江山岳

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院影像科， 廣東 珠海 519100)

氣管憩室(tracheobronchial diverticula，TBD)是一種良性的囊性病變，主要累及氣管與主支氣管，向氣管與支氣管腔外突出。通常情況下，患者無明顯的臨床癥狀，多于正常體檢或因胸部其他疾病就診時行CT檢查發(fā)現(xiàn)。TBD相對少見，發(fā)生率為1%左右，既往因影像學(xué)技術(shù)不足，導(dǎo)致該病檢出率較低[1]。目前，憩室的定義為胸部CT下可見氣管旁氣囊影與氣管相通。但因含氣連接管道長短、粗細不一，三維空間走向不同，或由分泌物堵塞而無法清晰顯示，因而CT診斷氣管憩室存在明顯的不確定性。近年來多層螺旋CT的發(fā)展大大提高了CT在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用價值，而關(guān)于多層螺旋CT成像診斷TBD的報道仍較少見[2]。本研究對90例TBD患者進行多層螺旋CT掃描檢查，旨在探討多層螺旋CT在TBD診斷中的應(yīng)用價值，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、診治TBD提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月至2016年10月遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院收治的TBD患者90例，均經(jīng)胸部CT檢查確診。其中男57例，女33例；年齡32～78歲，平均(48.73±4.26)歲；合并癥：支氣管炎與肺炎21例、支氣管擴張15例、肺結(jié)核13例、肺氣腫14例、肺動脈高壓10例、胸部外傷7例、胸腔積液8例、肺癌2例。所有患者均有咳嗽、咳痰、咯血、氣急、胸悶、胸痛等臨床癥狀；排除患有胸部以外其他疾病者，檢查依從性較差者，無法有效配合研究開展者，醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料殘缺者。

1.2 診斷方法

選用Philips Brilliance 64 CT機與Siemens Somatom Emotion 16層CT掃描儀，于患者深吸氣狀態(tài)下進行掃描，由肺尖部掃描至肺底，掃描參數(shù)：管電壓140 kV、管電流400 mA、層厚7 mm、螺距1、準直0.75 mm、視野35 cm；觀察參數(shù)：窗寬350 HU、窗位50 HU。收集亞毫米數(shù)據(jù)信息，對圖像進行處理，做多平面重建(mutile-planar reconstraction，MPR)。分別于氣管旁氣囊影最大矢狀與冠狀重組圖像上對其徑直進行測量，對于多發(fā)者，測量對象選取較大者。在2個方位上，實時MPR沿氣管旁氣囊影與氣管間細管影做傾斜橫、冠、矢狀位重組，同時需注意適時調(diào)整中心線。CT仿真內(nèi)窺鏡(CT virtual endoscopy，CTVE)借助機載導(dǎo)航軟件，對氣管內(nèi)壁表面影像進行多角度、多方位顯示，檢查是否存在小缺口、局限性凹陷等。虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)由Inspace軟件進行處理，將周圍多余組織切割，旋轉(zhuǎn)翻滾360°，通過調(diào)整不同閾值，顯示氣管旁氣囊影與氣管間細管影。

1.3 觀察指標

檢查氣管旁氣囊影形態(tài)、大小、發(fā)生部位，以及與氣管間連通的關(guān)系，觀察憩室囊腔內(nèi)表現(xiàn)。比較常規(guī)橫斷位與MPR、VR在顯示氣管旁氣囊影與氣管間連通關(guān)系上的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管旁氣囊影特征

1)形態(tài)：90例患者中，氣管旁氣囊影呈不規(guī)則狀42例(封四圖1A)、橢圓形15例(封四圖1B)、類圓形14例(封四圖1C)、腎形13例、小泡狀6例。2)部位與大?。簡伟l(fā)58例，多發(fā)32例，其中位于氣管右后側(cè)78例，氣管左后側(cè)9例，氣管正后方3例；縱向直徑1.15～4.46 cm，水平之間范圍是0.40～3.41 cm。3)影像學(xué)表現(xiàn)：囊腔內(nèi)可見分隔狀及褶皺樣結(jié)構(gòu)(封四圖1D—E)，呈蜂窩狀或房樣改變；部分患者囊腔內(nèi)可見少量黏液，少數(shù)嚴重呼吸道感染者可見液平面。氣囊影壁薄，內(nèi)緣平直，腔內(nèi)存在氣體樣密度影，外緣圓隆、光滑，與周圍組織存在清晰的分界。

2.2 重建憩室表現(xiàn)

