郭冰麗　張樹龍　陳秀雯

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)是自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常所介導(dǎo)的暈厥[1-2]，既往研究報(bào)道認(rèn)為它是一種良性病癥，預(yù)后較好。QT間期及QTc是反映心室復(fù)極的經(jīng)典指標(biāo)，但由于其包括代表心室除極的QRS波群時(shí)限，且僅反映心室復(fù)極的時(shí)限，同時(shí)人工測量存在誤差，應(yīng)用存在一定局限性。T波形態(tài)學(xué)參數(shù)可反映心室復(fù)極過程在時(shí)間及空間上的改變，多項(xiàng)研究證實(shí)其可作為判斷心血管病患者預(yù)后的有效指標(biāo)[3-4]。本試驗(yàn)通過對(duì)VVS患者無癥狀期間的T波形態(tài)學(xué)各參數(shù)進(jìn)行研究，分析VVS患者心室復(fù)極是否存在異常，探討能否簡單地認(rèn)為VVS是一種良性的急癥。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

入選2015年1月至2017年10月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的208例疑診為VVS患者，其中男102例(49.04%)、女106例(50.96%)，年齡(55.17±13.32)歲,入選病例均行心電圖(ECG)及直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test，HUTT)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：直立性低血壓及心源性、腦源性、代謝性等疾病所引起的暈厥；ECG提示急性心肌梗死、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、起搏心律、繼發(fā)性T波改變(預(yù)激綜合征、完全性左或右束支阻滯、心室肥厚)。該研究通過大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并與所有患者簽署知情同意書。

1.2　方法

1.2.1HUTT檢查對(duì)所有患者先進(jìn)行基礎(chǔ)HUTT(BHUTT)檢查，一旦出現(xiàn)陽性結(jié)果則終止試驗(yàn)，若為陰性予舌下含化硝酸甘油繼續(xù)行激發(fā)HUTT(SNHUTT)檢查。陽性標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥并伴下述情況之一：① 血壓下降：平均血壓下降25%或收縮壓<80 mmHg或舒張壓<50 mmHg；② 心率下降：心率<50次/min(持續(xù)時(shí)間超過10 s)；③ 伴長達(dá)3 s的心臟停搏的一過性二度或二度以上房室阻滯；④ 出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏心律。HUTT結(jié)果陽性則診斷為VVS[5-6]。

1.2.2ECG檢查于患者無癥狀期間，采用美國通用公司MAC5500心電圖儀采集12導(dǎo)聯(lián)同步ECG,由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)計(jì)算T波形態(tài)學(xué)各參數(shù)數(shù)值[7]：① T波形態(tài)綜合評(píng)分(morphology combination score，MCS)：是綜合T波扁平性、對(duì)稱性、切跡三個(gè)形態(tài)學(xué)參數(shù)得來的，MCS=1.6×扁平性+1×不對(duì)稱性+1.9×切跡；② T波扁平性分析(flatness-score，F(xiàn)lat-score)：T波波峰扁平程度的評(píng)分；③ T波不對(duì)稱性評(píng)分(asymmetry-score，Asym-score)：T波降支每個(gè)點(diǎn)的斜率與對(duì)稱升支點(diǎn)的斜率進(jìn)行比較，亦定義為各斜率的標(biāo)準(zhǔn)差；④ T波切跡評(píng)分(Notch-score)：測量給定曲線上方向改變的點(diǎn)的速度，即偏離正常光滑曲線的程度；⑤ T波主要成分比值(PCA ratio)：T波向量環(huán)寬度與長度之比，單位為%；⑥ QT間期離散度(QT dispersion，QTd)，指12導(dǎo)聯(lián)中最長與最短QT間期的差值，單位為ms；⑦ QTp間期離散度(QT peak dispersion，QTpeak-d)：指12導(dǎo)聯(lián)中最長與最短QTp間期的差值，QTp間期指QRS波群起點(diǎn)至T波頂峰的時(shí)限，單位為ms；⑧ T 波峰末間期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te)指同一導(dǎo)聯(lián)T波頂峰至T波終末的時(shí)限，取12導(dǎo)聯(lián)的平均值，單位為ms；⑨ QRS-T夾角(QRS-T angle)：是QRS向量軸與T波向量軸之間的夾角，單位為°。

