李鵬 李濤 斯坎德?tīng)枴づ瑺栙I買提

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD），包括反流食管炎主要是由過(guò)度接觸胃內(nèi)容物而引流起的，即酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶和膽汁酸，以及功能和結(jié)構(gòu)異常的食管炎［1］。胃癌是一種高復(fù)發(fā)率的腫瘤，約占90%腺癌起源于胃粘膜腺體，并可進(jìn)一步分類為腸（腸化生和胃萎縮）和彌漫性（胃炎沒(méi)有萎縮）類型。繼肺癌和肝癌之后，胃癌仍是全球癌癥死亡的第3大原因［2］。目前，東部地區(qū)胃癌發(fā)病率和死亡率高于亞洲和拉丁美洲［3］。在低風(fēng)險(xiǎn)人群中，飲食模式、肥胖、吸煙而且慢性感染，特別是幽門螺桿菌感染以及遺傳因素有密切關(guān)系［4-5］。NCCN指南仍建議手術(shù)治療才是唯一可能治愈的手段。而胃上、中部癌患者需行全胃切除術(shù)以保證切緣陰性以及足夠的切除范圍，消化道重建的方式有很多種，但本研究?jī)H談?wù)揜oux-en-Y吻合和畢Ⅱ式吻合加Braun吻合的手術(shù)方式［6］。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2015年8月至2017年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治80例胃上、中部癌患者經(jīng)胃鏡及病理明確診斷并行手術(shù)治療，其中男性43例，女性37例，年齡40～78歲，平均（51.2±11.5）歲。腫瘤部位位于胃底賁門38例，胃上部20例，胃中部22例。在病期允許的前提下將患者分成2組，試驗(yàn)組42例，其中男性22例，女性20例，行全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)照組38例，其中男性21例，女性17例，行全胃切除畢II式吻合加Braun吻合。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有納入的患者均簽署書面知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方式：80例患者手術(shù)均經(jīng)全面手術(shù)評(píng)估后全身麻醉氣管插管，上腹部正中切口，試驗(yàn)組行全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)，對(duì)照組行全胃切除畢II式吻合＋Braun吻合。2組患者均行D2根治性全胃切除術(shù)為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.評(píng)價(jià)方法：2組患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生反流性食管炎的情況進(jìn)行對(duì)比，了解患者術(shù)后的生活質(zhì)量變化。詳細(xì)記錄患者術(shù)前的一般情況，術(shù)后1年隨訪患者發(fā)生反流性食管炎的情況。根據(jù)患者進(jìn)食前后患者反酸、胃灼燒、呃逆、胸骨后不適、哽咽感等癥狀，了解患者術(shù)后生活質(zhì)量，按照Visick分級(jí)指數(shù)分級(jí)：Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀，Ⅱ級(jí)偶有癥狀，Ⅲ級(jí)有明顯癥狀但可耐受，Ⅳ級(jí)癥狀無(wú)法耐受。纖維胃鏡下表現(xiàn)：食道下段及吻合口黏膜充血、滲出、糜爛、組織炎癥水腫情況。采用Savary-Miller分級(jí)，Ⅰ級(jí)：1個(gè)或數(shù)個(gè)融合性黏膜病變，表現(xiàn)為紅斑或表淺糜爛；Ⅱ級(jí)：融合性食管糜爛伴滲出性病變，但未累及食管全周；Ⅲ級(jí)：全周食管糜爛，滲出性病變；Ⅳ級(jí)：潰瘍、食管壁纖維化、狹窄、縮短、瘢痕化等慢性黏膜病變及Barrett食管。

表1 2組患者術(shù)后隨訪1年的臨床資料對(duì)比分析（例）

結(jié) 果

80例患者手術(shù)順利，并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)死亡患者。試驗(yàn)組患者有6例（14.3%）出現(xiàn)反流性食管炎，其中1例（2.3%）癥狀較重，給予抑酸藥及促進(jìn)胃動(dòng)力藥后明顯緩解。對(duì)照組中有21例（78.9%）出現(xiàn)反流性食管炎，其中有8例（21.1%）癥狀較重，給與對(duì)癥治療后癥狀有所緩解。所有患者均未出現(xiàn)胃癱及傾倒綜合征（表1）。

討 論

GERD主要癥狀是酸反流和胃灼熱［7］，其流行率估計(jì)為：歐洲8.8%～25.9%，東亞2.5%～7.8%，中東為8.7%～33.1%，澳大利亞為11.6%，在南美洲為23.0%［8］。現(xiàn)有的治療GERD的策略主要是應(yīng)用抗酸劑，H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑［9］。盡管他們眾所周知的功效，部分患者經(jīng)歷了復(fù)發(fā)，不完全的黏膜愈合，嚴(yán)重的發(fā)展成為Barrett食管［10］。

全胃切除術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的原因［11］：（1）手術(shù)切除了食管下端及胃食管結(jié)合部，賁門失去了生理抗反流功能；（2）手術(shù)導(dǎo)致殘留胃腔減小，以及幽門變形導(dǎo)致排空異常；（3）部分胃小彎及胃竇部的保留，致使胃泌酸功能未完全喪失；（4）切斷迷走神經(jīng)導(dǎo)致胃順應(yīng)性下降等，造成胃液反流入食管，破壞了食管胃吻合部的黏膜。

理想的胃癌根治切除范圍和消化道重建應(yīng)具備下述幾點(diǎn)要求：（1）有足夠的切除范圍；（2）保證適度的淋巴結(jié)清除；（3）防止反流性食管炎；（4）盡量遵循食物正常生理通道；（5）具有食物儲(chǔ)袋功能［11］。

因此，行胃空腸Roux-en-Y吻合時(shí)吻合口無(wú)張力，可有效避免膽汁反流和殘胃炎的發(fā)生，吻合口漏、狹窄的發(fā)生率亦較低，且對(duì)2型糖尿病有治療作用［12］。距Treitz韌帶20～25 cm切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸對(duì)系膜側(cè)與食道吻合，分為順蠕動(dòng)和逆蠕動(dòng)兩種；近端空腸與距胃腸吻合口30～40 cm的遠(yuǎn)端空腸行側(cè)側(cè)吻合（或端側(cè)吻合）。此術(shù)式在本研究中證實(shí)能夠減少術(shù)后反流性食管炎，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床廣泛應(yīng)用。而畢Ⅱ式吻合加做Braun吻合的抗反流效果仍欠佳，患者術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎的患者數(shù)量較多，且部分患者反流癥狀較重，所以此術(shù)式仍需斟酌修改，從目前的研究提示Roux-en-Y吻合術(shù)后明顯減少術(shù)后反流性食管炎。