和壁層胸膜依次深入，從而麻醉肋間神經(jīng)和肋骨骨膜，并通過(guò)反復(fù)吸引避免針尖觸碰附近的肋間動(dòng)靜脈。

5. 胸腔鏡插入路徑： 內(nèi)科胸腔鏡操作的前提是可以自由進(jìn)入胸膜腔，在不損傷肺或其它器官的前提下置入穿刺鞘管和胸腔鏡。為了確保胸腔鏡安全地進(jìn)入胸膜腔，在置入胸腔鏡前應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：①詢問(wèn)病史 是否有胸膜炎或進(jìn)行過(guò)胸部外科手術(shù)；②用胸部影像學(xué)技術(shù)(X線、CT、MRI、超聲等)判斷是否有胸膜粘連；③如已有氣胸>200 ml氣體者可順利完成胸腔鏡檢查；④氣胸伴有胸膜粘連者，應(yīng)在胸部影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行；⑤如有大量胸腔積液，穿刺鞘管直接插入或在影像學(xué)引導(dǎo)下插入；⑥少量胸腔積液，可用特殊氣胸針在壓力控制下誘導(dǎo)氣胸；⑦如無(wú)胸腔積液或氣胸時(shí)，應(yīng)借助手指鈍性分離或氣胸誘導(dǎo)技術(shù)制造人工氣胸來(lái)完成，見(jiàn)表2。

