程加峰，趙平，耿家金，楊民，張永強(qiáng)，張強(qiáng)，汪洋，魯斌

(蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

鎖骨骨折是骨科最常見(jiàn)的骨折之一，占所有骨折的2.6%～4%[1-2]。鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后有一定的不愈合率，文獻(xiàn)報(bào)道為5.1%～6%[3-4]。目前臨床上鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一般將鋼板放置于鎖骨上方或鎖骨前方[5-6]，由于骨折術(shù)后內(nèi)固定物的遮擋，常規(guī)鎖骨前-后位片只能評(píng)估一個(gè)平面情況，有時(shí)很難準(zhǔn)確評(píng)估骨折愈合情況。即便術(shù)前行ICT平掃+三維重建，由于內(nèi)固定物偽影的影響，有時(shí)也很難評(píng)估骨折愈合情況[7]。特別是基層醫(yī)院，沒(méi)有CT或ICT，更難評(píng)估術(shù)后骨折愈合情況。我科自2012年1月至2013年12月，有2例鎖骨骨折術(shù)后患者，因術(shù)前對(duì)骨折愈合評(píng)估錯(cuò)誤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折未愈合，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。鑒于此，筆者查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)1991年Riemer等[7]報(bào)道通過(guò)鎖骨前-后位片聯(lián)合外展-前凸位片幾乎可以看到鎖骨90°位，能夠準(zhǔn)確的評(píng)估骨折愈合情況。故于2014年1月開(kāi)始，對(duì)我科住院的24例鎖骨骨折術(shù)后患者，均術(shù)前常規(guī)行前后位片和外展-前凸位片評(píng)估鎖骨骨折愈合情況，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)前評(píng)估均與術(shù)中所見(jiàn)一致?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 自2014年1月至2017年8月蕪湖市第一人民醫(yī)院骨一科收治24例鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者，男18例，女6例；年齡19～69歲，平均(44.52±12.57)歲。左鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后15例，右鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后9例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)行鎖骨前-后位片和外展-前凸位片，由科內(nèi)同一組醫(yī)師術(shù)前討論評(píng)估骨折愈合情況，然后由該組醫(yī)師術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)骨折愈合情況，明確術(shù)前討論評(píng)估的準(zhǔn)確性。鎖骨外展-前凸位片拍攝方法：患者仰臥于透視床上或站立位，手抱頭使患肩外展135°，X線射線向頭側(cè)成25°拍攝鎖骨[6]。具體投照方法見(jiàn)圖1。

2 結(jié) 果

24例患者術(shù)前通過(guò)鎖骨前后位片和外展-前凸位片評(píng)估鎖骨骨折愈合情況，結(jié)果均與術(shù)中直視下所見(jiàn)一致，23例骨折愈合，1例骨不連，骨折愈合評(píng)估的準(zhǔn)確率為100%。兩種方法評(píng)估骨折愈合的準(zhǔn)確率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。23例患者骨折愈合，給予手術(shù)取出骨折內(nèi)固定物。1例患者骨不連，術(shù)前與患者交代病情后，術(shù)中給予去除死骨、打通骨髓腔，行植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，最終獲得臨床愈合。

典型病例為一28歲男性患者，因右鎖骨骨折術(shù)后1年余要求取內(nèi)固定物入院。入院診斷：右鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，于入院后第3天行右鎖骨骨折內(nèi)固定物取出術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見(jiàn)骨折愈合良好，術(shù)后影像資料進(jìn)一步證實(shí)骨折愈合，術(shù)后1周順利出院。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～3。

圖1 鎖骨外展-前凸位片拍攝方法示意圖 圖2 術(shù)前右鎖骨前后位X線片和外展前凸位X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂生長(zhǎng) 圖3 內(nèi)固定物取出術(shù)后第1天右鎖骨正位X線片示內(nèi)固定物取出完整，骨折線模糊

