肖秀娟，付晨星，王曉蘭

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心，湖南 衡陽 421001)

高齡孕產(chǎn)婦是指分娩時實(shí)足年齡超過35周歲的孕產(chǎn)婦。我國高齡孕產(chǎn)婦的人數(shù)呈不斷上升的趨勢。受環(huán)境污染、生活方式改變及精神壓力等因素的影響，不孕不育在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐漸增加[1]。Mascarenhas等[2]對超過190個國家及地區(qū)的大樣本流行病學(xué)資料分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性不孕及繼發(fā)性不孕的發(fā)病率分別為1.9%和10.5%。目前，以體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為基礎(chǔ)的各種輔助生殖技術(shù)(ART)成為治療不孕不育的主要手段[3]。越來越多的證據(jù)表明，夫妻雙方的焦慮和抑郁等心理因素與ART治療及其效果具有相關(guān)性[4-5]，在高齡孕產(chǎn)婦中尤為明顯，這類患者在接受ART治療時常常顯得更加緊張和恐懼不安[6]。此外，由于在治療期間患者服用激素并經(jīng)歷較多的侵入性干預(yù)，使部分患者產(chǎn)生一定的心理壓力。心理壓力可以通過影響中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)來降低女性的生育能力[7]?？梢?，分析高齡孕產(chǎn)婦不孕癥患者的心理健康并采取相應(yīng)的治療措施對于提高ART治療的受孕率具有重要的意義。本研究旨在將心理干預(yù)應(yīng)用到這類患者的ART治療中，探討這一措施能否改善其焦慮和抑郁心理并提高臨床妊娠率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2—8月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受ART包括IVF和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)治療的80例高齡不孕癥患者，年齡35～45歲。其中，符合條件并愿意配合心理干預(yù)的40例患者作為觀察組，剩余40例患者作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)既往無活產(chǎn)史；2)無嚴(yán)重心臟病、高血壓病、糖尿病等心腦血管疾病；3)無精神疾病史，無人格障礙，無服用抗精神病藥物史；4)能配合研究人員進(jìn)行測評。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有接受ART治療患者均簽訂知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問卷

自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年齡、不孕年限、已婚年限、職業(yè)、文化程度和吸煙史等，主要用來了解不孕癥患者的基線資料。

1.2.2 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮(STAI)問卷

問卷由指導(dǎo)語和2個分量表共40項組成，第1—20項為狀態(tài)焦慮問卷(S-AI)，主要用于評價患者即刻的或某個特定時間段的焦慮情緒；第21～40項為特質(zhì)焦慮問卷(T-AI)，用于評價人格特點(diǎn)(焦慮情緒反應(yīng))和經(jīng)常的情緒體驗[8]。每個條目采用1—4級評分，分別計算S-AI和T-AI量表總分，分?jǐn)?shù)越高說明焦慮越嚴(yán)重。S-AI國內(nèi)常模為38.9分，T-AI國內(nèi)常模為41.3分[8]。

1.2.3 抑郁自評量(SDS)表

SDS表用于評定受試者抑郁主觀感受[9]。該量表有20個條目，正反向評分各10項，各條目均為4級評分，20項得分相加乘以1.25取整數(shù)，即為標(biāo)準(zhǔn)總分，標(biāo)準(zhǔn)總分≥53分界定為抑郁，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，該量表的國內(nèi)常模均數(shù)為(41.88±10.57)分[10]。

1.3 研究方法

1.3.1 ART治療

在ART治療前，評估患者的血清激素水平，如卵泡刺激素，雌激素和黃體生成素等，并通過經(jīng)陰道超聲檢查和宮腔鏡檢查以評估子宮、卵巢和子宮頸。同時，對患者配偶行精液分析以評估精子參數(shù)(如計數(shù)，活力和形態(tài)等)。進(jìn)入治療周期后，患者使用藥物促排卵治療并經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取出卵子，再行IVF或ICSI。根據(jù)受精情況，評估胚胎分為1～5級(從最好到最差)，最后按標(biāo)準(zhǔn)程序選擇1或2級胚胎用于第3天或第5天移植。

1.3.2 調(diào)查方法

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的不孕癥患者在入院時分別填寫一般情況問卷、STAI問卷及SDS表，要求受試者根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)做出回答，填完后當(dāng)即收回。在胚胎移植(ET)手術(shù)前再次進(jìn)行STAI及SDS評估。對照組按常規(guī)入院治療和護(hù)理并收集患者的臨床資料。觀察組進(jìn)入ART治療周期后，接受經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理干預(yù)。具體方法：1)建立良好的醫(yī)患關(guān)系。采用共同參與的醫(yī)患模式，了解患者的家庭實(shí)際狀況，理解、關(guān)心患者病情及心理狀況，取得其信任，找出焦慮或抑郁的原因。2)樹立信心。對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)和支持，提高患者的自我調(diào)節(jié)和自我控制能力，樹立懷孕的信心。3)個體化治療。通過交流、交談，根據(jù)患者個性特點(diǎn)及其對疾病的認(rèn)識情況，幫助其正確認(rèn)識和面對疾病，進(jìn)行有針對性的健康心理指導(dǎo)，配合治療。

