蔡麗萍，覃立剛，王 昱，劉才華，趙神秀

(惠州市第二婦幼保健院兒科，廣東 惠州 516001)

兒科患者具有一定特殊性，因為人數(shù)多、病種復(fù)雜、病情復(fù)雜等因素均會導(dǎo)致延誤診治等，所以很容易引起醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。根據(jù)《急診患者病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)》(2011年8月，中華人民共和國衛(wèi)生部)，各大醫(yī)院結(jié)合兒科患者的就醫(yī)特點，建立了針對性展開各種兒科急門診分診體系，并取得較為理想的成果。兒科評估三角(PAT)在兒科急門診中，是一項十分重要的預(yù)檢分診模式，能夠與醫(yī)院其他傳統(tǒng)的總結(jié)方法、技巧相融合，并可結(jié)合醫(yī)院的實際情況進行效仿開展[1-5]。該模式簡便易學(xué)，操作性強，實踐意義高。兒科急門診患兒量大，惠州市第二婦幼保健院運用PAT進行預(yù)檢分診，對延誤診治率和患者滿意度進行比較，為減少醫(yī)療糾紛和事故、保障醫(yī)療安全提供科學(xué)的參考。

1 資料及方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年1—12月收治、資料完善的2600例患兒為研究對象，以實行預(yù)檢分診干預(yù)之前(2015年1—6月)的1300例患兒為對照組，實施PAT預(yù)診干預(yù)(2015年7—12月)的1300例患兒為干預(yù)組。對照組，男女比例899：401，年齡15 d～12歲，平均(3.16±2.46)歲，疾病類型：肺炎68例、感冒489例、腹瀉266例、厭食癥85例、反復(fù)發(fā)熱392例。干預(yù)組，男女比例為875：425，年齡20 d～13歲，平均(3.55±2.76)歲，疾病類型：肺炎75例、感冒472例、腹瀉298例、厭食癥97例、反復(fù)發(fā)熱358例。2組患兒年齡、性別、病種等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 診斷流程

對照組實行常規(guī)診斷流程，干預(yù)組實行預(yù)檢分診制度。

1.2.1 建立預(yù)檢分診系統(tǒng)

組織經(jīng)驗>3年的護理人員組成預(yù)檢團隊，團隊中的護理人員均需統(tǒng)一授課，對分診標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容于鑒別的要點進行培訓(xùn)。團隊成員的要求：提升護理人員自我的知識技能，以及冷靜鎮(zhèn)定的職業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)理念。面對突發(fā)事件，護理人員能第一時間將風(fēng)險降到最低。同時，護理人員應(yīng)清醒、冷靜地面對和配合患兒、監(jiān)護人及其他團隊成員。分診檢測設(shè)備的配制：如多功能檢測儀(測量心率、血壓、血氧飽和度)、壓舌板、電子體溫計(肛表)、帶秒針的時鐘等，并經(jīng)常檢查和校驗，做好充足的備用準(zhǔn)備。另外，應(yīng)制定急危重癥疾病的分診服務(wù)流程和搶救預(yù)案，疏通各個組織，配合將預(yù)檢分診順暢高效地進行。劃分候診區(qū)域，越危急的病情需越靠近分診臺，宣傳普及分診程序，提高患兒監(jiān)護人對預(yù)檢分診的認(rèn)知度、配合度[6-9]。

1.2.2 預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國急診嚴(yán)重指數(shù)分級制度(ESI)、原衛(wèi)生部《急診病人病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)》以及國內(nèi)外同行建立的四類分診標(biāo)準(zhǔn)[10-13]。見表1。

表1 2組患兒病情等級對比

1.2.3 預(yù)檢評估

患兒進入預(yù)檢室進行預(yù)檢，采用PAT、了解既往病史，借助醫(yī)療器械進行評估，決定分診級別后送往診候區(qū)。PAT 包括三方面：1)Appearance(外觀)。護理人員應(yīng)仔細(xì)觀察神態(tài)面色、神智情緒、應(yīng)急反應(yīng)及四肢活動；2)Work of breathing(呼吸情況)。仔細(xì)觀察患兒的呼吸頻率及深度，三凹征，鼻翼反應(yīng)；3)Circulation(循環(huán)系統(tǒng)情況)。對患兒的皮膚顏色、溫度、有無外部出血或皮膚瘀斑、毛細(xì)血管再充盈時間等進行觀察監(jiān)測。預(yù)檢護士在2 min內(nèi)接觸患兒并做出判斷，對年齡非常幼小的患兒，需要提升診斷的速度。打開包裹患兒的衣服或毯子，貼近看清楚患兒的各種外觀特征[14-17]。在詢問監(jiān)護人過程中，可以根據(jù)活動情況、喂養(yǎng)情況、尿量糞便情況評估。

1.2.4 全面評估

需要借助醫(yī)療儀器和設(shè)備，進一步了解患兒氣道有無堵塞，心率、脈搏情況，以及對外界刺激的反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)危急癥狀，及時通過綠色通道進行搶救。如未發(fā)現(xiàn)危及患兒生命情況，其他患兒可以進行二級評估。在測量體溫過程中檢查表面皮膚，測量心率、血壓、血氧飽和度，觀察患兒疼痛不適情況。仔細(xì)分析患兒主訴，詢問監(jiān)護人患兒過敏史、接種史、藥史、病史、隔離史等[18-19]。

