劉芩慈，吳佳麗，賴福崇，龔玲麗

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的損傷，近年來(lái)隨著交通事故增多等原因，其發(fā)病率不斷上升。目前臨床對(duì)脊髓損傷的治療仍然以外科手術(shù)為主,因患者傷后需長(zhǎng)期臥床休息，四肢活動(dòng)受到一定的限制，從而導(dǎo)致肺部分泌物排出不暢，容易繼發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起窒息，導(dǎo)致患者死亡[1]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年3月23日接診1例高處墜落致頸椎骨折合并脊髓損傷致不全癱患者，經(jīng)臨床積極治療與護(hù)理，患者于4月15日順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，54歲，2016年3月23日11：00因不慎從11 m高處墜落，患者神志清楚，雙下肢活動(dòng)障礙，大小便失禁，頭皮有多處裂傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。因病情危重于當(dāng)日17:30轉(zhuǎn)入本院治療，入院診斷：1)頸椎骨折；2)頸髓損傷；3)頭皮裂傷。入院查體：T 36 C°，P 67次·min-1，R 16次·min-1，BP 109/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；颊邉ν幌峦从X(jué)消失，雙下肢肌力2級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)。影像學(xué)頸椎CT、MRI檢查顯示：1)C7椎體爆裂性骨折(封四圖1A)；2)C1前后弓及左側(cè)塊、C2椎體右側(cè)橫突、C6雙側(cè)下關(guān)節(jié)突骨折(封四圖1A)；3)C6—C7、T1—T3椎體異常信號(hào)，考慮脊髓損傷(封四圖1B)；4)頸椎椎旁軟組織腫脹，未見(jiàn)明顯肺部挫傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體16.6 mg·LFEU-1，凝血酶原時(shí)間12.2 s，白細(xì)胞11.2×109L-1，白蛋白38.7 g·L-1，血紅蛋白129 g·L-1，C-反應(yīng)蛋白30.9 mg·L-1?；颊呤葻?，每日15～20根，煙齡28年，Braden評(píng)分12分，Barthel評(píng)分10分，VAS評(píng)分5分，Morse評(píng)分22分，Autar評(píng)分10分。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

患者3月23日17：30入院后立即行大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，密切觀察有無(wú)消化道出血等副作用。18:00在局部麻醉下行顱骨牽引，床頭抬高，枕部破潰頭皮用康慧爾泡沫敷料換藥，每2 h給予翻身1次，翻身前給予患者佩戴頸托。18:30患者訴針眼處疼痛難忍，煩躁不安，拒絕持續(xù)牽引，VAS評(píng)分5分，給予心理疏導(dǎo)，告知有效牽引的重要性，通知當(dāng)班醫(yī)生，給予NS 10 mL+帕瑞昔布40 mg靜脈推注，19:00再次評(píng)估VAS評(píng)分3分。

3月24日8:00患者再次主訴針眼劇烈疼痛并拒絕牽引，VAS評(píng)分8分，通過(guò)與患者耐心溝通，患者訴右側(cè)針眼比左側(cè)針眼疼痛劇烈，立即匯報(bào)醫(yī)師，重置牽引弓，9:00 NRS評(píng)分4分。仔細(xì)觀察被取下的牽引弓發(fā)現(xiàn)，右側(cè)鉆頭針尖彎曲。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)低流量吸氧，臥氣墊床，給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、祛痰解痙等治療?；颊咛刀嗲覞獬?，行顱骨牽引后害怕?tīng)坷樠厶弁淳芙^用力咳嗽導(dǎo)致痰液難以排出，必要時(shí)給予吸痰。患者行雙下肢彩超，提示雙下肢股靜脈、腘靜脈血流通暢，予氣壓泵預(yù)防及理療。

3月31日9：00，患者在全身麻醉下行前路頸7椎體次全切除減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血約50 mL，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后48 h給予切口間斷冰敷，繼續(xù)行顱骨牽引及頸托。

4月15日，患者傷口愈合良好，雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)，予出院，囑患者及家屬回家繼續(xù)行顱骨牽引3周后返院復(fù)查。