1.4 治療效果的判定

ET后第28—30天行B超檢查，B超發(fā)現(xiàn)胚芽、胎心搏動即診斷臨床妊娠[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

對照組和觀察組在年齡、不孕年限、已婚年限、職業(yè)、文化程度及吸煙史等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組STAI及SDS評分比較

如表2所示，2組患者入院時S-AI、T-AI及SDS評分結(jié)果均高于國內(nèi)常模(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；ET前，觀察組的S-AI、T-AI及SDS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組入院時和ET前STAI及SDS評分比較 分

2.3 2組臨床妊娠率比較

觀察組的臨床妊娠率為65.0%(26/40)，明顯高于對照組的42.5%(17/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.073，P=0.044)。

3 討論

隨著國內(nèi)高齡孕產(chǎn)婦比例的增高，接受ART治療的患者也逐漸增多。研究表明，在接受ART治療的患者中，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生情緒障礙的比例明顯較適齡孕產(chǎn)婦高，由此對家庭和社會產(chǎn)生不利的影響。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)、社會、自身健康問題及在ART治療期間夫妻雙方所經(jīng)歷的壓力均可影響患者的心理狀態(tài)，并增加他們的焦慮和抑郁程度[12]。首先，由于大多數(shù)不孕癥婦女在尋求治療過程中花費(fèi)高昂，可引起患者心理焦慮和煩躁不安的情緒；其次，受中國傳統(tǒng)文化的影響，已婚女性的家庭觀念、價值觀念、生育觀念都傾向于生兒育女，對那些經(jīng)歷不孕不育的患者，特別是高齡孕產(chǎn)婦，常常受到社會輿論譴責(zé)和同情，造成患者心理負(fù)擔(dān)的加重；再次，疾病本身的問題也使得患者容易產(chǎn)生孤獨(dú)、悲觀、自卑及自責(zé)等情緒；此外，在ATR治療期間，由于過程復(fù)雜而漫長，擔(dān)心促排卵藥物不良反應(yīng)、取卵的成功率、促排卵后及胚胎移植后并發(fā)癥、移植后妊娠成功率及胎兒是否健康等，均可對不孕癥患者的心理健康產(chǎn)生不同程度的影響[13]。

本研究觀察到，入院時觀察組和對照組的S-AI、T-AI及SDS評分均高于國內(nèi)常模，表明不孕不育癥的患者更容易發(fā)生心理障礙，這可能與上述因素及ART的過程和結(jié)果的不確定性有關(guān)。本研究中觀察組患者給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系、增加患者信心及對每位患者進(jìn)行個體化治療后，其S-AI、T-AI及SDS評分均較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，對不孕癥患者在治療早期進(jìn)行心理干預(yù)可及時發(fā)現(xiàn)其心理狀態(tài)變化，通過醫(yī)護(hù)人員的疏導(dǎo)干預(yù)，能有效緩解患者的焦慮和抑郁情緒；而且可促使患者重獲信心，積極配合各項檢查及治療，從而去除影響治療的不利因素。此外，本研究結(jié)果顯示，接受心理干預(yù)的患者，其臨床妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明患者的心理健康問題可在一定程度上影響患者的治療效果及妊娠率，及早進(jìn)行心理干預(yù)能使患者獲益。

Stiel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在接受ART治療的整個過程中，患者焦慮、抑郁等癥狀顯著增加，使其處于心理應(yīng)激狀態(tài)。而當(dāng)患者處于心理應(yīng)激狀態(tài)時會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致生理機(jī)能紊亂，使子宮肌層發(fā)生收縮而干擾胚胎著床。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與不孕不育癥相關(guān)的身體、精神和社會壓力均可導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的不適感和自信的喪失，長期焦慮和抑郁狀態(tài)影響大腦皮層，失去對生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常調(diào)控，從而抑制卵巢的功能[15]。而在接受ART治療的不孕癥患者中，有大約30%的夫婦由于心理負(fù)擔(dān)而中斷治療[16]。在ART治療之前和治療期間，患者都會遇到各種困難如長時間的不孕不育史、接受多種治療方式的失敗經(jīng)歷及生育小孩的強(qiáng)烈愿望，這些經(jīng)歷均可造成患者很大的心理負(fù)擔(dān)[17]。此外，不孕癥患者認(rèn)為ART是最后一個成功受孕的機(jī)會，期望值很高，從而增加她們對焦慮和抑郁的易感性。而對于那些多次行ART治療無效的患者，其焦慮和抑郁情緒隨不孕年限的延長而加重。本研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)對接受ART治療的患者的心理狀況是有積極影響的，能夠改善患者焦慮、抑郁、悲觀及自卑等負(fù)面情緒，使患者保持樂觀、愉悅的情緒狀態(tài)，增加其治愈疾病的信心，從而有助于提高患者的受孕率。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明，通過對不孕癥患者實(shí)施有效的心理干預(yù)，能夠降低患者的焦慮和抑郁情緒，并且提高臨床妊娠率。提示在臨床診療中不能只關(guān)注不孕癥患者的軀體治療，還應(yīng)重視其心理健康問題，這不僅需要家庭和社會的支持，還要相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)人員多方面、多學(xué)科地為患者提供心理咨詢服務(wù)，并采取相應(yīng)的心理治療措施，使患者得到更優(yōu)化的治療效果。