1.3 評價方法

患兒監(jiān)護人根據(jù)護理服務(wù)、分診候診時間、分診候診程序、候診區(qū)環(huán)境四方面評價對護士的滿意度；滿意度評價分為非常滿意、基本滿意和不滿意。滿意度=非常滿意+基本滿意。延誤診治率=延誤診治例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)、計量資料的比較，分別采用卡方、t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒監(jiān)護人的滿意度

干預(yù)組患兒監(jiān)護人的滿意度高于對照組(94.31%比79.15%，P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒監(jiān)護人的滿意度比較 例

*P<0.05與對照組比較。

2.2 2組延誤診治率

干預(yù)組7例被延誤診治，對照組38例延誤診治，干預(yù)組延誤診治率低于對照組(0.54%比2.92%，P<0.05)。

3 討論

預(yù)檢分診是患兒進入醫(yī)院或進入急救救治整個過程的第一步，也是急重癥或潛在的重癥患兒決定性命的第一步。為了高效地提升醫(yī)療設(shè)備及經(jīng)費的分配，保證醫(yī)療資源合理利用，依據(jù)患者病情的輕重緩急情況，對患者就診的先后次序進行安排。WHO早在1999年就推出了發(fā)展中國家兒科急診科分診的箭化指引(ETAT),主要是針對發(fā)展中國家高發(fā)的嚴(yán)重脫水、瘧疾、肺炎、營養(yǎng)不良等疾病，以降低嬰幼兒病死率，該指引將患者按照急需處理、優(yōu)先處理、非急診三級患者，以便快速開始適當(dāng)?shù)奶幚?、治療。目前在發(fā)達(dá)國家、預(yù)檢分診已經(jīng)成為體系化、常態(tài)化的醫(yī)用工具，被包括兒科急診體系廣泛使用。但我國急診分診的管理相對滯后，缺乏相應(yīng)的管理制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由于多方原因未能得到廣泛重視和推廣[20-21]。而隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，患者的自我保護意識和對醫(yī)療質(zhì)量的需求也越來越高。急診患者具有病情緊急、疾病譜廣、醫(yī)療糾紛多等特點，如果分診錯誤，則有可能延誤治療時機，危及患者的生命國內(nèi)急診室容易存在分診的不正確，引起醫(yī)療糾紛。石燕等[22]認(rèn)為，門診預(yù)診分診流程的改進能提高分診準(zhǔn)確率及患者滿意度，和本文研究結(jié)果相似。

PAT可幫助接診者對患兒作出初步評估，再予以相應(yīng)分級診治，其應(yīng)用效果良好，根據(jù)衛(wèi)生部指引原則，結(jié)合我國其他醫(yī)院相關(guān)科室的經(jīng)驗，本院將PAT試用于兒科急門診，并做相關(guān)數(shù)據(jù)收集整理分析，為減低延誤診治率和提高患者滿意度摸索出一點經(jīng)驗以供參考。預(yù)檢分診工作的難點首先就是在兒科急診科室，該科室的突發(fā)事件多，且其復(fù)雜性、不可預(yù)測性較高，要求該工作的高強度、高效率、高水準(zhǔn)。而護理人員在這種緊張的工作氛圍中，工作壓力增大，尤其面對有過激言行的家屬，更容易精神緊張，若患兒不配合，更易導(dǎo)致穿刺操作的失敗?；純旱谋O(jiān)護人常常心情急躁，表達(dá)不清，口音難辨，又對穩(wěn)定病情期望值較高，容易跟護理人員產(chǎn)生沖突。再者，兒科急診環(huán)境嘈雜，尤其就診高峰需要長時間等待。尤其是在單位時間內(nèi)急診患者增多時，很多患兒監(jiān)護人擁堵在分診臺前，擾亂秩序。最終致使醫(yī)護人員應(yīng)接不暇，在檢查及詢問病史方面投入時間與精力不夠。另外，急診常涉及多個交叉科室，或者癥狀和體征不典型，常常會出現(xiàn)多種疾病表現(xiàn)為相同癥狀的現(xiàn)象。這些均容易引起護患糾紛，造成不良后果。

為了避免以上預(yù)檢分診難題，本科室加強護理工作管理，使醫(yī)護人員明確工作職責(zé)，各司其職，提供更直接服務(wù)。健全各種常見的兒科急診搶救流程，使搶救措施更加流程化、規(guī)范化。組織護士學(xué)習(xí)國家有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)，在科室建立示范樣本，科質(zhì)量控制員每周檢查現(xiàn)有病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。高年資護士和低年資護士搭配分診，層層把關(guān)，提高急診分診的準(zhǔn)確率。此次預(yù)檢分診結(jié)果表明，醫(yī)護之間、護患之間的信任感和配合度都明顯提高，醫(yī)療糾紛率下降，效果明顯。