譚杰 吳新華 唐冬梅

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)正逐漸發(fā)展成為常規(guī)手術(shù)，因此，其對于圍術(shù)期的麻醉處理不僅要安全、有效，還要求作用和蘇醒迅速，以提高工作效率和麻醉的安全性。超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）是在術(shù)前即對傷害性感受器加以抑制而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的［1］。氟比洛芬酯和地佐辛均是超前鎮(zhèn)痛的常用藥物，其中氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，而地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑［2］，兩者在使用時(shí)各具優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在觀察氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛對患者腔鏡術(shù)后拔管期血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于食管裂孔疝患者圍術(shù)期麻醉管理的可行性及效果。

資料與方法

一、對象

選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者60例，年齡30～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20～30 kg/m2。排除有心肺功能不全、肝腎功能不全、凝血功能異常、精神病病史、阿片類藥物成癮史。圍術(shù)期不輸血，手術(shù)時(shí)間1～1.5 h。將患者隨機(jī)分成3組，氟比洛芬酯組聯(lián)合地佐辛組（DF組）、氟比洛芬酯組（F組）和地佐辛組（D組）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，并與患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.麻醉誘導(dǎo)：3組患者均采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)前15 min，DF組靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg和氟比洛芬酯1 mg/kg；D組靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg；F組靜脈給予氟比洛芬酯1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患者意識消失、肌松滿意后經(jīng)口明視氣管插管深度22～24 cm，聽診雙肺呼吸音對稱清晰，連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸，調(diào)節(jié)吸入氧濃度為30%，呼吸頻率10～12 次/min，吸呼比為1：2～1：2.5，設(shè)置潮氣量為8～10 ml/kg，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.麻醉維持：采用靶控輸注（target controlled infusion，TCI）微量泵持續(xù)泵注丙泊酚，靶濃度設(shè)置為2.5～3μg/ml，瑞芬太尼0.3～0.6 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨1～3μg/（kg·min）；切皮時(shí)追加舒芬太尼0.2 ug/kg；根據(jù)生命體征變化情況及時(shí)調(diào)整麻醉藥計(jì)量，必要時(shí)予阿托品、多巴胺等對癥處理。采用乳酸鈉林格氏液、6%羥乙基淀粉，補(bǔ)充代償性擴(kuò)容量、生理需要量、累計(jì)缺失量，根據(jù)術(shù)中出血情況、第三間隙丟失量確定補(bǔ)液量。手術(shù)結(jié)束前30 min停止肌松藥泵入，縫皮停止丙泊酚和瑞芬太尼泵入。

3.麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束后靜脈注射阿托品0.4 mg、新斯的明0.05～0.07 mg/kg，以拮抗肌松藥殘余作用；待患者神志清醒、自主呼吸頻率＞10次/min、潮氣量＞5 ml/kg，達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。

三、觀察指標(biāo)分析

分別記錄手術(shù)前（基礎(chǔ)值，T0）、縫皮結(jié)束時(shí)（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后 5min（T3）、10min（T4）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、3組患者基本資料比較

本研究共3組患者年齡、體重指數(shù)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 3組患者年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 3組患者年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

注：均P＞0.05，DF組為氟比洛芬酯組聯(lián)合地佐辛組；F組為氟比洛芬酯組；D組地佐辛組

組別DF組D組F組t例數(shù)20 20 20 0年齡（歲）42±7 43±10 42±5 0.347體重指數(shù)（kg/m2）28±2 27±2 29±1 0.575 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）7/13 10/10 9/11 0.565手術(shù)時(shí)間（min）71±14 79±5 71±16 0.257

二、3組患者拔管時(shí)效的影響

3組患者拔管時(shí)效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 3組患者拔管時(shí)效比較（min，±s）

表2 3組患者拔管時(shí)效比較（min，±s）

注：均P＞0.05，DF組為氟比洛芬酯組聯(lián)合地佐辛組；F組為氟比洛芬酯組；D組地佐辛組

組別DF組D組F組t例數(shù)20 20 20 0呼吸恢復(fù)時(shí)間5.0±2.9 4.7±3.1 4.5±3.0 0.347睜眼時(shí)間5.8±2.8 5.8±3.0 5.4±2.6 0.587拔管時(shí)間6.5±1.1 6.5±1.3 6.4±1.0 0.609

