(武警山西總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原 030006)

腹部彩超具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、短時(shí)間內(nèi)即可得出結(jié)果等優(yōu)勢(shì)，是目前膽囊結(jié)石的首選輔助檢查，它能夠準(zhǔn)確診斷出膽囊內(nèi)的結(jié)石，但其對(duì)膽總管結(jié)石尤其是膽總管下段結(jié)石的診斷率不高[1]。超聲顯示結(jié)石是強(qiáng)回聲團(tuán)后伴聲影，其圖像顯示易受腸氣干擾，而膽總管結(jié)石位置較深，靠近胃和十二指腸，故超聲對(duì)膽總管結(jié)石敏感性低，特別是3 mm以下結(jié)石，容易漏診[2]。若僅通過B超來指導(dǎo)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，很可能會(huì)造成部分膽總管結(jié)石的漏診漏治，從而加重患者的病痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。磁共振胰膽管成像(MRCP)是一項(xiàng)非損傷性檢查,利用重T2加權(quán)圖像不需插管造影就能清晰顯示膽道整體結(jié)構(gòu),是目前肝膽系檢查手段中常用手段之一，是目前對(duì)膽道疾病最準(zhǔn)確、最直觀的檢查方法，文獻(xiàn)報(bào)道MRCP對(duì)膽總管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率為83%～100%[3]，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石、膽道系統(tǒng)畸形患者的手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義，也是術(shù)中有效避免膽道損傷的重要依據(jù)。近年來武警山西總隊(duì)醫(yī)院通過術(shù)前MRCP來排除膽總管結(jié)石、肝膽管變異及炎性狹窄、意外膽囊癌等合并癥,評(píng)估手術(shù)難度及制定合理方案以降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率、減少手術(shù)后并發(fā)癥取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2018年6月山西省武警總隊(duì)醫(yī)院腹腔鏡中心共收治膽囊結(jié)石患者4986例，術(shù)前均行腹部彩超確診為膽囊結(jié)石。隨機(jī)抽取1 000例患者術(shù)前選擇性行MRCP檢查，患者知情同意。1 000例膽囊結(jié)石患者，男417例，女583例，年齡18～82歲，平均(48.6±10.2)歲，發(fā)病時(shí)間2～14 d，病史2 h～30年。1 000例患者行腹部彩超均為膽囊結(jié)石，其中既往有膽絞痛病史者799例，急性發(fā)作者734例，化驗(yàn)提示159例膽紅素增高。

1.2 方法

術(shù)前MRCP檢查明確單純膽囊結(jié)石患者，常規(guī)行LC。MRCP檢查提示膽總管結(jié)石者采用“兩鏡聯(lián)合”治療，根據(jù)膽總管結(jié)石的大小、數(shù)目及膽總管的擴(kuò)張程度采取不同的手術(shù)方式[4-6]。對(duì)于結(jié)石數(shù)目≤3顆、結(jié)石直徑≤1.0 cm者，采用ERCP,術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管，3～5 d后行 LC，LC術(shù)后經(jīng)鼻膽管造影未發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，可拔管出院；對(duì)于結(jié)石直徑≥1.1 cm者采用ERCP+EST+ENBD+LC；上述術(shù)式失敗者，采用LC+腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，術(shù)中行膽道鏡檢查確定肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留、無狹窄、十二指腸乳頭無水腫、Oddis括約肌收縮功能正常，則行膽總管一期縫合，若不符合上述條件，則行T管引流術(shù)。1 000例手術(shù)均順利完成，無一例膽管損傷。

2 結(jié)果

腹部彩超提示1 000例患者均為膽囊結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石251例、多發(fā)結(jié)石749例、膽總管上段結(jié)石12例、膽囊頸部結(jié)石嵌頓336例；MRCP提示1 000例患者均為膽囊結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石214例、多發(fā)結(jié)石786例、膽總管結(jié)石75例、膽囊頸部結(jié)石嵌頓378例、Mirizzi綜合征21例、膽囊管變異18例、膽總管狹窄15例。上述結(jié)果均在術(shù)中得到證實(shí)。

