王峻峰1， 于 淵

(1.山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

藥物是眼科醫(yī)師治療眼部疾病的重要方法。眼科藥品有的吸收、分布、代謝和排除有其獨(dú)特的作用特點(diǎn)。因此，藥師如何保障眼科藥物的應(yīng)用安全、促進(jìn)眼科藥物的地合理使用是值得思考的一個(gè)問題，也是2018年7月10日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的要求。本研究針對(duì)眼科?？铺攸c(diǎn)，對(duì)藥品發(fā)放環(huán)節(jié)中需注意的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，為臨床醫(yī)師、藥師提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 處方審核

處方審核是整個(gè)藥品調(diào)配過程中最為核心的部分，對(duì)于眼科處方來講，在處方審核流程中需結(jié)合眼科臨床用藥特點(diǎn)，針對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)審核。

1.1 了解過敏史

過敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，是致敏患者對(duì)某種藥物的特殊反應(yīng)。眼科許多常用藥物容易引起過敏反應(yīng)，因此詢問患者的過敏史非常重要。

例如：碳酸酐酶抑制劑(carbonic anhydrase inhibitoes,CAIs)是眼科一種常用藥品，通過抑制睫狀體內(nèi)的碳酸酐酶，使房水生成減少，從而降低眼壓。臨床常用的藥物有：乙酰唑胺、多佐胺、布林佐胺等。由于CAIs屬磺胺衍生物，因此對(duì)磺胺過敏患者禁用CAIs。復(fù)方樟柳堿是一種用于缺血性視網(wǎng)膜病變的藥物，在眼科處方出現(xiàn)機(jī)率較高。由于本藥含樟柳堿0.05%與普魯卡因2%，因此對(duì)于有普魯卡因過敏史的患者應(yīng)禁用。

1.2 了解基礎(chǔ)疾病

眼疾患者不排除患有多種疾病，不能只關(guān)注眼科疾病，而忽略了藥品與其他疾病的關(guān)聯(lián)。在調(diào)配處方過程中，涉及某些特殊注意事項(xiàng)的藥品，應(yīng)詢問患者疾病史，例如：有晶狀體摘除史的患者禁用腎上腺素和地匹福林滴眼治療青光眼，因易引發(fā)黃斑囊樣水腫；甲狀腺相關(guān)眼病(Grave’s疾病)患者用含去氧腎上腺素或腎上腺素的滴眼劑點(diǎn)眼可導(dǎo)致高血壓或其他心血管病。另外，糖尿病患者不得使用甘油作為高滲劑降低眼壓；加替沙星眼用制劑點(diǎn)眼則可能導(dǎo)致血糖異常也慎用于糖尿病患者。

1.3 了解聯(lián)合用藥

1.3.1 理化配伍問題 a)眼科臨床經(jīng)常將前列地爾及銀杏葉提取物聯(lián)用以治療眼部血流及神經(jīng)障礙性疾病。二者聯(lián)用時(shí)，在更換液體時(shí)輸液管內(nèi)有白色絮狀懸浮物。有文獻(xiàn)證明，銀杏葉提取物與前列地爾在遇到生理鹽水時(shí)，會(huì)發(fā)生配伍禁忌[1]。b)眼局部用藥配伍禁忌，如：有機(jī)陽(yáng)離子型藥(如生物堿鹽酸鹽或硫酸鹽等)不宜與堿性藥(如含硼砂制劑、中藥成分的清涼眼藥等)或有機(jī)陰離子藥(如磺胺嘧啶)同用。堿性藥物可以提高淚液pH值從而中和了生物堿而形成游離生物堿沉淀，對(duì)眼局部造成刺激。c)毛果蕓香堿不宜與含甲基纖維素類藥物(如某些人工淚液)同用，兩藥合用生成不溶性的白色結(jié)晶。d)含碘制劑如碘酊、普羅碘銨、胺肽碘等與水楊酸類聯(lián)用時(shí)，可使碘化物生成氫碘酸，氧化析出碘而增加對(duì)眼的刺激性。e)含多價(jià)金屬離子的眼藥如含硫酸鋅制劑、珍視明等與含四環(huán)素的眼膏、多黏菌素、谷胱甘肽、新霉素等眼藥合用時(shí)，可以生成不溶性絡(luò)合物。如必需合用則間隔15～20min為宜，合用時(shí)還應(yīng)注意使用前后順序。

1.3.2 藥物相互作用問題 碳酸酐酶抑制劑目前有兩種劑型：口服劑與滴眼劑。在眼科處方中，很多醫(yī)師對(duì)于閉角型青光眼急性發(fā)作患者同時(shí)給予口服及局部碳酸酐酶抑制劑以期達(dá)到更好的效果。聯(lián)合使用這兩種劑型不但療效不會(huì)相加，反而可能會(huì)增加中毒的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

另外，某些正在服用噻嗪類利尿劑治療高血壓的患者，如果再給予乙酰唑胺、甘露醇、異山梨醇等碳酸酐酶抑制劑或脫水劑降低眼壓，由于這幾類藥物均會(huì)造成電解質(zhì)平衡失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用可能加劇電解質(zhì)紊亂。

2 不合理處方溝通與處理

當(dāng)藥師認(rèn)為處方存在用藥不合理時(shí)，處理要符合《醫(yī)療機(jī)機(jī)處方審核規(guī)范》的要求，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方，在此過程中，藥師需要和醫(yī)師之間溝通。溝通的態(tài)度和方式會(huì)影響患者對(duì)治療的信心和效果，也可能破壞患者對(duì)醫(yī)生的信任。所以不能簡(jiǎn)單地向患者交待“這里醫(yī)生寫錯(cuò)了，叫他改正”，更好的方法應(yīng)該是先通知醫(yī)生，然后交待患者持處方到醫(yī)生處修改。