2 護(hù)理

2.1 排痰護(hù)理

指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量達(dá)1500 mL以上。每2 h予患者翻身叩背1次，NS 10 mL+普米克2 mL+沐舒坦2 mL霧化吸入Bid，霧化結(jié)束后予翻身叩背、胸部叩擊，時(shí)間以患者能耐受為宜。制定肺部功能訓(xùn)練方法，包括：腹式呼吸訓(xùn)練、吹氣球訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練?；颊呷朐旱?天開(kāi)始咳痰不費(fèi)力，能自主少量排痰。

2.2 皮膚護(hù)理

枕部頭皮因解剖部位特殊，局部軟組織薄弱，另外患者枕部長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)差[2]，傷口很難愈合。評(píng)估該患者枕部頭皮有1.5 cm×1.0cm、1.0 cm×1.0 cm兩處頭皮挫裂傷，由于體位的限制，局部皮膚受壓，容易導(dǎo)致傷口感染繼發(fā)創(chuàng)面不愈甚至產(chǎn)生壓瘡[3]。牽引前剃干凈頭發(fā)，保持頭皮清潔，給予生理鹽水清洗傷口，碘伏涂擦待干后給予康慧爾泡沫敷料換藥，并自制薄墊懸空枕部傷口，使頭皮透氣減壓。泡沫敷料具有一定的厚度，能緩沖枕部皮膚的壓力；敷料柔軟、舒適，能緩解局部皮膚的壓痛；另外泡沫敷料能起到吸收汗液的作用；敷料有粘性，能夠很好地貼合枕部皮膚，3 d后創(chuàng)面新鮮，肉芽組織紅潤(rùn)，出院前傷口已結(jié)痂。

2.3 針眼護(hù)理

常規(guī)采用75%乙醇滴注針眼護(hù)理方法有以下弊端：1)針眼處的敷料不每天更換，增加感染概率；2)滴入乙醇的量難以把握，過(guò)少不能覆蓋針眼及紗布條，過(guò)多容易流至枕部頭皮，影響枕部頭皮傷口的愈合。本案例采用改良式針眼護(hù)理[4]，取0.5%碘伏棉球，以針眼為中心由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦2遍，消毒直徑>5 cm,2次·d-1，外用小型無(wú)菌開(kāi)口紗布覆蓋，紗布的開(kāi)口周邊用膠布貼緊[5]。換藥時(shí)觀察針眼處有無(wú)液體及膿性分泌物流出，針眼處頭皮有無(wú)發(fā)紅或紅腫，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，預(yù)防感染，患者牽引期間針眼處無(wú)紅腫發(fā)生。

2.4 疼痛護(hù)理

持續(xù)顱骨牽引和針眼護(hù)理帶來(lái)巨大疼痛，針眼護(hù)理在鎮(zhèn)痛后30 min進(jìn)行。與患者耐心講解顱骨牽引和針眼護(hù)理的重要性，講解疼痛的相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)移患者注意力，并教會(huì)患者使用VAS評(píng)分尺評(píng)估，發(fā)放“我的疼痛日記”，讓患者一起參與疼痛管理，并與主管醫(yī)生溝通，適當(dāng)使用止痛藥物緩解疼痛，從而使患者疼痛得到有效緩解。

2.5 個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練

有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，臥床期間人體每周肌力下降10%～15%，因此有效的功能鍛煉對(duì)減緩患者肌肉萎縮和預(yù)防骨質(zhì)疏松有重要的意義。邀請(qǐng)康復(fù)師為其制訂個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，讓家屬參與患者整個(gè)康復(fù)過(guò)程并適當(dāng)掌握相關(guān)康復(fù)方法。

1)上肢肌力訓(xùn)練。利用沙袋做中等抗阻運(yùn)動(dòng)，2組·d-1，20～30 min·組-1。

2)下肢肌力訓(xùn)練。①氣壓治療，2 次·d-1，1 h·次-1；②MOTO訓(xùn)練，1 次·d-1，20～30 min·次-1；③物理治療，1 次·d-1，20 min·次-1。雙下肢肌力為2級(jí)，給予低頻波治療，肌力達(dá)3級(jí)時(shí)改為中頻波治療。④4月8日患者雙下肢可微微抬離床面，給予徒手減重肌力訓(xùn)練；4月13日肌力達(dá)3級(jí)改主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，4 組·d-1，30次·組-1，患者耐力不足時(shí)可間斷性鍛煉。經(jīng)上述護(hù)理，患者出院前下肢肌力達(dá)3級(jí)，肌力提高；上肢肌力4+級(jí)，并沒(méi)有因長(zhǎng)期臥床而下降。

