胡文婷 黃駿 許愛(ài)娥

310009杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院皮膚科

暈痣（halo nevus）表現(xiàn)為色素痣周?chē)霈F(xiàn)一圈色素脫失斑，發(fā)病率約為1%［1］。目前普遍認(rèn)為，暈痣是一種與細(xì)胞免疫和體液免疫相關(guān)的自身免疫性疾病，部分皮損可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)自發(fā)性消退，更多表現(xiàn)為中心痣消失后白斑保持不變或擴(kuò)大。我們對(duì)暈痣的臨床資料進(jìn)行分析，探討暈痣療效的影響因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年2-11月于杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科就診暈痣患者250例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮損符合暈痣診斷［2］，經(jīng)反射式共聚焦顯微鏡（皮膚CT）或皮膚鏡確診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)問(wèn)診、相關(guān)檢查，排除有類(lèi)似皮損的其他疾??；②排除暈痣治療前3個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。

二、方法

1.信息采集：采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查表，經(jīng)患者知情同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容包括：一般情況，發(fā)病時(shí)間、部位、數(shù)量（1處為單發(fā)，≥2處為多發(fā)），有無(wú)家族史，有無(wú)伴發(fā)白癜風(fēng)及其累及部位、進(jìn)展情況、治療方法和療效等。使用皮膚鏡探查中心痣并測(cè)量中心痣長(zhǎng)徑（mm）；直尺測(cè)量暈痣長(zhǎng)徑（mm）。皮膚CT判斷暈環(huán)是否處于進(jìn)展期：皮膚CT下可見(jiàn)色素環(huán)不完全缺失、色素環(huán)缺失處與正常皮膚邊界不清、有炎癥細(xì)胞即為進(jìn)展期［3］。

2.記錄患者治療情況：祛痣組采用CO2激光祛痣或手術(shù)切除方法祛除中心痣，祛痣2周后暈環(huán)局部外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（0.1%他克莫司軟膏或1%吡美莫司軟膏）；未祛痣組暈環(huán)僅局部外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。門(mén)診或電話隨訪接受治療6個(gè)月以上者，記錄暈環(huán)療效：治療后暈環(huán)擴(kuò)大或無(wú)變化為無(wú)效，暈環(huán)出現(xiàn)復(fù)色為治療有效，有效率=有效例數(shù)/病例數(shù)×100%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括均數(shù)、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、四分位數(shù)、比例計(jì)算及正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用x±s表示，非正態(tài)分布者使用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。療效影響因素分析采用單因素和多因素logistic回歸分析方法；單因素分析中P＜0.25者納入到多因素分析，使用向前逐步法篩選變量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、人口學(xué)特征

250例患者中男116例、女134例，男女比例0.85∶1，發(fā)病年齡（19.8±11.6）歲，就診年齡3～62（21.2±12.6）歲，就診年齡 ≤ 20歲134例（53.6%），20～40歲83例（33.2%），＞40歲33例（13.2%）。見(jiàn)表1。

二、臨床特征

1.病史與臨床分期：病程3 d至10年，平均病程4.3年。250例患者中均無(wú)暈痣家族史，有白癜風(fēng)家族史21例（8.4%）。伴發(fā)自身免疫病9例（斑禿1例、甲狀腺功能亢進(jìn)4例、甲狀腺功能減退1例、銀屑病2例、肌無(wú)力1例），占3.6%，發(fā)生同形反應(yīng)2例。暈環(huán)臨床分期：穩(wěn)定期167例，進(jìn)展期83例。見(jiàn)表1。

2.暈痣數(shù)目與分布：250例暈痣患者共293處皮損，其中單發(fā)219例，多發(fā)31例（1例7處暈痣、1例4處暈痣、5例3處暈痣、24例2處暈痣）。皮損多分布于軀干和面頸部，未見(jiàn)手足部暈痣。見(jiàn)表1。

