首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

急性冠脈綜合征典型心絞痛發(fā)作有如下特點：①誘發(fā)因素：心絞痛發(fā)作常于體力活動、勞累、情緒激動、受寒、吸煙、飽餐、逆風行走、心動過速，或血壓低等情況下誘發(fā)。②發(fā)作部位：疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，疼痛可放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側直達無名指及小指，亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。③疼痛性質(zhì)：為緊縮壓榨感，或悶脹性或窒息性疼痛，發(fā)作時迫使患者立即停止活動。如發(fā)生急性心肌梗死其心絞痛可呈刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，并伴有瀕死樣恐懼感。④疼痛時間：疼痛一般歷時1～10分鐘，多數(shù)為3～5分鐘。心絞痛可數(shù)日發(fā)作一次，亦可每日發(fā)作多次。⑤緩解方式：心絞痛發(fā)作休息或含服硝酸甘油后1～3分鐘內(nèi)可緩解癥狀，極少超過5分鐘緩解。臨床實踐表明大約有30%～50%的急性冠脈綜合征患者心絞痛發(fā)作可呈不典型心絞痛表現(xiàn)，可表現(xiàn)為：患者心絞痛發(fā)生部位為胸骨下段，左前胸或上腹部，疼痛可放射至頸部、下頜，左肩胛區(qū)或右前胸部；或者患者心絞痛表現(xiàn)為氣短，心前區(qū)發(fā)悶感。以頭痛為主要發(fā)病癥狀的急性冠脈綜合征臨床較少見。對這一類型的患者應提高警惕。

病例

穆某，女性，62歲，平素有高血壓10年，一直服用高血壓藥物拜新同，血壓控制比較滿意。其父母均有高血壓。近5天來因其兒子腦梗死住院，由于著急、勞累感到頭痛，頭痛表現(xiàn)為后枕部脹痛，每次頭痛發(fā)作時間不長，幾分鐘就消失，頭痛時伴心悸，否認胸悶、氣短、胸憋、心前區(qū)不適、頭暈。起初自認為血壓高所致，堅持服用降壓藥物，但是仍有頭痛發(fā)作，每天2～3次，后來發(fā)展為每日頭痛發(fā)作3～5次，每次仍為幾分鐘，最長10分鐘。每次發(fā)作均伴心悸，無胸悶、頭暈、氣短、胸憋及心前區(qū)不適，頭痛緩解，心悸隨之好轉，頭痛時測量血壓正常。先后做生化檢測（包括心肌酶譜），除血脂高外其他正常，頸動脈超聲示頸動脈硬化伴斑塊形成，腦CT未見異常。診斷高血壓，高脂血癥、神經(jīng)性頭痛。給予拜新同、立普妥、尼莫酮、維生素B1等藥物治療，不見好轉，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生又給予卡馬西平藥物，服用后患者感到頭痛有所緩解，但是仍每日短暫發(fā)作，每日2～3次，每次3～5分鐘，發(fā)作部位仍為后枕部脹痛，發(fā)作時仍伴心悸，仍否認心前區(qū)不適。一天患者因頭痛伴心悸找筆者看病，檢查后其血壓130/70mmHg，心率68次/分，做心電圖示左心室肥大?；颊咦鐾晷碾妶D后又感到心悸、頭痛發(fā)作，立即測量血壓，正常，心率88次/分。可聞及第三心音，立即做心電圖示竇性心律，下壁導聯(lián)ST段壓低2mm，伴T波倒置，V3～V6ST段壓低2～4mm，伴T波倒置。3分鐘后頭痛伴心悸癥狀緩解，心電圖ST-T改變恢復正常。考慮患者為不穩(wěn)定性心絞痛，立即收入病房，做冠狀動脈造影示前降支近端狹窄90%，右冠狀動脈近端狹窄80%，先后在前降支近端及右冠狀動脈近端放置支架各1個。支架放置后患者未再發(fā)生頭痛癥狀。

教訓

此患者既往高血壓，由于其兒子腦梗死住院著急、勞累后感到頭痛伴心悸，頭痛時血壓正常，經(jīng)檢查除外腦梗死，醫(yī)生很自然地考慮患者是神經(jīng)性頭痛。一般來講，表現(xiàn)為單純后枕部的神經(jīng)性頭痛比較少見。此患者頭痛時伴心悸癥狀醫(yī)生們均忽視掉了，按常規(guī)應該做心電圖檢查。如果該患者在頭痛伴心悸時及時作心電圖檢查，診斷就十分清楚了，能夠得到及時治療，可以減少心臟急性缺血事件造成的不良后果。

急性冠脈綜合征伴頭痛的特點及其發(fā)病機制

復習文獻急性冠脈綜合征以頭痛為主要臨床表現(xiàn)為主極為少見，一般均與心前區(qū)不適、胸悶、胸憋、心悸等心臟癥狀同時發(fā)生，而且頭痛發(fā)生的部位往往發(fā)生于前額、顳部、頂部等處，可一處出現(xiàn)或多處并發(fā)，亦可單雙側均發(fā)生，但是單純以后枕部頭痛較少見。頭痛的性質(zhì)多為脹痛、爆裂樣疼痛、偏頭痛或呈鈍痛、銳痛等，但均較劇烈，部分還有緊迫感、壓迫性等類似心絞痛的特征。急性冠脈綜合征伴頭痛發(fā)生機制尚不清楚，其機制與下述機制有關：①由于支配頭部表面的痛覺神經(jīng)與支配心臟的交感神經(jīng)通過共同的神經(jīng)傳導通路造成頭痛，屬于牽涉痛的一種；②心絞痛發(fā)作時，短暫的心輸出量下降致使左心室、右心房壓力升高，血液回流受阻，顱內(nèi)靜脈淤血，顱內(nèi)壓增高導致頭痛；③心絞痛發(fā)作時心肌缺血產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物及炎性因子可以經(jīng)血液循環(huán)至頭部引起疼痛；④心絞痛致心臟舒張功能短暫降低，心腔壓力驟然升高，心室壁牽張，釋放腦利鈉肽，通過顯著擴張顱內(nèi)靜脈導致頭痛。

以心臟性頭痛為主要癥狀的急性冠狀動脈綜合征診斷標準

復習文獻以頭痛為主要臨床表現(xiàn)的急性冠脈綜合征診斷標準：①因情緒、勞累等誘因發(fā)生劇烈或不劇烈的頭痛；②頭痛同時伴心絞痛、心電圖示心肌缺血；③頭痛與急性心肌缺血事件（如不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心臟性猝死等）同時發(fā)生；④經(jīng)有效抗心肌缺血治療或血管重建后頭痛消失。目前冠狀動脈造影是確診心臟性頭痛的首選檢查方法。