3 討論

B超一直以來作為膽石癥首選輔助檢查，是一種安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速的檢查方法，但隨著越來越多的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)B超對(duì)膽管結(jié)石及膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系的確定有很大的局限性，由于腸道氣體干擾、膽總管下段位置較深等因素，膽總管結(jié)石及膽道系統(tǒng)疾病的B超診斷率僅為60%～90%不等。相比較于B超，MRCP具有十分明顯的優(yōu)點(diǎn)，其安全無創(chuàng)傷、無需造影劑、無放射性、無任何并發(fā)癥、操作簡(jiǎn)單使得患者順應(yīng)性強(qiáng)，配合良好，既可提供膽道系統(tǒng)整體圖像以全面地展示膽道形態(tài),又通過橫斷位上下追蹤顯示肝膽解剖結(jié)構(gòu)及病變細(xì)節(jié),且3DMRCP能夠365°旋轉(zhuǎn)，全方位多角度觀察病灶區(qū)域，其直觀效果不亞于直接胰膽管造影，為手術(shù)提供第一手影像資料。但任何一種檢查均有其局限性，MRCP的各種征象與疾病也不是絕對(duì)的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，MRCP的原理為水成像，故膽汁為高信號(hào)影，當(dāng)管腔內(nèi)的充盈缺損被周圍膽汁完全包繞時(shí)會(huì)因膽汁的高信號(hào)影而掩蓋病變，降低檢出率，而且若膽管內(nèi)有氣泡、絮狀物、息肉或膽管扭曲變異也會(huì)呈現(xiàn)出低信號(hào)影，造成假陽性的診斷。此外，MRCP檢查時(shí)間較長(zhǎng)，需要配合好呼吸，這對(duì)于老年患者、重病患者及聾啞患者具有一定的困難性，易產(chǎn)生偽影。

通過對(duì)1 000例病例分析，本研究總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：a)眾所周知，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的主要難點(diǎn)在于膽囊三角與周圍組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致膽囊三角部位的解剖關(guān)系不清。而且急性炎癥期組織水腫嚴(yán)重，血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，易出血，影響手術(shù)視野從而影響操作。因此，在術(shù)前充分評(píng)估膽囊三角的解剖關(guān)系是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，正確的判斷能夠規(guī)避術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后膽道綜合征的發(fā)生。b)由于不是所有膽總管結(jié)石患者都有典型的發(fā)熱、黃疸、腹痛三聯(lián)征，較多數(shù)患者臨床表現(xiàn)隱匿，若僅通過B超來確診，很有可能導(dǎo)致膽總管結(jié)石的漏診漏治,這將造成患者二次住院及術(shù)后醫(yī)療糾紛的主要問題，MRCP對(duì)膽總管結(jié)石的確診率為83%～100%，遠(yuǎn)高于B超，故可大大避免這一狀況的發(fā)生。c)MRCP還能夠發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征、先天性膽道系統(tǒng)變異，雖然這些情況較為少見，但是一旦術(shù)中出現(xiàn)，如果主刀醫(yī)師沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及精湛的手術(shù)技巧，很容易損傷膽管。據(jù)報(bào)道,各種膽囊管匯入部位變異為5.0%～22.7%，術(shù)前MRCP檢查對(duì)肝內(nèi)外膽管樹整體的清晰顯示能使術(shù)者提前了解肝膽管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及變異等情況, 減少術(shù)中誤損傷。d)MRCP能發(fā)現(xiàn)早期胰頭癌、膽管癌，對(duì)于這些疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重大意義，能夠大大減輕患者的精神、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行MRCP檢查可充分了解膽管內(nèi)是否有結(jié)石及膽道系統(tǒng)是否存在解剖變異，對(duì)治療方案的制定、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、手術(shù)時(shí)間的縮短及預(yù)后有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。