韓小羽，劉燕娜

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科； 2.江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006)

近年來(lái)隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的調(diào)整及全球性的環(huán)境變化，不良妊娠的發(fā)病率已高達(dá)17%～29%[1]。在妊娠早期，一些患者通過(guò)早期激素水平檢測(cè)及超聲檢查均證實(shí)為良好的宮內(nèi)妊娠，但在以后隨診中以胚胎停止發(fā)育而告終。妊娠胚胎停止發(fā)育的原因很多，最常見的是：1)胚胎染色體異常，約占50%～60%，最常見的是染色體數(shù)目異常，其次是染色體結(jié)構(gòu)異常。2)環(huán)境因素：孕婦有過(guò)有害的化學(xué)物質(zhì)和物理因素接觸史(如放射線等)以及不良的生活習(xí)慣(如吸煙、飲酒、吸毒等)均可造成胚胎停育。3)母體方面的因素，孕婦患有急慢性病(如高熱、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性腎炎、高血壓等)，生殖道畸形(如雙子宮、縱隔子宮)和腫瘤(如子宮肌瘤)亦可影響胚胎發(fā)育[1]。但臨床上大部分流產(chǎn)原因不明確，因此，如何利用現(xiàn)有的方法對(duì)胚胎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，早期篩查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有著重大的臨床意義。

1 動(dòng)態(tài)超聲檢查監(jiān)測(cè)孕囊情況

在早期胚胎發(fā)育過(guò)程中，超聲檢查可以通過(guò)對(duì)于孕囊的位置和形態(tài)、胚芽的大小、有無(wú)原始心管搏動(dòng)來(lái)判斷妊娠是否正常和妊娠的周數(shù)。停經(jīng)6周左右時(shí)，通過(guò)超聲探查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)有孕囊，并且孕囊內(nèi)出現(xiàn)卵黃囊，即可確診為宮內(nèi)妊娠。隨著胚胎的發(fā)育，在停經(jīng)7周左右時(shí)，孕囊開始出現(xiàn)胚芽，此時(shí)超聲可以看到原始心管搏動(dòng)。經(jīng)陰道超聲檢查可提前一周看見上述現(xiàn)象。正常妊娠時(shí)動(dòng)態(tài)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)孕囊及胚芽的大小隨著孕周生長(zhǎng)。當(dāng)超聲檢查發(fā)生孕囊不生長(zhǎng)或生長(zhǎng)緩慢，胚芽未發(fā)現(xiàn)原始心管搏動(dòng)或胚芽遲遲不出現(xiàn)時(shí)，提示不良妊娠可能[2]。

2 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)信息對(duì)早期妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值

2.1 解剖學(xué)概述

子宮動(dòng)脈是子宮主要供血血管，為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，沿骨盆側(cè)壁前內(nèi)下行，走行在兩層闊韌帶之間，至子宮頸內(nèi)口水平外側(cè)約2 cm處分為上下兩支，上升支沿子宮體兩側(cè)彎曲上行，在宮角部與卵巢動(dòng)脈吻合，沿路發(fā)出許多弓形動(dòng)脈分支圍繞子宮兩側(cè)并向肌層內(nèi)延伸，在分支進(jìn)入子宮肌層纖維內(nèi)即為放射動(dòng)脈，最后發(fā)出分支垂直進(jìn)入子宮內(nèi)膜即為螺旋動(dòng)脈，弓形動(dòng)脈、放射動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈的管壁逐漸變薄，管腔逐漸變小。子宮動(dòng)脈下降支為宮頸支和陰道支，分別供應(yīng)子宮頸部和陰道上部的血流。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)概述

子宮動(dòng)脈在非孕期呈高阻力血流頻譜，表現(xiàn)為收縮期的急速升高和下降，舒張?jiān)缙诳纱嬖谇雄E[3]。有研究[4]報(bào)道在正常月經(jīng)周期中子宮動(dòng)脈血流存在差異，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)于卵泡發(fā)育期及卵泡成熟期較高，黃體中、晚期下降，黃體晚期降至最低，這種改變是由于卵巢產(chǎn)生的雌孕激素的調(diào)控所致。

