閔生輝，鄒 瑩，魏立亞

(北京大學(xué)附屬深圳醫(yī)院超聲影像科，廣東 深圳 518036)

擴(kuò)張性心肌病(DCM)是一種原發(fā)性心肌疾病，其特點(diǎn)是左心室擴(kuò)張和收縮功能減低，導(dǎo)致癥狀性充血性心力衰竭，有較高的發(fā)病率和病死率。該病的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制：受損心肌的血流灌注與心肌微血管的異常結(jié)構(gòu)有關(guān)[1]。超聲造影劑SonoVue的微氣泡直徑小于紅細(xì)胞，可以均勻地分布在心肌的微血管內(nèi);經(jīng)靜脈注射的心肌聲學(xué)造影(MCE)已被用于無創(chuàng)性定量評價(jià)心肌灌注[2-3]，并成為評價(jià)心肌微循環(huán)灌注的重要檢查手段。本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影(RT-MCE)對DCM患者的心肌微循環(huán)灌注進(jìn)行評價(jià),探討RT-MCE在DCM中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2017年7月在北京大學(xué)附屬深圳醫(yī)院心內(nèi)及心外科就診的患者。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為DCM 23例(DCM組),DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)是左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于40%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)>55 mm，且冠狀動(dòng)脈造影檢查無顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄[4]。DCM組男18例，女5例，年齡38～62(52.36±7.53)歲，均為竇性心律。選取同期健康體檢者為對照組(18例)，男10例，女8例，年齡32～57(45.63±6.48)歲；未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病和心功能不全者。

入選對象排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性、瓣膜性或高血壓性心臟?。惶悄虿』蚋咧Y；陳舊性心梗；肥厚性心肌?。恍募⊙?；結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等慢性全身性疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查

RT-MCE前,所有研究對象均行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查(Philips EPIQ 7C超聲診斷儀,X5-1探頭)。常規(guī)連接心電圖，取左側(cè)臥位檢查。于胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)，左室收縮末期容積(LVESV)和舒張末期容積(LVEDV)均通過心尖兩腔和四腔雙平面Simpson法測量，然后計(jì)算左室短軸縮短率(LVFS)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。

1.2.2 實(shí)時(shí)RT-MCE

使用具有RT-MCE功能的Philips EPIQ 7C超聲診斷儀。聲諾維(SonoVue)作為靜脈注射造影劑，調(diào)節(jié)焦點(diǎn)和深度，調(diào)整圖像使得左室心內(nèi)膜清晰顯示，并且全過程保持該設(shè)置。調(diào)節(jié)超聲診斷儀進(jìn)入造影模式，左上臂建立靜脈通路,操作者先取心尖四腔切面,將造影劑以1 mL·min-1的速度注入，每次造影總量為3 mL。同時(shí)觀察圖像，待左室心肌均勻顯影后,給予高機(jī)械指數(shù)脈沖破壞心肌內(nèi)的造影微泡，同時(shí)采集15個(gè)以上心動(dòng)周期存于電影回放(Loop)內(nèi)。然后迅速更換至心尖二腔切面,同上操作進(jìn)行圖像多次采集。所有圖像存于光盤中供脫機(jī)分析。

1.2.3 造影結(jié)果分析

采用Q-Lab10.8軟件脫機(jī)分析,分別勾畫左室室間隔、側(cè)壁、前壁及下壁各節(jié)段心肌感興趣區(qū)域(ROI)，軟件自動(dòng)將ROI灌注強(qiáng)度與時(shí)間的變化關(guān)系以公式Y(jié)=A×(1-e-βt)+C進(jìn)行擬合,并將各節(jié)段心肌的擬合曲線顯示于圖像區(qū)下方，分析ROI的時(shí)間-強(qiáng)度曲線于圖像區(qū)右側(cè)顯示節(jié)段心肌ROI灌注的A值和β值。A值為平臺期局部心肌造影強(qiáng)度值,反映局部心肌血容量，單位為dB；β值為曲線上升的平均斜率，反映局部心肌血流速度，s-1；MBF(MBF=A×β)反映局部心肌血流量，dB×s-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果

與對照組比較，DCM組患者LVDd、LVEDV、LVESV明顯升高(P<0.01)，LVEF、LVFS明顯降低(P<0.01)，見表1。

組別nLVDd d/mmLVEDV V/mLLVESV V/mLLVEF/%LVFS/%對照組1848.4±4.577.8±15.231.5±7.763.6±4.932.7±4.4DCM組2365.3±7.2*187.6±60.7*132.8±46.6*32.9±7.3*17.2±5.3*