表1 暈痣療效影響因素logistic回歸分析

3.中心痣特點(diǎn)：中心痣范圍1～51 mm，直徑（P25～P75）2.1～4.4 mm；暈痣范圍3.2～55 mm，直徑（P25～P75）5～20 mm。比較暈痣皮損大小與中心痣和暈環(huán)大小關(guān)系顯示，中心痣、暈環(huán)大小均與皮損大小呈正相關(guān)（Pearson=0.713、0.769，P＜0.01），中心痣與暈環(huán)大小無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。皮膚鏡下所有中心痣均為良性表現(xiàn)（圖1A～1E），未見(jiàn)特殊類(lèi)型中心痣。2例單發(fā)暈痣患者首診時(shí)中心痣消退為粉紅色丘疹（病程分別為1個(gè)月、4個(gè)月）（圖1F），2例單發(fā)暈痣患者首診時(shí)中心痣完全消失，僅余白斑持續(xù)存在。此外有35例（14%）患者自覺(jué)發(fā)病后中心痣較之前變小，其余患者無(wú)自覺(jué)變化。

圖1 皮膚鏡下暈痣成像（×20） 1A～1E：不同形態(tài)中心痣，均為良性痣細(xì)胞痣；1F：消退為粉紅色丘疹的中心痣

4.伴發(fā)白癜風(fēng)情況：就診時(shí)伴發(fā)白癜風(fēng)者122例（48.8%），其中暈痣與白癜風(fēng)同時(shí)發(fā)現(xiàn)55例（22%），白癜風(fēng)后繼發(fā)暈痣29例（11.6%），暈痣后繼發(fā)白癜風(fēng)38例（15.2%）；未伴發(fā)白癜風(fēng)患者128例（51.2%）。伴發(fā)白癜風(fēng)的類(lèi)型以非節(jié)段型為主，由多到少依次為散發(fā)型白癜風(fēng)50例（41.0%），面肢端型白癜風(fēng)32例（26.2%），未定類(lèi)型白癜風(fēng)22例（18.0%），節(jié)段型白癜風(fēng)12例（9.8%），和混合型白癜風(fēng)6例（4.9%）。

三、療效

250例患者中，58例患者接受CO2激光聯(lián)合外用藥治療，治療有效38例（65.5%）；54例患者接受手術(shù)聯(lián)合外用藥治療，治療有效36例（66.7%）；138例患者僅外用藥治療，治療有效40例（28.9%）。見(jiàn)表1，圖2～5。

四、影響暈痣療效的因素

圖2 手術(shù)祛痣后聯(lián)合外用藥治療有效的暈痣 2A：治療前；2B：治療2個(gè)月后

圖3 CO2激光祛痣后聯(lián)合外用藥治療有效的暈痣 3A：治療前；3B：治療2個(gè)月后

圖4 手術(shù)祛痣后聯(lián)合外用藥治療，暈痣和白癜風(fēng)皮損同時(shí)復(fù)色 4A：治療前；4B：治療2個(gè)月后

圖5 多發(fā)暈痣伴大面積白癜風(fēng)，祛痣后白癜風(fēng)進(jìn)展伴后頸切口同形反應(yīng) 5A：治療前腹部暈痣皮損；5B：治療前后頸部暈痣皮損；5C：腹部皮損祛痣后擴(kuò)大；5D：頸部同形反應(yīng)

以暈痣治療是否有效作為因變量，其他因素如性別、年齡、病程、自身免疫病史、暈痣活動(dòng)情況等作為自變量進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。單因素logistic回歸分析顯示，自身免疫病史、病程、伴發(fā)白癜風(fēng)及治療方法為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響變量。以單因素分析結(jié)果中，P≤0.25的變量自身免疫病史、病程、伴發(fā)白癜風(fēng)情況及治療方法納入到多因素logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，影響暈痣療效的因素為年齡、病程、皮損數(shù)目、伴發(fā)白癜風(fēng)情況和治療方法。見(jiàn)表1。

討 論

本研究中，暈痣發(fā)病無(wú)性別差異，均后天發(fā)病，大部分患者在20歲前發(fā)病，單發(fā)皮損多見(jiàn)，與既往國(guó)內(nèi)外研究基本相符［4?5］。皮損主要分布在軀干、面頸，少見(jiàn)于四肢，未見(jiàn)手足部暈痣。暈痣的白暈現(xiàn)象多發(fā)生在痣細(xì)胞痣周?chē)?，病理?lèi)型為皮內(nèi)痣，偶可見(jiàn)于藍(lán)痣、Spitz痣、發(fā)育不良痣周?chē)??7］。本研究顯示，中心痣在皮膚鏡下符合痣細(xì)胞痣表現(xiàn)，均為良性。