正常妊娠時(shí)，胚泡能否成功植入子宮蛻膜依賴位于囊胚表面的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，其具有分泌蛋白溶解酶的能力。隨著蛋白溶解酶對(duì)子宮蛻膜的侵蝕，使囊泡逐漸侵襲性地向縱深擴(kuò)展，且慢慢進(jìn)入較深的蛻膜。同時(shí)，位置較深的螺旋動(dòng)脈管壁的彈力組織也被合體滋養(yǎng)層細(xì)胞的蛋白溶解酶所破壞，使得螺旋動(dòng)脈的管壁逐漸變得沒(méi)有彈性，管腔逐漸擴(kuò)大，螺旋動(dòng)脈的血管阻力逐漸下降。從而更多富含氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的母體血液流入胎盤絨毛間隙，與胚胎的血液進(jìn)行物質(zhì)交換，滿足胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的需要。隨著螺旋動(dòng)脈的變化，子宮動(dòng)脈也逐漸成為低阻高速血流狀態(tài)，整個(gè)子宮血液供應(yīng)也逐漸增加，其RI值、PI值和S/D值逐漸降低，舒張?jiān)缙谇雄E逐漸消失。1990年，Israel等[5]對(duì)孕前及整個(gè)孕期婦女行子宮動(dòng)脈血流頻譜研究發(fā)現(xiàn)：隨孕周增加子宮動(dòng)脈阻力下降，其平均血流流速呈直線增長(zhǎng)，同時(shí)子宮動(dòng)脈管徑增大，子宮動(dòng)脈血供占心輸出量的百分位數(shù)也增加。此發(fā)現(xiàn)與楊怡珂等[6-8]關(guān)于子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)隨妊娠孕周增加逐漸下降規(guī)律的研究相符。

病理妊娠時(shí)，合體滋養(yǎng)層對(duì)胎床螺旋動(dòng)脈的侵蝕受到抑制導(dǎo)致子宮內(nèi)螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張異常[9]，子宮-胎盤血管網(wǎng)的開放受抑制，母體血液通過(guò)螺旋動(dòng)脈所受阻力較正常妊娠時(shí)大，單位時(shí)間內(nèi)注入胎盤絨毛間隙的母體血液減少，螺旋動(dòng)脈的血管阻力并未出現(xiàn)下降，因此此時(shí)子宮動(dòng)脈仍為高阻力血流狀態(tài)，舒張期血流量降低，整個(gè)子宮血液供應(yīng)并沒(méi)有相應(yīng)增加，子宮動(dòng)脈RI值較正常孕婦增高[10]。有研究[11]顯示，既往無(wú)不良妊娠史病例，當(dāng)子宮動(dòng)脈血流存在異常時(shí)，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率可達(dá)20.17%，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者隨著孕周增加子宮動(dòng)脈S/D值和RI值不一定出現(xiàn)下降趨勢(shì)，甚至出現(xiàn)升高現(xiàn)象，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高達(dá)75.86%左右，主要包括胚胎停育、子癇前期、羊水過(guò)少以及胎兒生長(zhǎng)受限等。近年來(lái)，許多學(xué)者[12-13]發(fā)現(xiàn)在妊娠中期時(shí)，子宮動(dòng)脈RI值>0.58與不良的妊娠結(jié)局密切相關(guān)，特別是用于預(yù)測(cè)先兆子癇、胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少時(shí)都有較高的敏感性和特異性；而當(dāng)子宮動(dòng)脈RI值<0.58時(shí)，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較低。

3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠相關(guān)激素對(duì)早期妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值