2.6 預(yù)防DVT的護(hù)理

患者雙下肢活動(dòng)障礙，入院檢驗(yàn)顯示D-二聚體16.6 mg·LFEU-1，訴有吸煙史28年，平時(shí)喜食紅燒肉等油膩食物，為DVT發(fā)生高危人群，血栓的形成嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，嚴(yán)重者可危及患者生命[7]。功能鍛煉和密切觀察非常重要，同時(shí)要做好患者及家屬DVT知識(shí)的宣教，提高患者及家屬的警惕性，同時(shí)避免緊張的情緒。具體護(hù)理措施:1)避免在下肢或同一條靜脈上反復(fù)多次穿刺，以減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷[8];2)指導(dǎo)患者做被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，肌力達(dá)3級(jí)改為主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，4組·d-1，30 次·組-1;3)發(fā)放深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南及健康教育執(zhí)行單，予氣壓泵治療，1 h·次-1，Bid;4)予低鹽低脂、富含維生素的清淡飲食，忌食肥肉油多的食物，以免增加血液黏稠度[9];5)戒煙；6)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)聽(tīng)取主訴，觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.7 心理護(hù)理

入院時(shí)患者雙下肢活動(dòng)障礙，雙上肢肌力下降，顱骨牽引讓患者感到痛苦與恐懼，意識(shí)到自己下半生將癱瘓?jiān)诖?，身心備受打擊，甚至失去治療信心。通過(guò)與患者交流，了解其心理需求，邀請(qǐng)經(jīng)管醫(yī)生和心理醫(yī)生利用圖冊(cè)、視頻并結(jié)合影像檢查與患者講解本病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，告知有效牽引的重要性以及不配合牽引帶來(lái)的嚴(yán)重后果。特邀江西截癱康復(fù)中心的王樂(lè)秋女士現(xiàn)身說(shuō)法，與患者分享自己截癱8年重新站起來(lái)的成功案例，讓家屬全程參與患者的康復(fù)過(guò)程。通過(guò)共同的努力，患者重新鼓起了勇氣，不良情緒很快得到控制，配合治療。

2.8 出院指導(dǎo)

由于患者家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，出院后沒(méi)有轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療，而是在家持續(xù)顱骨牽引3周。再次于出院時(shí)強(qiáng)調(diào)牽引的重要性，下發(fā)出院功能鍛煉計(jì)劃表，出院前1 d培訓(xùn)家屬針眼護(hù)理、清潔導(dǎo)尿的方法并要求家屬現(xiàn)場(chǎng)操作至完全掌握方可出院。發(fā)放操作流程，并現(xiàn)場(chǎng)錄制操作視頻，方便家屬學(xué)習(xí)觀看，避免遺忘。由于患者居住偏遠(yuǎn)，條件有限，不能親自上門家庭訪視，與家屬互加微信，通過(guò)微信了解患者在家中的康復(fù)情況，解答患者的疑問(wèn)，每周視頻2～3次，鼓勵(lì)患者積極康復(fù)。

3 體會(huì)

1)患者枕部頭皮裂傷，由于體位限制，導(dǎo)致枕部受壓頭皮難以愈合。可以通過(guò)選用吸收較好的泡沫敷料包扎，并自制薄墊減壓，增加翻身次數(shù)，嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，出院前頭皮裂傷已結(jié)痂。2)改良針眼護(hù)理，不僅避免了常規(guī)護(hù)理的弊端，而且便于觀察針眼的局部情況并及時(shí)處理，預(yù)防感染。3)患者痰多濃稠，因長(zhǎng)期臥床體位受限，導(dǎo)致痰液極不易咳出，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入吹氣球訓(xùn)練，促進(jìn)胸腔內(nèi)殘留氣體的排出，促進(jìn)肺復(fù)張，有效預(yù)防肺部感染。4)患者顱骨牽引當(dāng)天針眼疼痛沒(méi)有得到足夠重視，值班人員多為低年資醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者牽引后的效果未全面評(píng)估及觀察，忽略患者主訴，次日才找到原因，因此總結(jié)此經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，病情觀察至關(guān)重要。