3 討 論

鎖骨骨折是骨科最常見(jiàn)的骨折之一，絕大多數(shù)可以通過(guò)非手術(shù)治療獲得滿意的臨床療效，但在一定情況下仍需要手術(shù)治療，例如：開(kāi)放性骨折，伴血管、神經(jīng)損傷，明顯的移位使皮膚頂起似乎要導(dǎo)致皮膚破損，遠(yuǎn)端骨折使喙鎖韌帶撕裂，浮肩，多發(fā)性損傷，雙側(cè)鎖骨骨折，復(fù)雜的、合并同側(cè)上肢骨折等。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式是切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。鎖骨骨折術(shù)后存在一定不愈合率，目前文獻(xiàn)報(bào)道不一致，大致在5.1%～6%[3-4]。因此，在患者要求取出骨折內(nèi)固定物時(shí)，需要臨床醫(yī)師正確評(píng)估骨折愈合情況，避免不必要的醫(yī)療糾紛。本科室于2012年1月至2013年12月，有2例鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者，因術(shù)前評(píng)估錯(cuò)誤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折未愈合，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。評(píng)估錯(cuò)誤的主要原因是手術(shù)組醫(yī)師術(shù)前僅僅通過(guò)鎖骨前-后位片判斷骨折符合骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中取內(nèi)固定物時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折未愈合。之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，主要因?yàn)殒i骨前-后位片只能提供一個(gè)平面骨折愈合情況，不能提供骨折部位足夠顯影。如果內(nèi)固定物放在鎖骨前方，骨折內(nèi)固定物遮蓋了骨折部，更難評(píng)估骨折愈合情況。此外，即便術(shù)前行CT平掃+三維重建，由于內(nèi)固定物金屬偽影的影響，有時(shí)也很難評(píng)估骨折愈合情況。特別是基層醫(yī)院，由于沒(méi)有CT或ICT，評(píng)估鎖骨骨折術(shù)后骨折愈合情況就顯得更加困難。為了避免類(lèi)似現(xiàn)象的發(fā)生，筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)1991年Riemer等[7]報(bào)到通過(guò)鎖骨前-后位片和外展-前凸位片幾乎可以看到鎖骨90°位，能夠準(zhǔn)確的評(píng)估骨折愈合情況。因此，2014年1月至2017年8月對(duì)我科收治的24例鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者，術(shù)前均常規(guī)拍攝鎖骨前-后位片和外展-前凸位片，術(shù)前由科內(nèi)同一組醫(yī)師通過(guò)鎖骨外展-前凸位片和前-后位片評(píng)估骨折愈合情況，然后由該組醫(yī)師術(shù)中直視下進(jìn)一步證實(shí)上述評(píng)估準(zhǔn)確性。24例患者術(shù)前利用鎖骨外展-前凸位片和前-后位片評(píng)估骨折愈合準(zhǔn)確率達(dá)到100%，無(wú)一例出現(xiàn)評(píng)估錯(cuò)誤。其中23例術(shù)前評(píng)估符合骨性愈合，術(shù)中證實(shí)評(píng)估準(zhǔn)確后給予取出骨折內(nèi)固定物。1例患者因術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)骨折未愈合，術(shù)前與術(shù)者充分交流后，建議給予去除死骨、打通骨髓腔，行植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前評(píng)估完全正確，術(shù)后隨訪1年骨折最終獲得骨性愈合。術(shù)前利用鎖骨前-后位片和外展-前凸位片評(píng)估骨折愈合的準(zhǔn)確率與術(shù)中直視下評(píng)估骨折愈合準(zhǔn)確率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明術(shù)前利用鎖骨前-后位片和外展-前凸位片評(píng)估骨折愈合情況準(zhǔn)確可靠。因此，筆者認(rèn)為鎖骨外展-前凸位片具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)鎖骨外展-前凸位片聯(lián)合前-后位片幾乎可以看到鎖骨90°位，無(wú)論鋼板放置于鎖骨前方還是鎖骨上方，都能夠準(zhǔn)確的評(píng)估骨折愈合情況。該方法在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后隨訪和鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后準(zhǔn)備取出內(nèi)固定物術(shù)前評(píng)估中均具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)Riemer等觀點(diǎn)[7]，值得臨床推廣。鎖骨外展-前凸位片的投照可以采取仰臥于透視床上或站立位，值得注意的是手抱頭時(shí)必須使患肩外展135°，然后使X線射線向頭側(cè)成25°拍攝鎖骨。如果患者肩關(guān)節(jié)外展困難、不能外展達(dá)到135°，外展-前凸位片的投照效果就會(huì)欠佳。

本研究主要不足之處是患者例數(shù)較少。筆者準(zhǔn)備繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)鎖骨外展-前凸位片聯(lián)合前-后位片評(píng)估鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的準(zhǔn)確性。