人絨毛膜促性腺激素(HCG)最早在孕婦血液及尿液中發(fā)現(xiàn)，是一種具有促性腺活力的物質(zhì)，一定水平的血清HCG能保證妊娠黃體不發(fā)生退化，并且可以刺激妊娠黃體分泌大量孕酮[14]，從而保證胚胎正常發(fā)育，當(dāng)血清HCG的量出現(xiàn)不足的情況時(shí)，胚胎的著床或者繼續(xù)正常發(fā)育將會(huì)受到影響。滋養(yǎng)細(xì)胞在受精第6天開始微量分泌HCG，受精第10天后通過(guò)化學(xué)發(fā)光方法可測(cè)出母體血清中HCG值的升高，這是目前診斷早孕最靈敏的方法。對(duì)于妊娠早期血清HCG的含量與妊娠結(jié)局相關(guān)性的研究，有學(xué)者[15]指出，妊娠婦女在受孕后第9—11天即出現(xiàn)血清β-HCG顯著升高，且通常在妊娠第8—10周達(dá)到頂峰，而在第12周開始下降，隨后保持穩(wěn)定的水平。王旭瑩[16]發(fā)現(xiàn)，正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，血清HCG值的高峰多在7～12周孕齡時(shí)出現(xiàn)，其值為(10～27)×104mU·mL-1。而異位妊娠病例與相同孕齡的宮內(nèi)妊娠病例相比較，其值低于宮內(nèi)妊娠病例組，且維持時(shí)間較短[17]。有研究[18]報(bào)道，早孕期孕婦出現(xiàn)妊娠異常情況時(shí)，其血清HCG水平的升高程度就會(huì)明顯降低，同時(shí)倍增時(shí)間也會(huì)明顯延長(zhǎng)。正常情況下66%的孕婦每隔48 h其HCG的增長(zhǎng)高于一倍，若HCG停止增長(zhǎng)或不增反降，則提示滋養(yǎng)細(xì)胞功能欠佳，發(fā)生流產(chǎn)的概率較高；過(guò)低或過(guò)高的HCG也提示有妊娠相關(guān)疾病的可能[19]。故HCG的動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于了解胚胎發(fā)育情況。

在妊娠早期血清孕酮(P)由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，而在妊娠8～10周后，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕酮的主要來(lái)源，其數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定。足夠的孕酮量能使子宮肌纖維處于松弛狀態(tài)，降低子宮平滑肌肌纖維的興奮度及其對(duì)于縮宮素的敏感反應(yīng)的能力，從而保證子宮在逐步增大的過(guò)程中獲得鎮(zhèn)靜干預(yù)，為子宮內(nèi)受精卵的健康生長(zhǎng)提供保障。古衍等[20]通過(guò)對(duì)287例早期妊娠者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，血清P>20 μg·L-1者，出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠結(jié)局不良及異位妊娠的比例比較低；妊娠早期P<10 μg·L-1者，宮內(nèi)妊娠結(jié)局良好的比例低；出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠結(jié)局不良及異位妊娠的比例高。袁明生等[21]認(rèn)為,先兆流產(chǎn)組孕酮水平高于稽留流產(chǎn)組和異位妊娠組，而稽留流產(chǎn)組孕酮水平高于異位妊娠組。孕酮水平可用于判斷早期妊娠的不良結(jié)局，尤其判斷活胎與胎兒停止發(fā)育的準(zhǔn)確性要高于判斷宮內(nèi)與宮外妊娠。

綜上所述，正常妊娠時(shí)，隨著孕周增加，子宮動(dòng)脈RI值、PI值及S/D值逐漸減低，子宮血流供應(yīng)逐漸增加，同時(shí)血清HCG和孕酮保持適相應(yīng)的水平，三者共同為子宮內(nèi)受精卵的健康生長(zhǎng)提供保障。當(dāng)妊娠結(jié)局不良時(shí)，子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(RI值、PI值及S/D值)仍處于高水平狀態(tài)、血清HCG和孕酮值低于相應(yīng)的水平。因此應(yīng)用子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，血HCG及孕酮作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)性佳的觀察方法，可綜合評(píng)估胚胎質(zhì)量，盡早發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常，為臨床在妊娠早期進(jìn)行及時(shí)干預(yù)提供可靠依據(jù)，進(jìn)一步提高妊娠成功率。