表2 各種不同情況下插入胸腔鏡的方法

6. 操作技術(shù)： ①內(nèi)科醫(yī)師和助理醫(yī)師或護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)清潔技術(shù)清潔雙手后，穿無(wú)菌手術(shù)服和戴無(wú)菌手套，患者從胸骨到鎖骨，經(jīng)腋窩到肩胛骨，在經(jīng)棘突向下到胸廓底部的皮膚都需要備皮和消毒處理；②患者健側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒后，鋪無(wú)菌單，內(nèi)鏡醫(yī)生面對(duì)患者，助手在操作臺(tái)對(duì)面。2%利多卡因穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，沿肋間走向切開(kāi)皮膚1～2 cm，血管鉗逐層鈍性分離皮下、肌肉至胸腔，再用手掌緊握穿刺鞘管柄，以螺旋運(yùn)動(dòng)的方式插入，直到有落空感為止。操作者可用伸出的拇指來(lái)限制到達(dá)胸膜腔插入的深度，以防肺損傷；③穿刺鞘管進(jìn)入胸膜腔后即可拔除，套管應(yīng)在繼續(xù)深入胸腔1～3 cm后由助手用手固定。隨后在直視下沿著套管進(jìn)入胸腔鏡。按需要和病情可經(jīng)吸引管或工作通道吸出大部分胸腔積液，但不應(yīng)過(guò)快，防止復(fù)張后肺水腫?？諝饪蛇M(jìn)入胸膜腔并代替原有空間，從而維持正常的胸腔內(nèi)壓；④胸腔鏡操作在直視下或電視輔助下開(kāi)展。胸腔鏡進(jìn)入后可觀察背側(cè)胸腔，直視膈肌和肋膈角，胸腔積液在抽完后，可操縱胸腔鏡系統(tǒng)對(duì)胸膜腔進(jìn)行探查。若有粘連帶及包裹積液直接用活檢鉗分離，亦可用電刀或氬氣刀進(jìn)行切割分離；⑤操作過(guò)程中要分清胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。右方可以通過(guò)找到三片肺葉匯聚之處-斜裂和水平裂的連接部位，左方則可通過(guò)斜裂來(lái)定位。膈肌由呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行識(shí)別。肺臟頂部較窄，像一個(gè)圓錐體，可以觀察到臟層和壁層胸膜之間的各種粘連帶；⑥鏡下可見(jiàn)正常肺臟表面呈粉紅色，質(zhì)軟，可見(jiàn)網(wǎng)狀分布的肺小葉，黑色的碳黑樣色素沉著散布在肺表面；臟層胸膜表面透明肺不張區(qū)域呈紫紅色，邊界清楚；結(jié)核性胸膜炎可見(jiàn)充血、水腫，彌漫性粟粒樣分布的小結(jié)節(jié)；惡性結(jié)節(jié)及其它典型病理改變非常容易識(shí)別，肺氣腫或肺大泡會(huì)突出肺表面，易于發(fā)現(xiàn)，見(jiàn)圖3; ⑦可疑病灶可通過(guò)胸腔鏡工作孔道進(jìn)行活檢、刷檢。通常必須做多部位的活檢。為防止肺撕裂傷發(fā)生出血，漏氣等并發(fā)癥，活檢部位以壁層胸膜為主，通常避開(kāi)血管，如有出血，可局部灌注血凝酶2～4 U?；顧z組織以3～6塊為好，如有特殊需要，可增加至10～12塊，如基因檢測(cè)。對(duì)于不明原因的胸腔積液，應(yīng)該對(duì)前胸壁、后胸腔和膈肌等不同區(qū)域的微小病變進(jìn)行活檢，如果考慮為感染，還應(yīng)留取組織和分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，如考慮結(jié)核的，應(yīng)進(jìn)行分枝桿菌的培養(yǎng)。如果肺臟表面有明顯的病變，亦可進(jìn)行活檢，但一定要防止過(guò)度牽拉和撕裂肺臟；⑧自熒光和窄譜成像支氣管鏡技術(shù)亦可通過(guò)套管進(jìn)入胸腔，有助于識(shí)別良、惡性病變；⑨胸腔鏡下除診斷外，還可進(jìn)行多種疾病的鏡下治療，如對(duì)結(jié)核性胸膜炎和膿胸患者粘連帶剝離術(shù)；胸膜良、惡性疾病的電切、氬氣刀、冷凍、激光、光動(dòng)力治療術(shù)；胸膜惡性疾病的放射性離子植入術(shù)；胸腔鏡下肺大泡穿刺引流術(shù)；頑固性氣胸治療術(shù)以及胸膜固定術(shù)等；⑩手術(shù)完成后，退出胸腔鏡及其它附屬設(shè)備，縫合胸腔穿刺點(diǎn)切口，無(wú)菌紗布覆蓋，在穿刺點(diǎn)切口留置引流管接水封瓶引流殘余空氣和液體，從而使肺復(fù)張。胸管拔除指征因人而異，一般情況下，胸管內(nèi)不再有氣體排出和液體停止流動(dòng)時(shí)可以拔除引流管；標(biāo)本評(píng)估 對(duì)于胸腔積液應(yīng)做胸水常規(guī)、細(xì)胞學(xué)腫瘤標(biāo)記物、分子基因檢測(cè)以及感染性病原體檢測(cè)和培養(yǎng)?；顧z組織應(yīng)由病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行診斷，如有可疑肺結(jié)核或其他感染，壁層胸膜的結(jié)核組織和纖維蛋白組織應(yīng)做結(jié)核分枝桿菌、真菌和/或厭氧微生物培養(yǎng)。用于電子顯微鏡檢查的標(biāo)本應(yīng)置于冷卻的戊二醛固定液中。

圖3 A：正常肺臟表面，臟、壁層胸膜所見(jiàn)；B：結(jié)核性胸膜炎鏡下所見(jiàn)；C：胸膜間皮瘤鏡下所見(jiàn)；D：原發(fā)性肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所見(jiàn)；E：其它轉(zhuǎn)移癌胸膜腔鏡下所見(jiàn)