90例患者中4例氣管旁氣囊影與氣管不存在間距，可見氣管壁部分損壞，兩者呈窗型相通。氣管旁氣囊影與氣管存在一定間距時，部分患者兩者間可見含氣細管影相連，于氣管側(cè)后壁交界處相連，部分患者含氣細管不平行于水平面，表現(xiàn)為傾斜走向。另有部分氣管旁氣囊影與氣管存在間距的患者，兩者間未見明顯氣管道，且未見氣管壁損傷，兩者連通關(guān)系常難以由常規(guī)橫斷位與MPR完整顯示，VR可見氣管旁氣囊影指向氣管，向內(nèi)側(cè)“蒂”狀突起。常規(guī)橫斷位明確顯示氣管旁氣囊影與氣管間兩者關(guān)系41例(45.56%)，而MPR與VR均可明確72例(80.00%)，MPR與VR明確兩者關(guān)系比例明顯高于常規(guī)橫斷位(χ2=22.848，P<0.05)。

3 討論

TBD是氣管黏膜經(jīng)氣管后壁肌層薄弱處或軟骨間向外突出，進而形成不規(guī)則或囊狀含氣空腔，并連通氣管缺損處。氣管憩室可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，原發(fā)性是由殘余的肺組織或氣管壁先天性發(fā)育缺陷所致，憩室壁結(jié)構(gòu)相同于氣管壁[3]。而繼發(fā)性是由支氣管、氣管吻合術(shù)后、外傷所致或氣管內(nèi)高壓長時間作用于氣管黏膜，致使氣管壁薄弱部分呈囊袋狀突出而致，憩室內(nèi)壁組成部分為柱狀纖毛上皮組織，可發(fā)現(xiàn)慢性炎癥[4-5]。

氣管內(nèi)壓作用可促使管壁薄弱部分突出腔外，形成含氣的憩室，在多層螺旋CT下表現(xiàn)為氣管旁氣囊影，可清晰顯示其形態(tài)、大小、部位等。本研究中，多層螺旋CT檢查可見氣管憩室形狀多為不規(guī)則狀或橢圓形、類圓形、腎形，以單發(fā)為主，多位于氣管右后側(cè)。氣管憩室囊腔內(nèi)可見分隔狀或褶皺樣結(jié)構(gòu)，并存在蜂窩狀或分房樣改變，外緣與周圍組織間具有清晰的邊界。若合并感染，囊腔內(nèi)可見液平面。但上述影像學(xué)特征僅可作為氣管憩室基礎(chǔ)性診斷標準，無法直接證實病情[6-7]。目前，臨床認為能夠確切診斷氣管憩室的依據(jù)為氣管旁氣囊影與氣管的相通性。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，MRP與VR等技術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)圖像處理后可發(fā)現(xiàn)不少直徑較小的憩室，并清晰觀察憩室內(nèi)結(jié)構(gòu)，顯示氣管旁氣囊影與氣管之間的通道，彌補常規(guī)掃描技術(shù)的不足。本研究中，氣管旁氣囊影與氣管的相通關(guān)系可分為3種，其一是窗型相連，兩者間缺乏軟組織隔離。含氣氣管旁氣囊影經(jīng)氣壁缺損處與氣管直接相連，加之氣囊與氣管緊貼，橫斷位、VR等成像方式均可清晰顯示兩者相連情況。氣囊影與氣管間存在一定間距時，含氣氣囊影與氣管通過含氣細管相連，而含氣連接管通常細、短，或有不同的三維走向，或受分泌物堵塞，導(dǎo)致常規(guī)CT難以清晰顯示。本研究常規(guī)橫斷位明確顯示氣囊影與氣管關(guān)系41例，明顯少于MPR與VR顯示的72例，這得益于MPR運用多方位調(diào)整技術(shù)，重建中心線，促使細管長軸與重組層面之間保持平行關(guān)系，另外，設(shè)置1～2 mm薄層，盡可能地將部分容積效應(yīng)消除，進而顯示含氣細管影[8-9]；細管VR顯示氣囊影與氣管的相通性受其含氣量影響，通過對閾值進行適當?shù)恼{(diào)整，能夠盡可能地顯示含氣細管影，而細管由分泌物阻塞或含氣過少，則對VR顯影造成明顯干擾，但亦有少數(shù)細管端口較寬或由氣體充填氣管、憩室內(nèi)，而得以清晰顯示，如憩室內(nèi)側(cè)或氣管外側(cè)呈“蒂”狀向?qū)Ψ酵黄稹４送?，CTVE可見不少患者氣管內(nèi)小孔或表面凹陷，可輔助診斷氣管憩室。若未顯示氣囊影與氣管相通者，應(yīng)注意鑒別其他引起氣管旁氣囊影的疾病，如咽膨出、喉氣囊腫、肺尖疝，喉氣囊腫平面高，相通于咽喉部，肺尖疝可與肺尖部相通，可發(fā)現(xiàn)肺紋理[10]。

綜上所述，多層螺旋CT可清晰顯示憩室全貌，觀察支氣管、氣管與憩室之間的關(guān)系，進而準確診斷氣管憩室，可作為臨床檢查與確診氣管憩室的重要手段。