傅曉鍵 花榮 姚琪遠

患者，女性，66歲。因反酸、燒心伴胸骨后疼痛不適40余年至復旦大學附屬華山醫(yī)院就診，完善相關檢查后明確為食管裂孔疝，于2017年3月22日全麻下行腹腔鏡食管裂孔疝修補術＋胃底折疊術（Nissen折疊），手術順利，術后第6天患者順利出院。2017年6月（術后3個月）患者突發(fā)胸骨后疼痛伴進食后嘔吐，我院急診就診，予補液支持治療后及口服胃動力藥物后癥狀緩解，入院后第5天進食流質，第6天進食半流質，無明顯不適后出院。出院后患者曾反復發(fā)作進食后嘔吐，無明顯胸痛等不適，多可休息后自行緩解，未規(guī)律隨訪。2017年10月（術后6個月）再次出院進食后惡心嘔吐，至外院就診，予保守治療半月余仍無明顯緩解，轉診至我院，行水劑造影時未見十二指腸及空腸顯影，后行胃鏡下胃竇體交界處狹窄球囊擴張術+三腔胃管置放術，見胃竇體交界處扭曲狹窄，內鏡勉強通過，置入營養(yǎng)管?；颊弑Ｊ刂委熞恢睕]有明顯緩解，故于2017年10月30日行腹腔鏡探查術。術中見上腹部黏連致密，胃大彎側在原折疊襻后方扭轉至食管右側，扭轉約270°，將黏連松解后，扭轉的胃大彎側復位，觀察食管裂孔約2 cm大小，折疊襻位置正常，未見復發(fā)。以3-0倒刺線將折疊襻右下方與膈肌腳及后腹膜縫合固定，關閉胃后方孔隙。手術順利。術后患者第2天進食流質，第3天進食半流質，于術后第4天順利出院。出院后門診隨訪，進食半流質無不適，無反酸、惡心、嘔吐、胸痛等不適。

圖1 暴露黏連

圖2 分離黏連

圖3 扭轉復位

圖4 暴露食管后方間隙

圖5 縫合固定

討論胃扭轉是一種少見的，胃的反常旋轉超過180°的疾病，嚴重時可導致胃壁的缺血壞死，甚至危及生命［1］。首例胃扭轉報告于1866年，而首例外科干預是Berg在1895年完成的［2］。胃扭轉共有3種類型：第一種也是最常見的就是胃體扭轉；第二種是系膜扭轉；第三種比較少，為兩者皆有［1，3］。其典型的癥狀成為Borchardt's三聯征，包括持續(xù)的嘔吐，嚴重的上腹部疼痛以及難以置放鼻胃管［4］，Carter指出其還有一些臨床特征：扭轉進入胸腔后無明顯腹部癥狀，胸部X線片可見下胸部或上腹部有氣泡以及上消化道造影提示梗阻［5］。然而，約25%的患者并沒有這些典型癥狀。很多患者因胸痛、氣促等癥狀而被漏診誤診［3］。而慢性扭轉的癥狀更不典型，可表現為胸痛、貧血、體重下降、呼吸困難或反酸等。故而，胃扭轉的誤診漏診較多。而因誤診或漏診導致的胃出血、缺血壞死、穿孔甚至全身敗血癥的階段［6］。胃扭轉可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性胃扭轉多由于胃結腸韌帶/胃脾韌帶的缺失或松弛，而繼發(fā)性胃扭轉多與食管裂孔疝、膈疝或者膈神經麻醉有關［7-8］。曾有綜述報告，86%的胃扭轉為繼發(fā)性，其中44%均與食管裂孔疝有關［9］。而食管裂孔疝患者合并急性癥狀的發(fā)生率在0.7%～7.0%［10］。

對于胃扭轉的診斷，一方面是臨床癥狀，但是由于其癥狀的不典型性，例如本例患者，起初入院時考慮其為折疊攀的水腫甚至是賁門失弛緩，故而很多時候需要結合輔助檢查。CT掃描是最有效的可以判斷扭轉部位和角度，但是對于缺血情況難以很好的判斷［11］。

對于急性胃扭轉，由于其可能一起胃壁壞死等風險，大多需要急診干預，進行胃扭轉的復位。關于胃扭轉的復位，首選胃鏡下行胃扭轉復位，同時可以評估胃體缺血的情況。對于病情不穩(wěn)不適合立刻急診手術的患者，可以嘗試內鏡治療。一旦成功，可以減少因扭轉導致的組織的損傷，并為進一步的手術治療爭取更多的時間。復位后應該同期行X線片或者CT確保復位的成功。通常復位后癥狀可以迅速緩解［9］。

對于急性胃扭轉胃鏡難以復位，或者內鏡下發(fā)現胃壁缺血，或者反復發(fā)作的胃扭轉，內鏡治療效果不佳，此時建議外科手術治療。只有在胃體已經出現缺血壞死的情況下行胃部分切除或胃切除術［12］。首選腹腔鏡手術，可根據術中情況酌情中專開放。手術的要點包括扭轉的復位，胃固定術以及缺損的修補［12］。關于胃固定術，有很多報告，比較常用的是將胃與前腹壁進行固定，也可以將胃小彎側與肝圓韌帶或游離的肝臟邊緣固定。關于是否修補缺損的時候同期行抗反流手術曾有爭議，不過目前大部分還是同意同期行抗反流手術，比較推薦的Nissen折疊手術［13］。

本例患者為食管裂孔疝修補術后慢性胃扭轉，基本符合Borchardt's三聯征，但是早期并沒有引起重視，后保守治療無效后選擇外科手術。經內鏡治療無效，故選擇腹腔鏡探查，術中并未出現胃壁的缺血壞死，故而僅松解黏連，接觸扭轉的原因，后將原扭轉途徑縫合關閉，避免再次扭轉。因患者之前的手術已經行胃底折疊術，并術中探查排除復發(fā)，故不需要再次行折疊手術。

該患者目前規(guī)律隨訪中，術后3個月隨訪無明顯不適，期待更長時間的結果。