三、適應(yīng)證

內(nèi)科胸腔鏡主要作為一項(xiàng)診斷性操作，但也能夠用于治療目的，見(jiàn)表1[18]。內(nèi)科胸腔鏡為胸腔積液和頑固性氣胸的診治提供了一個(gè)可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的極佳工具。其適應(yīng)證主要包括：診斷方面：①不明原因胸腔積液；②彌漫性惡性胸膜間皮瘤以及肺癌分期；治療方面：①惡性或復(fù)發(fā)性胸腔積液；②早期膿胸；③自發(fā)性頑固性氣胸[19]。內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病的優(yōu)點(diǎn)： ①快速準(zhǔn)確的活檢診斷(如結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)以及激素受體檢測(cè))；②不僅能對(duì)壁層胸膜活檢，還能對(duì)膈肌、肺和縱隔活檢；③對(duì)肺癌和彌漫性胸膜間皮瘤的診斷與分期；④排除惡性病變和高度疑似肺結(jié)核病。內(nèi)科胸腔鏡治療胸膜疾病的優(yōu)點(diǎn)：①完全和快速排除胸腔積液；②評(píng)估分隔腔(肺結(jié)核、肺癌)；③評(píng)估肺復(fù)張潛能；④直視下均勻噴灑滑石粉(6～10 ml)，是非手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)；⑤早期開(kāi)始藥物治療；⑥更好地指導(dǎo)臨床用藥。

對(duì)于不明原因的胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷價(jià)值在于其能夠排除病變疑似的惡性疾病或肺結(jié)核[20-22]。還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內(nèi)鏡下證據(jù)，如風(fēng)濕性胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導(dǎo)致的胸腔積液以及一些罕見(jiàn)的病因，如淀粉樣變或結(jié)節(jié)病[23-24]。對(duì)于一些特定的非惡性原因?qū)е碌膹?fù)發(fā)性胸腔積液，如乳糜胸、肝性積液、心源性或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的治療，可采用內(nèi)科胸腔鏡實(shí)施滑石粉噴灑固定[25]。

四、禁忌證

內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)較為安全的操作，只有較少的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證，見(jiàn)表3。

表3 內(nèi)科胸腔鏡的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證

絕對(duì)禁忌證是胸膜廣泛粘連，如胸膜纖維化、感染后或此前胸膜固定術(shù)，致胸膜腔閉塞，缺乏空間進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡操作。要進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡操作，患者需要至少300 ml左右的局部氣胸或2～4 cm深的胸膜腔空間。

凝血功能障礙通常只是相對(duì)禁忌證?；颊叩难“逵?jì)數(shù)應(yīng)>60×109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)應(yīng)低于1.2。不滿足這兩項(xiàng)條件的凝血障礙必須在內(nèi)科胸腔鏡操作前就得到糾正。服用阿司匹林和氯吡格雷不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，腎功能不全，高尿素血癥(>30 mg/dl)或肌酐(>3 mg/dl)時(shí)，患者出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加[26-27]。

低氧血癥的患者，尤其伴有高碳酸血癥的患者要引起高度重視，應(yīng)該根據(jù)患者呼吸功能不全的嚴(yán)重程度來(lái)確定患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<50 mmHg)者應(yīng)為絕對(duì)禁忌證。如果是大量胸水或張力性氣胸伴有嚴(yán)重低氧血癥患者可使用內(nèi)科胸腔鏡快速讓肺復(fù)張，改善呼吸。對(duì)于不能側(cè)臥位的患者，也不推薦使用內(nèi)科胸腔鏡。對(duì)于呼吸衰竭并低氧血癥患者在使用機(jī)械通氣，保證安全情況下，依然可進(jìn)行胸腔鏡檢查和治療。

持續(xù)性咳嗽，發(fā)熱或心臟狀況不穩(wěn)定，應(yīng)推遲胸腔鏡操作。張力性氣胸、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重心律失常以及新近發(fā)生心肌梗塞的患者不宜行內(nèi)科胸腔鏡檢查。疑似肺動(dòng)脈靜脈瘺、血管瘤和包蟲(chóng)囊腫的患者，禁忌進(jìn)行肺活檢。

