熊承成 馬元平 索祖宇 張念念 蔡亮

443000湖北宜昌，三峽大學第一臨床學院 宜昌市中心人民醫(yī)院皮膚科

壞疽性膿皮病是一種以皮膚反復發(fā)生疼痛性紅斑、結節(jié)、大皰、壞死與潰瘍，并伴發(fā)熱等全身癥狀和其它器官受累的慢性疾病?？砂l(fā)生于任何年齡，其發(fā)病機制尚不明確，大部分認為與免疫異常有關。手術后切口部位壞疽性膿皮病是發(fā)生于各種手術切口處的過度反應且持續(xù)進展的炎癥性疾病，與傳統(tǒng)意義上的壞疽性膿皮病有一定的區(qū)別?，F(xiàn)報道1例腹腔鏡下胃部分切除術后發(fā)生壞疽性膿皮病的病例。

患者男，50歲。因腹脹伴反酸1月余，加重1周在宜昌市中心人民醫(yī)院胃腸外科住院，入院后實驗室檢查：血紅蛋白86 g/L，血小板116×109/L，紅細胞2.34×1012/L，白細胞3.56×109/L，血生化、凝血功能等無異常，胃鏡及CT結果顯示胃底新生物，考慮胃間質瘤，既往有骨髓異常增生綜合征病史。2016年8月18日行腹腔鏡輔助下胃底體部大部分切除術。術后第3天，患者臍周出現(xiàn)4 cm×5 cm紅斑，伴疼痛，給予碘伏紗布外敷，無好轉。術后第4天，臍周紅斑處出現(xiàn)1 cm×1 cm水皰，觸痛明顯。術后第5天，水皰范圍擴大至臍周，疼痛加重，夜間出現(xiàn)高熱，最高可達39℃。術后第5～8天，臍周創(chuàng)面擴大至10 cm×10 cm，仍高熱，行血培養(yǎng)陰性，皮膚科及燒傷科會診，均考慮為手術或感染誘發(fā)的皮膚刺激反應，給予（哌拉西林他唑巴坦4.5 g每8小時1次）治療后患者夜間仍有發(fā)熱，體溫39.0℃，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性，血白細胞升高。9月3日再次復查血常規(guī)：白細胞31.73×109/L，中性粒細胞計數(shù)29.64×109/L，創(chuàng)面擴大達25 cm×15 cm（圖1），周邊不斷有新發(fā)水皰。皮膚科再次會診后，考慮壞疽性膿皮病。皮損組織病理：表皮缺失，真皮可見大量炎癥細胞浸潤，中性粒細胞核碎裂（圖2）。9月6日全院會診，診斷為壞疽性膿皮病，轉院治療。予以甲強龍80 mg靜脈及局部傷口換藥，支持對癥治療后，逐漸好轉，2月后腹部皮疹明顯消退，留有明顯瘢痕，潑尼松片15 mg鞏固治療，定期隨診。

圖1 術后第15天，患者腹部皮疹融合為25 cm×15 cm潰瘍面

圖2 皮損組織病理 表皮缺失，真皮可見大量炎癥細胞浸潤，中性粒細胞核碎裂（HE×200）

討論手術后壞疽性膿皮病（postoperative pyoderma gangrenosum，PPG）為壞疽性膿皮病獨立的分型，是手術切口或創(chuàng)傷后出現(xiàn)的PG表現(xiàn)，一般發(fā)生在手術后兩周內，平均7 d［1］。PPG發(fā)病機制不明，可能與手術切口刺激或牽拉引起細胞活化釋放炎癥介質有關。本例患者有骨髓異常綜合征病史，文獻綜述中統(tǒng)計PPG與血液系統(tǒng)疾病關聯(lián)最大［2］，其發(fā)病可能因特殊體質和手術切口刺激有關?；颊咭蛭搁g質瘤行手術治療，PPG的發(fā)生否與間質瘤有關聯(lián)仍不清楚，也未見有相關文獻報道，需要進一步研究。盡管PPG少見，但臨床工作者要注意，該病不僅發(fā)生在外科，一些婦產(chǎn)科、內科、介入及護理的有創(chuàng)操作也可發(fā)生該病。對于個人或有家族性壞疽性膿皮病，有系統(tǒng)性疾病如炎癥性腸病、類風濕關節(jié)炎、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病的患者，行手術治療易引起PPG［3］。如確實需要手術，可考慮手術前使用糖皮質激素或免疫抑制劑預防性治療，減少該病的發(fā)生［1］。

［1］Tolkachjov SN,Fahy AS,Wetter DA,et al.Postoperative pyoderma gangrenosum（PG）:the Mayo clinic experience of 20 years from 1994 through 2014［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（4）:615 ?622.doi:10.1016/j.jaad.2015.06.054.

［2］Tolkachjov SN,Fahy AS,Cerci FB,et al.Postoperative pyoderma gangrenosum:a clinical review of published cases［J］.Mayo Clin Proc,2016,91（9）:1267?1279.doi:10.1016/j.mayocp.2016.05.001.

［3］Zuo KJ,Fung E,Tredget EE,et al.A systematic review of post?surgical pyoderma gangrenosum:identification of risk factors and proposed management strategy［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68（3）:295?303.doi:10.1016/j.bjps.2014.12.036.