卞福寶，佘亞鵬，徐更田（濮陽市油田總醫(yī)院超聲科，河南457001）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）屬于免疫性疾病中的一種，致病原因尚不明確，可能與遺傳、感染及性激素水平相關(guān)[1]。RA患者臨床表現(xiàn)呈多樣化，以關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹，侵襲雙側(cè)手、足等小關(guān)節(jié)為主[2]。RA所引起的反復(fù)性關(guān)節(jié)疼痛不僅影響患者的心理健康，隨著病情的發(fā)展，晚期還可導(dǎo)致患關(guān)節(jié)畸形，具有一定的致殘率[3]。因此，早期診斷和積極治療對保證患者身心健康、提高生活質(zhì)量起到關(guān)鍵性的作用。超聲是一種無痛、直觀的有效醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲診斷逐漸被用于人體軟組織和骨骼的病變檢查。為了探討肌骨超聲與X線片在RA腕關(guān)節(jié)早期病變中的診斷價(jià)值，本研究選取86例患者進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年2月于本院就診的86例RA患者（觀察組）及50例同期于本院進(jìn)行體檢的健康志愿者（對照組）為研究對象。對照組中男 17例，女 33例；年齡 28～70歲，平均（48.10±9.36）歲；體檢者手腕部關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛及腫脹史。觀察組中男28例，女58例；年齡27～68歲，平均（46.28±8.74）歲；病程 6～25 個(gè)月，平均（14.81±4.08）個(gè)月；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，類風(fēng)濕性因子（RF）中IgG、IgM、IgA升高78例，免疫球蛋白陽性77例，紅細(xì)胞沉降（ESR）增快65例；86例患者每天晨僵時(shí)間大于或等于1 h；皮下均有結(jié)節(jié)產(chǎn)生。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會擬定的《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中RA早期分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程短于2年者；關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹、疼痛、活動受限；接受治療前腕關(guān)節(jié)無創(chuàng)傷史，且未接受過抗風(fēng)濕性藥物治療；心、肝、肺等臟器功能正常者；血常規(guī)檢查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腕關(guān)節(jié)結(jié)締組織疾病者；多發(fā)性骨侵蝕者；患感染性疾病者；妊娠或哺乳期婦女。2組研究對象在性別、年齡等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 采用全數(shù)字化Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-550 mm超寬頻帶線陣探頭，2組受試者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行檢查，參照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[5]進(jìn)行檢查。取坐位，受試者雙手伸直平放在檢查床上，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)分別行橫切、縱切掃查，從關(guān)節(jié)橈、尺骨遠(yuǎn)端進(jìn)行不同角度的觀察，判斷尺腕、橈腕、橈尺等關(guān)節(jié)情況。先采用灰階超聲觀察滑膜聲像具體情況，判斷關(guān)節(jié)腔和肌腱周圍有無積液存在、腕關(guān)節(jié)骨面是否光滑、骨質(zhì)是否存在破壞等，測量并記錄滑膜最厚處的厚度，高于2 mm則可判定為滑膜增生。對于癥狀明顯的關(guān)節(jié)處需重點(diǎn)掃查，可在關(guān)節(jié)活動狀態(tài)下進(jìn)行觀察。

觀察組患者采用Philips Essenta數(shù)字X線攝影進(jìn)行檢查，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生閱片，觀察相關(guān)關(guān)節(jié)及肌腱征象；采用免疫散射比濁法檢測其血清RF水平，RF值大于或等于15 U/mL為陽性。

1.2.2 觀察指標(biāo) 超聲檢查時(shí)，觀察2組患者滑膜厚度，并進(jìn)行比較；觀察并記錄觀察組患者肌骨超聲檢查結(jié)果、X線片及血清RF水平檢查結(jié)果，并進(jìn)行比較。測算觀察組滑膜動脈阻力指數(shù)（RI）及搏動指數(shù)（PI），同時(shí)觀察關(guān)節(jié)滑膜血流信號，并采用Alde半定量分級方法對其進(jìn)行分級[6]：關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)無血流信號為0級；關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)1～2處顯示存在血流信號，且呈點(diǎn)狀為1級；關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)存在3～4處血流信號，且呈短條狀分布為2級；關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)存在4處以上血流信號，且呈樹枝狀分布，超過滑膜面積的1/2為3級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 RA患者滑膜血流分級與RI、PI的關(guān)系（±s）

表1 RA患者滑膜血流分級與RI、PI的關(guān)系（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

血流分級0級1級2級3級PI-1.68±0.67 1.79±0.51 1.82±0.54腕關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)（個(gè)）9 61 59 43 RI-0.53±0.03 0.49±0.08 0.41±0.05

2.3 肌骨超聲與X線片對RA腕關(guān)節(jié)早期病變診斷結(jié)果比較 觀察組經(jīng)肌骨超聲檢查后顯示，86例（100.00%）患者全部滑膜增生；經(jīng)血清RF水平檢查顯示，觀察組中35例（40.70%）患者呈RF水平陽性。超聲檢查對RA腕關(guān)節(jié)早期病變檢出率高于血清RF水平檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=84.69，P＜0.05）。