五、并發(fā)癥及預(yù)防

標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科胸腔鏡操作是一項(xiàng)安全有效的胸膜和肺疾病的診療方法[28]。盡管風(fēng)險(xiǎn)很低，但對(duì)每一位患者，風(fēng)險(xiǎn)-受益比都應(yīng)納入考慮。因此，必須仔細(xì)評(píng)估患者的病情及內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證和禁忌證。內(nèi)科胸腔鏡的安全有賴于仔細(xì)評(píng)估患者病情、充分培訓(xùn)胸腔鏡醫(yī)生，仔細(xì)考慮禁忌證和預(yù)防并發(fā)癥。同時(shí)，在手術(shù)中需使用推薦的操作技術(shù)，并檢測(cè)心臟和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及血氧飽和度。與所有采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉方式患者的術(shù)前準(zhǔn)備一樣，內(nèi)科胸腔鏡操作前需禁食、水6～8 h，以降低患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[29]。并發(fā)癥可發(fā)生于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后的每一個(gè)環(huán)節(jié)，常見(jiàn)并發(fā)癥，見(jiàn)表4。

栓塞，尤其是氣體栓塞是人工氣胸最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。但很少發(fā)生(<0.1%)，且可以通過(guò)恰當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防；疼痛，穿刺鞘管或局麻穿透壁層胸膜時(shí)，患者會(huì)有短暫的疼痛，廣泛的胸膜粘連進(jìn)行剝離時(shí)也會(huì)帶來(lái)疼痛?；坌啬す潭〞r(shí)會(huì)有較劇烈的疼痛，噴灑滑石粉時(shí)應(yīng)對(duì)患者加用止痛藥或向胸腔注入利多卡因注射液；低氧血癥，麻醉導(dǎo)致的呼吸抑制或操作時(shí)氣胸導(dǎo)致的肺萎陷會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。操作過(guò)程中病人應(yīng)采取鼻導(dǎo)管吸氧；通氣不足，鎮(zhèn)靜過(guò)深可能會(huì)導(dǎo)致通氣不足，操作時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電、血氧飽和度和PaCO2監(jiān)測(cè)；心律失常，偶有輕度的竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常比較少見(jiàn)；低血壓，大量引流胸腔積液，可導(dǎo)致體液丟失而發(fā)生血壓下降。推薦使用阿托品來(lái)抑制血管迷走反射。但術(shù)前不推薦常規(guī)使用阿托品；出血，是內(nèi)科胸腔鏡操作者最擔(dān)心的并發(fā)癥之一，因此需考慮外科手術(shù)作為備選方案。穿刺點(diǎn)的淺表出血會(huì)因穿刺管置入后壓迫而止。如果出血不止或穿刺活檢時(shí)不慎傷及肋間血管，應(yīng)該壓迫止血或用電凝止血；損傷肺或其它器官，尤其是胸壁兩層粘連時(shí)或臟層胸膜活檢時(shí)最可能撕裂肺組織造成氣胸或血胸。

表4 內(nèi)科胸腔鏡常見(jiàn)的并發(fā)癥

內(nèi)科胸腔鏡的病死率極低，死亡病例罕見(jiàn)，有報(bào)道顯示8 000例中有1例死亡(病死率為0.01%)[30]。為防止胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，必須嚴(yán)格遵守胸腔鏡操作規(guī)范，術(shù)前檢查一定要細(xì)，適應(yīng)證和禁忌證要掌握清楚。在操作時(shí)，要鼻導(dǎo)管吸氧，要進(jìn)行血?dú)夥治龊托姆伪O(jiān)測(cè)。如果出血大于200 ml時(shí)，則應(yīng)采用電凝止血，留置胸腔引流管直到無(wú)氣體溢出[31]。在內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行的當(dāng)天，使用鼓肺法可以預(yù)防肺不張。引流胸腔積液或積氣時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，以避免出現(xiàn)肺復(fù)張后肺水腫。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診治過(guò)程中常用的一項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，臨床診療意義重大。但對(duì)于每一位患者，風(fēng)險(xiǎn)-受益比都應(yīng)納入考慮。因此，每一位呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師都必須仔細(xì)評(píng)估患者病情及內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，確?；颊甙踩?。隨著我國(guó)越來(lái)越多的受過(guò)良好教育和培訓(xùn)的呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師的成長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)的積累，未來(lái)內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)一定會(huì)取得更好的成績(jī)。