三、3組患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

3組患者在手術(shù)前及拔管后10 min的MAP、HR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與DF組比較，D組T2 T3 MAP、HR明顯升高（P＜0.05），F(xiàn)組T1-T3 MAP、HR明顯升高（P＜0.05，表3）。

表3 3組患者拔管前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 3組患者拔管前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：MAP為F=16.638：HR為F=19.256與DF比較，aP＜0.05

指標(biāo)MAP(mmHg）HR(次）組別DF組D組F組t DF組D組F組t例數(shù)20 20 20 20 20 20 T0 87±3 85±6 84±10 0.565 71±6 74±5 72±4 3.060 T1 91±5 95±10 96±5a 2.075 82±5 84±6 85±2a 8.375 T2 93±9 99±6a 98±11a 0.587 86±8 91±3a 92±6a 6.672 T3 93±6 98±9a 98±6a 1.992 85±3 88±2a 87±3a 5.609 T4 92±4 95±10 93±8 0.997 79±3 82±8 79±6 4.116

四、不良反應(yīng)情況比較

術(shù)后DF組發(fā)生呼吸抑制2例，D組發(fā)生呼吸抑制4例，F(xiàn)組未發(fā)生藥物不良反應(yīng)；3組患者不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

隨著舒適化醫(yī)療服務(wù)的不斷發(fā)展，持續(xù)和多模式超前鎮(zhèn)痛是術(shù)后急性疼痛治療發(fā)展的方向。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛實(shí)施。超前鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科理論的地位日益突出，即應(yīng)在術(shù)前給予藥物方式減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏化［3］，減少局部疼痛刺激引起的拔管期血流動(dòng)力學(xué)巨大波動(dòng)，使患者術(shù)后心、腦血管意外發(fā)生率降低。

地佐辛為人工合成的阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，已廣泛用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理。劉萍等［4］研究發(fā)現(xiàn)地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)，能有效緩解術(shù)后切口疼痛、減輕炎性因子釋放，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用和不良反應(yīng)，且術(shù)后蘇醒平穩(wěn)。齊萬紅等［5］術(shù)前地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)，地佐辛可提供完善的超前鎮(zhèn)痛效果，為甲狀腺癌患者蘇醒期及改善預(yù)后提供保障。氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，它可以迅速到達(dá)炎癥刺激部位進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，同時(shí)可以減少局部胃粘膜刺激等不良反應(yīng)，目前廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛尤其是超前鎮(zhèn)痛。有研究報(bào)道：在甲狀腺切除手術(shù)中氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛能夠顯著減少術(shù)中麻醉藥品的使用量，且明顯緩解術(shù)后疼痛［6］。馬欣等［7］研究顯示，氟比洛芬酯超前應(yīng)用24 h內(nèi)曲馬多用量比安慰劑組明顯減少，提示超前應(yīng)用氟比洛芬酯可減少曲馬多用量，且鎮(zhèn)痛效果良好。氟比洛芬酯和地佐辛屬于機(jī)制完全不同的兩類鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，其鎮(zhèn)痛過程作用于人體疼痛反射弧的不同位點(diǎn)，兩種藥物的聯(lián)合使用，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用可能具有相加或協(xié)同作用。本研究顯示，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯有效抑制拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)。氟比洛芬酯在超前鎮(zhèn)痛的同時(shí)不產(chǎn)生呼吸抑制，此特點(diǎn)可明顯降低術(shù)后缺氧的不良反應(yīng)，而缺氧亦是肥胖患者延長拔管時(shí)間和引起躁動(dòng)的主要危險(xiǎn)因素之一；氟比洛芬酯和地佐辛的聯(lián)合應(yīng)用既有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用，也具有足夠的鎮(zhèn)痛作用，不僅可預(yù)防拔管期缺氧和躁動(dòng)，還可以避免瑞芬太尼等阿片類藥物親脂性導(dǎo)致的痛覺過敏現(xiàn)象。本研究中發(fā)現(xiàn)DF組在麻醉蘇醒期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可抑制拔除氣管導(dǎo)管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，明顯優(yōu)于單一用藥組。提示麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈給予地佐辛0.1mg/kg和氟比洛芬酯1 mg/kg，能有效地抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，使患者麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有可靠的安全性。

綜上，氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛能有效抑制拔管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提高蘇醒質(zhì)量，優(yōu)于單一用藥。