當(dāng)醫(yī)師不認(rèn)可藥師的審核結(jié)果時(shí)，如屬于嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤的情況的，即使醫(yī)師已簽名確認(rèn)也不能調(diào)配，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科處理；一般用藥不適宜情況可以根據(jù)醫(yī)師簽名確認(rèn)(即醫(yī)生負(fù)全責(zé))的結(jié)果而給予調(diào)配。

3 患者健康教育

3.1 眼科藥品的給藥姿式

藥師針對(duì)初次或者對(duì)用法有明確疑惑的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)時(shí)，避免使用患者不易理解的專業(yè)用語(yǔ)。例如，滴眼液的用法：用拇指和中指倒置眼藥瓶，并這只手放在額頭來減少由手臂突然性晃動(dòng)對(duì)眼睛造成的不經(jīng)意的傷害?？臻e出的食指壓瓶底，擠出一滴來用藥。用另一只手的食指向下拉下瞼，或用拇指和食指捏起下瞼而形成陷凹?；颊邞?yīng)該向上看，將藥物滴入陷凹內(nèi)。

另外，通過鼻淚管阻塞方法可以降低藥物全身性吸收的量。淚點(diǎn)阻塞(給藥時(shí)和給藥后用手指輕壓眼內(nèi)眥保持3～5 min)可以減少眼藥的不良反應(yīng)發(fā)生并提高療效[3]。

對(duì)于某些具有特殊裝置的眼科制劑，如帶無氣泵裝置的滴眼液，藥師應(yīng)當(dāng)著重對(duì)患者講明使用方法及技巧。

3.2 眼科藥品的使用時(shí)間

眼科局部用藥同樣應(yīng)符合時(shí)辰藥理學(xué)特點(diǎn)。眼的生理過程，如眼壓、房水流動(dòng)和淚液pH等也呈晝夜節(jié)律性變化，從而影響滴眼劑的作用代謝并對(duì)全身的吸收產(chǎn)生影響。

前列腺素衍生物在眼科越來越普遍地用于治療青光眼，臨床常用制劑包括拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列素等。此類藥物滴眼后約3～4 h呈現(xiàn)降眼壓活性，8～12 h達(dá)降壓峰值。正常狀況下大多數(shù)人眼壓的波動(dòng)規(guī)律是早晨會(huì)達(dá)到生理高峰，故此類藥物應(yīng)選擇在晚間用藥(如晚上8點(diǎn)左右)，以保證早晨獲得理想的眼壓控制。

而另一類治療青光眼的藥物β受體阻滯劑的用法則有不同的特點(diǎn)：該類藥物降低眼壓的機(jī)理為抑制房水的生成。許多資料中的推薦使用頻次為每日2次，但有關(guān)研究表明，本類藥物抑制房水分泌的作用僅出現(xiàn)在患者白天活動(dòng)時(shí)，推測(cè)這一時(shí)段體內(nèi)產(chǎn)生大量的內(nèi)源性腎上腺素，刺激房水產(chǎn)生。而入睡階段，房水生成減少近一半，此時(shí)應(yīng)用本品對(duì)房水分泌無抑制作用。因此每日用藥1次，早晨滴藥更合理[4]。

3.3 眼局部用藥的頻率

眼局部用藥的目標(biāo)是達(dá)到最好治療效果，針對(duì)眼疾病的判斷，用藥的方案一般是從單一藥物治療的最低濃度、最少次數(shù)開始。如果療效不滿意，則先合理增加次數(shù)，即在該藥允許的用藥頻率前提下適當(dāng)增加給藥次數(shù)。

譬如，噻嗎洛爾等β受體阻滯劑滴眼次數(shù)最多只能每天2次，這個(gè)頻率已足夠阻斷眼部的β腎上腺素受體，超過2次，并不會(huì)有更強(qiáng)的降眼壓效果反而可能增加全身心血管和呼吸系統(tǒng)等的不良反應(yīng)。前列腺素衍生物類滴眼液每天只需使用1次，如果超過1次不但不會(huì)增強(qiáng)療效，反而可能降低原來的降眼壓作用，這是因?yàn)楦邼舛鹊那傲邢偎匮苌飼?huì)失去其受體的選擇性，使得其他前列腺素受體也興奮，從而激發(fā)炎癥，甚至引起眼壓上升。而毛果蕓香堿滴眼次數(shù)，最多可頻繁使用至10 min/次。

對(duì)于干眼患者在使用人工淚液時(shí)，過度頻繁給藥反而會(huì)破壞正常淚膜而加快淚液蒸發(fā)，所以一天給藥次數(shù)不宜超過6次。

4 討論

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新技術(shù)、新材料應(yīng)用于眼科藥物。眼科用藥與臨床其他學(xué)科用藥有相同的一面，但更多地卻是獨(dú)特之處。眼用制劑在眼內(nèi)的吸收、分布、代謝、消除以及相互作用、不良反應(yīng)均有異于其他?？朴盟帯Ｋ帋煴仨毻ㄟ^學(xué)習(xí)和不斷地實(shí)踐活動(dòng)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)、完善知識(shí)儲(chǔ)備才能獲得審核工作的能力，才能更好的造福眼疾患者。