*P<0.01與對照組比較。

2.2 RT-MCE及造影結(jié)果

DCM組各節(jié)段心肌灌注增強(qiáng)較對照組稀疏，通過Q-Lab10.8軟件脫機(jī)定量分析,DCM組左心室各節(jié)段的RT-MCE參數(shù)A、β、MBF值較對照組明顯降低(P<0.01)。DCM組左心室各節(jié)段之間的A、β、MBF值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、封四圖1A—B。

組別n測值室間隔側(cè)壁前壁下壁對照組18A/dB13.20±3.7312.63±3.2513.43±3.8212.55±3.22β/s-11.36±0.251.28±0.281.30±0.391.29±0.27MBF/(dB·s-1)17.42±3.9216.38±3.6716.20±3.8115.88±3.70DCM組23A/dB8.34±2.78*7.76±2.28*8.52±2.85*8.16±2.25*β/s-10.58±0.33*0.60±0.20*0.63±0.32*0.55±0.34*MBF/(dB·s-1)5.20±2.48*4.85±2.23*5.43±2.29*5.15±2.36*

*P<0.01與對照組比較。

3 討論

RT-MCE是采用低能量實(shí)時(shí)心肌灌注成像，該技術(shù)首先持續(xù)勻速推注造影劑使心肌內(nèi)造影劑均勻分布,然后用高能量單脈沖波瞬間破壞心肌內(nèi)所有的微泡造影劑,立即轉(zhuǎn)換為低機(jī)械指數(shù)脈沖波，持續(xù)觀測心肌內(nèi)的微氣泡充填心肌組織并再次達(dá)到平衡狀態(tài)的過程；不僅能反映心肌血流灌注狀況，還具有分析室壁運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為目前評價(jià)心肌微循環(huán)灌注常用的技術(shù)[5-6]。

DCM是原因不明的各種心肌疾病的最后結(jié)果，病變可累及左室，或左、右室同時(shí)受累，其病理特點(diǎn)是心肌細(xì)胞的廣泛變性壞死、間質(zhì)結(jié)締組織纖維化，致使心肌松弛、張力減低、心肌發(fā)生重構(gòu)、心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致心肌收縮力減弱。本研究常規(guī)超聲檢查結(jié)果提示，DCM組LVDd、LVESV、LVEDV、LVFS和LVEF均較對照組降低(P<0.01)，與導(dǎo)致DCM組患者室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低的病理改變是相符的。心肌收縮和心肌灌注存在密切關(guān)系，心肌收縮功能的降低往往伴隨心肌血流灌注的減低[7-8]。

在DCM疾病發(fā)展早期已經(jīng)出現(xiàn)心肌微循環(huán)灌注儲備的損傷，不同因素可能造成DCM患者心肌微循環(huán)灌注儲備的損傷，如心肌纖維化、左室充盈壓增加和冠脈微血管疾病等，DCM患者對藥物治療的反應(yīng)性較差與較低的心肌微循環(huán)灌注儲備有關(guān)。

DCM患者的血管內(nèi)皮功能紊亂和心肌微血管病變在很早期就開始出現(xiàn)，造成心肌微循環(huán)灌注損傷,心肌長期低灌注或者由于冠脈微循環(huán)異常導(dǎo)致的反復(fù)心肌缺血對DCM的進(jìn)展有重要的影響。經(jīng)靜脈RT-MCE已被用于評估不同心臟疾病心肌病變的程度與范圍，以及療效與預(yù)后的臨床研究[9-11]，本研究是應(yīng)用RT-MCE評估DCM患者心肌微循環(huán)灌注狀況,研究表明DCM組左心室各節(jié)段心肌的MCE參數(shù)A、β和MBF較對照組明顯降低(P<0.01)，這與Inoue等[12]研究結(jié)果一致。提示DCM患者的各節(jié)段心肌血流灌注減少可能與心肌微血管病變、心肌纖維化程度有關(guān)。因此，RT-MCE顯示DCM患者心肌灌注相對較好的患者，心肌微血管病變和心肌纖維化程度較低的可能性較大，對長期藥物治療的效果更加明顯。Neglia等[13]研究表明心肌微循環(huán)血流量嚴(yán)重降低是提示DCM患者不良預(yù)后的有效指標(biāo)。

因此，相對于傳統(tǒng)常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，RT-MCE能提供DCM患者心肌微循環(huán)灌注變化的有價(jià)值指標(biāo)，可以有效地評價(jià)及預(yù)測長期積極藥物治療效果，為臨床采取干預(yù)措施提供有效評價(jià)手段。