惠杰

1　項(xiàng)目的啟動(dòng)

心臟起搏器是治療緩慢性心律失常的重要手段，甚至是部分患者的唯一治療手段[1-6]。有的心臟病患者甚至說(shuō)“有了心臟起搏器，就有了這條命；沒(méi)有心臟起搏器，就沒(méi)有這條命！”但是，目前心臟起搏器植入技術(shù)的應(yīng)用在我國(guó)尚處于初級(jí)階段，絕大部分手術(shù)僅在大城市的三級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展，普及程度嚴(yán)重不足。為了提高我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生起搏器植入術(shù)的操作技能，幫助更多縣級(jí)醫(yī)院掌握這項(xiàng)救命的技術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)緩慢性心律失常治療的“大病不出縣”，2015年9月18日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2015世界心律失常大會(huì)上聯(lián)合宣布，將在全國(guó)100個(gè)縣啟動(dòng)“全國(guó)百縣心律失常規(guī)范和新技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目”(以下簡(jiǎn)稱“百縣項(xiàng)目”)。令人鼓舞的是，江蘇省走在全國(guó)前列，已于2015年8月10日提前啟動(dòng)該項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)心律失常培訓(xùn)工作委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“省培訓(xùn)工委會(huì)”)的認(rèn)真討論和遴選，共有10家省縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)入第一期培訓(xùn)名單，同時(shí)確定了培訓(xùn)導(dǎo)師名單。筆者很榮幸地參與了該項(xiàng)目，作為培訓(xùn)導(dǎo)師對(duì)江蘇省興化市人民醫(yī)院進(jìn)行了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)帶教。

2　培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)方法

百縣項(xiàng)目培訓(xùn)的目的是培訓(xùn)可獨(dú)立完成起搏器植入術(shù)的醫(yī)生，具體方法是通過(guò)“三步走”來(lái)完成：第一步，尋找合適的醫(yī)生(單位有條件、個(gè)人有愿望)；第二步，開(kāi)展不拘一格的早期培訓(xùn)(如在我中心訓(xùn)練)；第三步，對(duì)正式入選的學(xué)員進(jìn)行后期培訓(xùn)(集中訓(xùn)練+導(dǎo)師去學(xué)員單位指導(dǎo))。同時(shí)，培訓(xùn)工作委員會(huì)還制定了學(xué)員結(jié)業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)理論和操作兩方面都做出了相應(yīng)的規(guī)定，較好地確保了培訓(xùn)質(zhì)量。

3　項(xiàng)目帶教經(jīng)驗(yàn)

筆者帶教的興化市人民醫(yī)院為全市的醫(yī)療、教學(xué)、科研及“120”急救中心，是揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院、江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，是興化市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、司法鑒定定點(diǎn)醫(yī)院，1994年被評(píng)為全省首批二級(jí)甲等醫(yī)院和國(guó)家級(jí)愛(ài)嬰醫(yī)院。該院心血管內(nèi)科為泰州市重點(diǎn)?？疲瑩碛邢冗M(jìn)的?？圃O(shè)備和完整的CCU設(shè)施，技術(shù)力量雄厚，人才梯隊(duì)合理，有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師5名，住院醫(yī)師2名，其中碩士研究生5名。該科有泰州市突出貢獻(xiàn)的中青年專家2名，泰州市心血管內(nèi)科副主任委員和委員各1名?，F(xiàn)常規(guī)開(kāi)展頑固性心衰、急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病的診療及心臟驟停搶救，診療水平達(dá)到省市先進(jìn)水平。常規(guī)開(kāi)展起搏器植入術(shù)，正積極開(kāi)展射頻消融術(shù)、冠脈造影術(shù)及支架植入術(shù)。每年永久心臟起搏術(shù)、射頻消融術(shù)、支架植入術(shù)手術(shù)總數(shù)達(dá)近200例，居泰州市第二位?？蒲蟹矫?，該科獲泰州市科研立項(xiàng)15項(xiàng)、泰州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)10項(xiàng)、興化市科技進(jìn)步獎(jiǎng)16項(xiàng)。

因該院心內(nèi)科已初步具備起搏器植入技術(shù)和能力，故筆者將帶教重點(diǎn)放在進(jìn)一步嚴(yán)格控制起搏器植入的指征、完善起搏器植入技術(shù)和起搏器術(shù)后的程控管理三方面。

3.1　嚴(yán)格控制起搏器植入指征

通過(guò)多次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、定期舉辦的病例討論和總結(jié)會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)或在線(借由微信群)參與每次起搏器植入的術(shù)前討論，指導(dǎo)帶教學(xué)員進(jìn)一步嚴(yán)格控制起搏器植入指征。通過(guò)上述多種形式的帶教活動(dòng)，糾正了此前部分手術(shù)醫(yī)生對(duì)于快慢綜合征(即快速心律失常發(fā)作終止時(shí)出現(xiàn)竇性停搏)首選“植入起搏器+藥物”控制心律失常的觀點(diǎn)[7]，也使學(xué)員更加重視二度Ⅱ型房室阻滯的診療，在臨床工作中加強(qiáng)篩選，對(duì)有適應(yīng)證的患者積極植入心臟永久起搏器。

3.2　完善起搏器植入技術(shù)

腋靜脈穿刺技術(shù)是該院術(shù)者的技術(shù)特色之一。通過(guò)進(jìn)修和自學(xué)，術(shù)者對(duì)于腋靜脈穿刺技術(shù)已經(jīng)有一定的了解并開(kāi)展了一些臨床應(yīng)用。因此，筆者通過(guò)講解心臟和大血管的解剖、分享自己的穿刺經(jīng)驗(yàn)與技巧并親自上臺(tái)示范，使術(shù)者更嫻熟地掌握了這項(xiàng)技術(shù)。當(dāng)然，術(shù)者也需要充分熟悉和掌握分離頭靜脈技術(shù)和穿刺鎖骨下靜脈技術(shù)，以備臨床上不時(shí)之需[8]。