專家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

白沖(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

陳成水(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

陳麗萍(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

陳延偉(廣東省深圳市第六人民醫(yī)院)

陳正賢(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院)

陳中書(shū)(江西省胸科醫(yī)院)

程文棟(青海省人民醫(yī)院)

董文(海南省人民醫(yī)院)

杜延玲(延安大學(xué)附屬醫(yī)院)

方利州(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

傅煒萍(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

傅應(yīng)云(深圳市人民醫(yī)院)

傅祖紅(武漢軍區(qū)總醫(yī)院)

谷秀(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)

韓志海(海軍總醫(yī)院)

胡成平(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)

(2)?(3): 對(duì)任意x，y ∈ X, 由命題1.1(6)得，y → 1 ≤ (x → y) → (x → 1).由引理2.5可得， ? 另一方面，依(2)知，且因此，

黃建安(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

黃奕江(海南省人民醫(yī)院)

姜濤(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

金發(fā)光(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

賴國(guó)祥(解放軍福州總醫(yī)院)

李長(zhǎng)毅(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

李建英(西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院)

李滿祥(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

李琦(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)

李強(qiáng)(上海市第一醫(yī)院)

李少瑩(昆明軍區(qū)總醫(yī)院)

李圣青(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)

李時(shí)悅(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

李王平(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

李偉(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

李文革(渭南市第一醫(yī)院)

李曉蘇(河南省人民醫(yī)院)

李曉婷(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

李亞清(浙江省人民醫(yī)院)

李志奎(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院)

林其昌(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

劉慶華(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

劉同剛(寶雞市高新醫(yī)院)

劉偉(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

盧曄(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)第三醫(yī)院)

莫碧文(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

倪松石(南通大學(xué)附屬醫(yī)院)

歐陽(yáng)松云(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

潘文森(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

任新玲(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)

宋勇(南京軍區(qū)總醫(yī)院)

孫瑞琳(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

妥亞軍(青海省人民醫(yī)院)

萬(wàn)毅新(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院)

王洪武(煤炭總醫(yī)院)

王琪(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

魏雪梅(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院)

吳世滿(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

仵倩紅(陜西省結(jié)核病防治院)

武俊平(天津市海河醫(yī)院)

肖貞良(成都軍區(qū)總醫(yī)院)

謝俊剛(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

徐淑鳳(秦皇島市第一醫(yī)院)

閻錫新(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

楊朝(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院)

楊俊玲(吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

楊拴盈(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

尹梅(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院)

尤青海(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

余勤(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)

曾奕明(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

詹慶元(中日友好醫(yī)院)

張建全(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

張杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)

張力(天津市胸科醫(yī)院)

張淑香(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

張湘燕(貴州省人民醫(yī)院)

張永利(咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院)

張?jiān)戚x(云南省第一人民醫(yī)院)

趙培革(山東省聊城市人民醫(yī)院)

周銳(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

周向東(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)

朱蕾(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

卓安山(解放軍第四一一醫(yī)院)

執(zhí)筆人(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

金發(fā)光 李時(shí)悅 李王平 王洪武

1 Hoksch B, Birken-Bertsch H, Muller JM. Thoracoscopy before Jacobaeus [J]. Ann Thorac Surg, 2002, 74(4): 1288-1290.

2 HC J. über die M?glichkeit die Zystoskopie bei Untersuchungser?ser H?hlungen anzuwenden[J]. Münch Med Wochenschr, 1910, (57): 2090-2092.

3 Lee P, Mathur PN, Colt HG. Advances in thoracoscopy: 100 years since Jacobaeus[J]. Respiration, 2010, 79(3): 177-186.

4 Wittmoser R. Surgical thoracoscopy[J]. Langenbecks Arch Chir Suppl Ⅱ Verh Dtsch Ges Chir, 1990: 1325-1331.

5 Mathur PN, Loddenkemper R. Medical thoracoscopy. Role in pleural and lung diseases[J]. Clin Chest Med, 1995, 16(3): 487-496.