暈痣自發(fā)性消退現(xiàn)象完整的演變過(guò)程分為4個(gè)階段：色素痣周?chē)霈F(xiàn)局限性色素脫失，中心痣色素減退演變?yōu)榉奂t色丘疹，中央丘疹消失、僅余環(huán)狀脫失斑，最后白斑色素恢復(fù)正常［8］，但臨床中少見(jiàn)完全自發(fā)性消退的暈痣［9］。Kolm等［10］使用皮膚鏡隨訪33例暈痣患者中心痣（4～61個(gè)月，平均26個(gè)月），發(fā)現(xiàn)中心痣平均每個(gè)月消退2.2%，51.5%患者白暈縮小，但27.3%患者白斑逐漸增大。本研究中，僅14%患者自覺(jué)中心痣變化，大部分患者皮損中心痣在平均4.3年的病程中無(wú)自覺(jué)變化。僅2例患者暈痣未經(jīng)治療中心痣完全消退，均為面部單發(fā)暈痣，中心痣分別為1 mm、2 mm，提示較小中心痣短時(shí)間內(nèi)自發(fā)性消退可能性較大，較大暈痣逐漸自發(fā)性消退時(shí)程較長(zhǎng)，有必要治療干預(yù)。

目前對(duì)暈痣治療報(bào)道較少。Mulekar等［11］用308nm準(zhǔn)分子激光治療4例面部暈痣，面部白暈療效良好，但安全性尚有爭(zhēng)議。有國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道手術(shù)切除治療暈痣，提出手術(shù)是治療暈痣的一種有效方法，推測(cè)切除暈痣減少了抗原表達(dá)強(qiáng)度，有助于暈環(huán)和其他部位色素減退斑的恢復(fù)［7，12?13］。我們認(rèn)為，CO2激光或手術(shù)祛痣聯(lián)合外用藥治療暈環(huán)白斑，避免了對(duì)中心痣的摩擦和刺激。因此，祛痣可能有助于提高治療的安全性和有效性。

伴發(fā)白癜風(fēng)是影響暈痣療效的因素之一。臨床發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)可以在暈痣自然病程的前后發(fā)生或同時(shí)發(fā)生，也可在祛痣后發(fā)生［7］。van Geel等［14?15］研究認(rèn)為，暈痣對(duì)白癜風(fēng)的治療和預(yù)后的影響不顯著。我們研究發(fā)現(xiàn)，伴進(jìn)展期白癜風(fēng)的暈痣患者治療有效率較不伴白癜風(fēng)患者或伴穩(wěn)定白癜風(fēng)患者更低，可能與進(jìn)展期白癜風(fēng)患者自身免疫異常有關(guān)，提示伴進(jìn)展期白癜風(fēng)的患者應(yīng)優(yōu)先治療白癜風(fēng)，白癜風(fēng)穩(wěn)定后可考慮祛痣。

既往暈痣數(shù)量與預(yù)后的關(guān)系的研究中，Patrizi等［16］發(fā)現(xiàn)伴有多發(fā)暈痣的白癜風(fēng)預(yù)后較差［8］。本研究中，經(jīng)治療后他處新發(fā)暈痣3例，均為多發(fā)暈痣患者，提示多發(fā)暈痣療效較差，臨床上應(yīng)密切隨訪。本研究中1例多發(fā)暈痣伴穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者（圖5），白斑面積7%（3級(jí)），手術(shù)祛痣2個(gè)月后白癜風(fēng)和暈痣同時(shí)進(jìn)展，伴手術(shù)處同形反應(yīng)，考慮可能與患者白癜風(fēng)面積較大、暈痣多發(fā)有關(guān)。

綜上所述，不伴發(fā)白癜風(fēng)的暈痣患者可優(yōu)先予CO2激光或手術(shù)聯(lián)合外用藥治療，伴白癜風(fēng)的暈痣患者可在白癜風(fēng)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后予CO2激光或手術(shù)聯(lián)合外用藥治療。本研究中，患者暈痣皮損使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑均≥6個(gè)月未見(jiàn)不良反應(yīng)。臨床上可根據(jù)患者情況短期聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用。多發(fā)暈痣或白癜風(fēng)面積較大者更易復(fù)發(fā)，應(yīng)密切隨訪。

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