此外，對(duì)于主動(dòng)螺旋電極的使用，該院之前尚處于起步階段。筆者親自上臺(tái)帶教，詳細(xì)講授電極植入技巧和注意事項(xiàng)，幫助術(shù)者成功掌握了該項(xiàng)技術(shù)，在熟練操控主動(dòng)電極的同時(shí)降低并發(fā)癥。

3.3　起搏器術(shù)后程控管理

知其然，更要知其所以然。掌握起搏治療的真正內(nèi)涵不僅在于要把梯子靠在正確的墻上，更在于要把梯子正確地靠在墻上。起搏器的學(xué)習(xí)絕不僅限于起搏器植入的學(xué)習(xí)，還包括起搏器的功能運(yùn)作、程控隨訪、讀圖分析等內(nèi)容。筆者通過(guò)講課和親自指導(dǎo)程控，使心內(nèi)科醫(yī)生成功掌握了PBL STOP的隨訪法則和30 s快速程控的方式，同時(shí)介紹了起搏器的特殊功能，如頻率應(yīng)答功能、上限頻率行為、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速和心室安全起搏、心室率平滑功能、睡眠功能、頻率滯后功能、生理性起搏自動(dòng)AV搜索、竇性優(yōu)先、閾值管理和模式轉(zhuǎn)換等。

4　第三期學(xué)員培訓(xùn)活動(dòng)

學(xué)以致用，教學(xué)相長(zhǎng)。為更好地進(jìn)行帶教和指導(dǎo)，使培訓(xùn)學(xué)員能做到集思廣益、博采眾家之長(zhǎng)，2017年10月13至14日，省培訓(xùn)工委會(huì)在興化市舉辦了百縣項(xiàng)目第三期學(xué)員培訓(xùn)。全國(guó)著名心電生理專家、教授親臨授課，理論與實(shí)操并重地講解了起搏器的構(gòu)造、起搏電生理基礎(chǔ)、單腔和雙腔起搏器常見(jiàn)工作模式及特殊現(xiàn)象、起搏器植入適應(yīng)證、并發(fā)癥的識(shí)別和處理、起搏器程控流程、起搏器植入流程和靜脈穿刺技術(shù)等。部分專家還進(jìn)行了手術(shù)演示帶教。

本次培訓(xùn)的主題講座內(nèi)容精簡(jiǎn)實(shí)用，手術(shù)帶教講解全面而詳細(xì)。培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)氣氛熱烈，到場(chǎng)學(xué)員紛紛表示參加此次培訓(xùn)班收獲頗豐。

5　收獲與展望

百縣項(xiàng)目開(kāi)展至今，興化市人民醫(yī)院心內(nèi)科已植入起搏器200余臺(tái)，成功培養(yǎng)能獨(dú)立操作起搏器植入的醫(yī)生5名。值得一提的是，在第九屆中國(guó)心臟起搏高峰論壇暨國(guó)際心臟起搏會(huì)議上，該院培訓(xùn)學(xué)員榮獲2016年度百縣心律失常規(guī)范和新技術(shù)培訓(xùn)優(yōu)秀學(xué)員獎(jiǎng)(全國(guó)唯一)；而在第十屆盛會(huì)上，該院培訓(xùn)學(xué)員匯報(bào)的病例斬獲百縣項(xiàng)目冠軍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前興化市人民醫(yī)院雙腔起搏器植入比例逾50%，下一步將獨(dú)立開(kāi)展CRT植入。

萬(wàn)丈高樓平地起。在興化市人民醫(yī)院帶教的這兩年，筆者在收獲滿腔喜悅的同時(shí)，對(duì)我國(guó)心血管醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展更加充滿信心?？h級(jí)醫(yī)院是老百姓看病的主要場(chǎng)所，是臨床疑難常見(jiàn)病、多發(fā)病以及急危重癥患者的救治中心，也是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭。擎住縣級(jí)醫(yī)院這個(gè)“龍頭”，上承省市級(jí)綜合性三甲醫(yī)院的雄厚師資力量，下接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改明確的“大病不出縣”目標(biāo)任務(wù)的關(guān)鍵。在此政策背景下，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深入推進(jìn)百縣項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師的起搏器植入培訓(xùn)，推動(dòng)心血管病診療關(guān)鍵技術(shù)操作的規(guī)范化進(jìn)程，提高其技術(shù)應(yīng)用水平。除了起搏器植入相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容外，下一步，百縣項(xiàng)目還將進(jìn)行電生理的培訓(xùn)，希望更多有學(xué)習(xí)意愿的基層醫(yī)師參加到培訓(xùn)中來(lái)，更多理論扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家不斷充實(shí)帶教者隊(duì)伍。讓我們共同努力，以學(xué)習(xí)彌合技術(shù)差距，以項(xiàng)目帶動(dòng)區(qū)域互助，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)患者就近、就地就醫(yī)的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的新醫(yī)改愿景，使先進(jìn)診療技術(shù)普惠民生，造福萬(wàn)家。

[1] 張澍, 華偉, 黃德嘉, 等. 植入性心臟起搏器治療：目前認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2010, 14(4)：245-259.

[2] Gorenek B, Boriani G, Dan GA, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) position paper on arrhythmia management and device therapies in endocrine disorders, endorsed by Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS)[J]. Europace, 2018(1)：1-30.

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[5] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2016, 37(27)：2129-2200.

[6] 閆雪晶, 蒲里津. 生理性起搏研究及應(yīng)用進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2017, 38(2)：200-205.

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