6 Loddenkemper R. Thoracoscopy-state of the art[J]. Eur Respir J, 1998, 11(1): 213-221.

7 Bhatnagar R, Maskell NA. Medical pleuroscopy[J]. Clin Chest Med,2013, 34(3): 487-500.

8 Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, et al. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies[J]. Ann Thorac Surg, 1992, 54(4): 800-807.

9 Loddenkemper R, Mathur PN, Noppen M, et al. Medical Thoracoscopy/Pleuroscopy: Manual and Atlas[M]. New York: Thieme Publishing Group, 2010: 69-89.

10 RL, PN M, PL. History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine[J]. Breathe, 2011, (8): 145-155.

11 江澤宏. 利用纖維支氣管鏡作胸腔鏡檢查以診斷胸腔積液[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué).呼吸系統(tǒng)分冊(cè), 1986, 6(4): 223-224.

12 Casal RF, Eapen GA, Morice RC, et al. Medical thoracoscopy[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(4): 313-320.

13 Astoul P, Maldonado F. Anesthetic drugs managed by pulmonologists during medical thoracoscopy: one size does not fit all![J]. Respiration, 2014, 88(4): 265-267.

14 曾理平. 單切口內(nèi)科胸腔鏡下經(jīng)前縱隔胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥[D]. 浙江大學(xué), 2013: 23-31.

15 Vorster MJ, Bruwer JW, Frank W, et al. The use of propofol for sedation in medical thoracoscopy[J]. Respiration, 2015, 89(5): 435.

16 Grendelmeier P, Tamm M, Jahn K, et al. Propofol versus midazolam in medical thoracoscopy: a randomized, noninferiority trial[J]. Respiration, 2014, 88(2): 126-136.

17 劉蓉, 吳琦, 陳秀平, 等. 內(nèi)科胸腔鏡與電視胸腔鏡外科診治胸腔積液的初步比較[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(11): 1177-1179.

18 金發(fā)光. 內(nèi)科電子胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2011, 4(3): 163-166.

19 金發(fā)光. 內(nèi)科胸腔鏡及其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀: [C]//第六屆東北地區(qū)呼吸疾病學(xué)術(shù)會(huì)議暨2014黑龍江省呼吸病學(xué)分會(huì)年會(huì), 哈爾濱, 2014.

20 劉偉, 金發(fā)光, 傅恩清, 等. 內(nèi)科胸腔鏡對(duì)大量胸腔積液的診斷價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15(2): 175-176.

21 傅恩清, 穆德廣, 金發(fā)光, 等. 纖維支氣管鏡代替胸腔鏡與內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2011, 5(16): 4867-4869.

22 孫瑞琳, 金發(fā)光, 謝永宏, 等. 內(nèi)科電子胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的臨床觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2011, 4(3): 179-181.

23 金發(fā)光, 李王平, 傅恩清, 等. 內(nèi)科胸腔鏡在原因不明胸腔積液診斷中的價(jià)值及安全性評(píng)價(jià)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2010, 3(2): 86-89.

24 李王平, 陳曉霞, 潘蕾, 等. 以胸膜廣泛侵犯為表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2017, 10(2): 237-238.

25 朱彥君. 應(yīng)用胸腔鏡診斷及治療復(fù)發(fā)性胸腔積液[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 1992, 5(2): 179-180.

26 萬(wàn)云焱, 林殿杰. 內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2016, 28(1): 2-4.

27 Skalski JH, Astoul PJ, Maldonado F. Medical thoracoscopy[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2014, 35(6): 732-743.

28 Brims FJ, Arif M, Chauhan AJ. Outcomes and complications following medical thoracoscopy[J]. Clin Respir J, 2012, 6(3): 144-149.

29 趙文萍, 杜世霞. 內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊), 2009, 11(3): 85-86.

30 Blanc FX, Atassi K, Bignon J, et al. Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease: a 6-year retrospective study[J]. Chest, 2002, 121(5): 1677-1683.

31 葉煜銘, 劉建南, 林立. 內(nèi)科胸腔鏡常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理(附175例分析)[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(1): 101-103.