唐 娟（解放軍第371醫(yī)院老年病科，河南新鄉(xiāng)453000）

血管性癡呆（VD）指由出血性卒中、缺血性卒中等腦血管疾病所引起的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，VD患者易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，尤其是下呼吸道感染[1]。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）為常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，指患者在入院時(shí)無(wú)感染且不處于感染潛伏期，入院48 h后由細(xì)菌、病毒、真菌等病原體引起肺實(shí)質(zhì)炎癥。HAP發(fā)病主要與口咽部病原菌定植、氣溶膠污染、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物治療等有關(guān)。明確HAP病原菌分布，可為患者進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療提供指導(dǎo)[1-2]。因此，本研究選取老年VD合并HAP患者89例，分析老年VD患者HAP病原學(xué)特點(diǎn)及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年5月本科VD合并HAP患者89例，其中男57例，女32例；年齡 61～77 歲，平均（68.75±3.46）歲；住院時(shí)間 27～86 d，平均（56.49±7.51）d。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與案例》中VD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；知情并簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：阿爾茨海默?。换旌闲桶V呆。

1.2 方法 留取患者清晨漱口后的痰液于無(wú)菌試管中，吸取行機(jī)械通氣患者呼吸道內(nèi)的痰液于無(wú)菌試管中，送檢，采用Sceptor半自動(dòng)鑒定儀（美國(guó)BD公司）進(jìn)行菌株鑒定。采用K-B法行藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic進(jìn)行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HAP病原菌分布情況 89例患者中，培養(yǎng)出病原菌105株，其中革蘭陽(yáng)性菌占18.10%，革蘭陰性菌占70.48%，真菌占11.43%。見(jiàn)表1。

表1 HAP病原菌分布情況

2.2 HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，吞咽困難、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、抗精神病藥物應(yīng)用為影響HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 4 種分離菌株對(duì)常用抗菌藥物的敏感性分析 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星敏感率較高，金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星敏感率較高，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率均較高。見(jiàn)表3。

表2 HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

表3 4種分離菌株對(duì)常用抗菌藥物的敏感性分析[n（%）]

3 討 論

HAP為目前醫(yī)院獲得性感染的常見(jiàn)類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，HAP死亡率為30%～70%[5]。HAP常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至威脅患者生命安全。老年VD患者長(zhǎng)期臥床，認(rèn)知功能減退，生活多不能自理，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，會(huì)削弱機(jī)體免疫功能，增加HAP感染機(jī)會(huì)[6]。因此，明確老年VD合并HAP患者HAP病原菌分布，分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)患者治療具有重要作用。

細(xì)菌是引起HAP的重要因素，臨床常采用抗感染治療、呼吸治療、免疫治療，其中抗感染治療為HAP的主要治療方法[7]?？垢腥局委煈?yīng)先確定患者病原菌種類，根據(jù)病原菌種類選擇適合患者的抗菌藥物進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，89例老年VD合并HAP患者培養(yǎng)出病原菌105株，包括革蘭陰性菌74株，革蘭陽(yáng)性菌19株，真菌12株，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，真菌包括白色假絲酵母菌、熱帶念珠菌，提示HAP抗感染治療應(yīng)以消滅革蘭陰性菌為主，兼顧真菌與革蘭陽(yáng)性菌。

在HAP治療過(guò)程中，治療效果會(huì)受到其他因素影響，導(dǎo)致治療效果下降，不利于預(yù)后。對(duì)HAP預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，吞咽困難、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物應(yīng)用為影響HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。老年VD合并HAP患者因腦部病變，吞咽功能出現(xiàn)障礙，吞咽及咳嗽反射遲鈍，可能導(dǎo)致誤吸發(fā)生，易引發(fā)肺炎，還會(huì)造成患者貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。老年VD合并HAP患者以臥床為主，會(huì)造成痰液引流不暢，可能發(fā)生肺部感染，患者應(yīng)以半臥位為主。老年VD患者住院時(shí)間少于3個(gè)月出現(xiàn)HAP可能性為1.3倍，而超過(guò)3個(gè)月則達(dá)2.0倍，因病程較長(zhǎng)，病區(qū)多進(jìn)行封閉管理，會(huì)降低器官免疫力，增加醫(yī)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間，減少吸入性細(xì)菌感染的發(fā)生[8-9]。老年VD合并HAP患者合并基礎(chǔ)疾病會(huì)降低機(jī)體免疫力，延長(zhǎng)HAP治療時(shí)間，應(yīng)通過(guò)治療基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)患者免疫力，促進(jìn)HAP治療?？咕癫∷幬飸?yīng)用會(huì)抑制白細(xì)胞功能，減少粒細(xì)胞數(shù)量，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還可能影響對(duì)左旋多巴的拮抗作用，妨礙呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，減弱呼吸道防御功能，應(yīng)減少抗精神病藥物使用，減低感染風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間服用抗菌藥物，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體菌群失衡，耐藥菌株數(shù)量增多，提高致病菌入侵風(fēng)險(xiǎn)[10]。導(dǎo)致老年VD患者感染HAP的病菌種類復(fù)雜，多為混合感染，本研究所培養(yǎng)的病原菌中革蘭陰性菌占多數(shù)，革蘭陰性菌中又以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌居多，革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌居多，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星敏感率較高，金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星敏感率較高，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率均較高。

綜上所述，老年VD患者HAP病原菌以革蘭陰性菌為主，應(yīng)主要?dú)绺锾m陰性菌，兼顧真菌與革蘭陽(yáng)性菌，合理用藥；吞咽困難、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、抗精神病藥物應(yīng)用為影響HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取相應(yīng)措施減輕以上因素對(duì)HAP預(yù)后的影響。

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