經(jīng)超聲檢查顯示，86例患者均存在腕關(guān)節(jié)滑膜炎，59例患者存在關(guān)節(jié)積液，38例患者存在骨侵蝕，53例患者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松；經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)，26例患者腕關(guān)節(jié)有骨侵蝕，52例患者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松。超聲檢查在RA腕關(guān)節(jié)早期病變檢出率（44.19%）高于X線片檢查（30.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.20，P＜0.05）。見表2。

2.1 2 組研究對象超聲檢查后滑膜厚度比較 觀察組86例RA患者中的172個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜均有增厚，平均滑膜厚度為（2.96±1.52）mm；對照組受檢關(guān)節(jié)均無滑膜增厚現(xiàn)象，平均滑膜厚度為（1.52±0.21）mm。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.41，P＜0.05）。

2.2 觀察組患者腕關(guān)節(jié)血流分級與RI、PI的關(guān)系 經(jīng)檢測，觀察組患者關(guān)節(jié)滑膜呈現(xiàn)不均勻的高/低回聲，86例RA患者（172個(gè)腕關(guān)節(jié)）中，血流信號0級9個(gè)（5.23%），1級 61個(gè)（35.47%），2級 59個(gè)（34.30%），3級43個(gè)（25.00%）。觀察組RA患者滑膜血流信號多為2、3級，且隨血流信號分級增加，RI值呈現(xiàn)下降趨勢，PI值呈上升趨勢，見表1。經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，RI值與RA患者血流級別呈負(fù)相關(guān)（r=-0.81，P＜0.05）；PI值與RA患者血流級別無顯著相關(guān)性（r=0.48，P＞0.05）。

表2 肌骨超聲及X線片對RA腕關(guān)節(jié)早期病變診斷結(jié)果比較[n（%）]

3 討 論

RA目前已成為全球化的公共衛(wèi)生問題之一，不僅會導(dǎo)致關(guān)節(jié)受累，還會使患者機(jī)體免疫能力下降，繼而引發(fā)其他疾病，如心血管疾病等。有研究顯示，RA患者發(fā)生心血管疾病的概率較健康人群高2倍左右[6]。RA多始發(fā)于手、足等小關(guān)節(jié)，開始表現(xiàn)為手足麻木刺痛、關(guān)節(jié)滑膜組織充血、炎性浸潤等[7]。隨著病情的逐漸發(fā)展，相應(yīng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)會受到破壞、關(guān)節(jié)畸形，最終喪失功能，給患者的生活及心理帶來巨大的負(fù)面影響。

血清RF水平檢查是以往診斷RA的主要方法之一，具有靈敏度高等特點(diǎn)，但該種檢驗(yàn)方法特異度相對較差，對于非活動期RA的診斷具有局限性[8]。雖然X線片被認(rèn)為是RA影像學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但X線片上顯示的骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞等改變在RA早期表現(xiàn)并不明顯，且并不能顯示患者關(guān)節(jié)積液、滑膜炎等情況[9]。本研究結(jié)果顯示，與X線片及血清RF水平檢查比較，肌骨超聲對RA腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示超聲對于RA患者腕關(guān)節(jié)早期病變具有一定的診斷價(jià)值，且與X線片相比，超聲檢查還具有無輻射、非入侵性等優(yōu)點(diǎn)；與血清RF水平檢查相比，肌骨超聲可將患肢與健康側(cè)肢進(jìn)行對比，提高了診斷準(zhǔn)確度及患者依從性。

肌骨超聲根據(jù)受檢部位的不同，選擇不同頻率的探頭進(jìn)行檢查，具有高質(zhì)量、高分辨率等特點(diǎn)[10]。對于手、足等淺表小關(guān)節(jié)，通常采用7.5～20.0 MHz的高頻線陣探頭進(jìn)行檢查。RA關(guān)節(jié)病變早期超聲表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)滑膜炎、滑膜增厚、骨侵蝕等。本研究運(yùn)用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀對RA患者雙側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行掃查，結(jié)果顯示，觀察組全部患者均存在腕關(guān)節(jié)滑膜炎及滑膜增厚，59例患者存在關(guān)節(jié)積液，38例患者存在骨侵蝕，觀察組RA患者平均滑膜厚度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究中，觀察組RA患者滑膜血流信號多為2、3級，提示觀察組RA患者多數(shù)處于活動期，且隨血流信號分級增加，RI值呈現(xiàn)下降趨勢，PI值呈上升趨勢；經(jīng)相關(guān)性分析顯示，RI值與RA患者血流級別呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PI值與RA患者血流級別無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。RI是超聲檢查中一種常用的參數(shù)，其變化不受聲速和血流夾角的影響，能夠真實(shí)地反映病變滑膜異常的血流動力學(xué)，評估RA活動性，為患者的治療提供幫助[11]。

綜上所述，肌骨超聲更能夠顯示RA腕關(guān)節(jié)早期病理改變，與血清RF水平檢查及X線片檢查相比，具有更高的檢出率，對于RA患者的早期診斷與治療具有積極的意義。本研究尚存在一定的不足，由于觀察組選取的RA患者病程均小于2年，對超聲及X線片檢查在病程多于2年RA患者中的診斷價(jià)值未做判斷，故還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入研究。

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