1.3　統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，篩選出單因素后進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，用ROC曲線下面積分析評(píng)價(jià)T波形態(tài)學(xué)各參數(shù)預(yù)測HUTT陽性的準(zhǔn)確性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　研究對(duì)象一般臨床資料

根據(jù)HUTT結(jié)果分為陽性組和陰性組。陰性組共109例，男60例，女49例，年齡16～76(53.81±13.63)歲；陽性組共99例，男42例，女57例，年齡16～85(56.68±12.86)歲，其中10例為BHUTT陽性，血管抑制型7例，混合型3例，陽性反應(yīng)時(shí)間為(23.40±4.74)min；89例為SNHUTT陽性，血管抑制型66例，心臟抑制型2例，混合型21例，陽性反應(yīng)時(shí)間為(36.54±3.22)min。兩組患者性別構(gòu)成比，年齡，有無高血壓、冠心病、暈厥家族史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2　HUTT陽性組和陰性組的T波形態(tài)學(xué)參數(shù)分析

HUTT陽性組和陰性組的MCS[(90.47±40.57)vs.(79.81±33.08)]、Flat-score[(45.73±9.19)vs.(40.40±8.73)]、Tp-Te[(117.83±19.13)msvs. (111.36±15.86)ms]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是HUTT陽性的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1　兩組間一般臨床資料比較

表2　HUTT陽性組和陰性組T波形態(tài)學(xué)參數(shù)分析

2.3　HUTT陽性的多因素Logistic回歸分析

將一般臨床資料與單因素分析篩選出的MCS、Flat-score、Tp-Te作為自變量，以HUTT結(jié)果為因變量，進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示Flat-score為HUTT陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.068，P<0.01)，見表3。

表3　HUTT陽性的多因素Logistic回歸分析

2.4　T波各參數(shù)預(yù)測HUTT陽性的ROC曲線下面積分析

采用ROC曲線評(píng)價(jià)MCS、Flat-score、Tp-Te作為評(píng)估疑診VVS患者出現(xiàn)HUTT陽性結(jié)果的預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)MCS-score(AUC=0.622，P<0.01)和Flat-score(AUC=0.662，P<0.01)，見表4。

表4　T波各參數(shù)預(yù)測HUTT陽性的ROC曲線下面積分析

3　討論

VVS是由神經(jīng)介導(dǎo)的一種反射性暈厥，目前臨床主要通過HUTT來診斷。本研究疑診VVS的208例患者中，BHUUT陽性10例(檢出率僅4.81%)，而SNHUUT陽性89例(檢出率42.79%)，因此對(duì)于BHUUT陰性患者應(yīng)該繼續(xù)行SNHUUT檢測，提高VVS的檢出率。既往認(rèn)為VVS是一種良性病變，但近年來國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)VVS患者存在自主神經(jīng)功能異常，會(huì)明顯增加心律失常的發(fā)生，臨床上已針對(duì)部分VVS患者進(jìn)行藥物、起搏器植入術(shù)及射頻消融迷走神經(jīng)節(jié)來治療暈厥[8-9]。本試驗(yàn)對(duì)VVS患者心室復(fù)極的穩(wěn)定性進(jìn)行了研究分析。

衡量心室復(fù)極穩(wěn)定性的心電學(xué)指標(biāo)有T波形態(tài)高級(jí)參數(shù)、時(shí)限指標(biāo)(QTd、QTpeak-d及Tp-Te)以及QRS-T angle。T波形態(tài)高級(jí)參數(shù)包括MCS、Flat-score、Asym-score、Notch-score、PCA ratio，分別代表了T波的形態(tài)綜合評(píng)分、扁平度、不對(duì)稱性、切跡、主要成分比值。正常T波呈升降支不對(duì)稱的光滑曲線圖形，心室復(fù)極異常時(shí)T波更為扁平，切跡明顯，F(xiàn)lat-score與Notch-score數(shù)值變大，而T波對(duì)稱性增加時(shí)不對(duì)稱性不明顯，Asym-score數(shù)值變小。MCS是綜合T波扁平性、對(duì)稱性、切跡三個(gè)形態(tài)學(xué)參數(shù)得來的，數(shù)值增大表明心室復(fù)極的不穩(wěn)定性。既往研究提示上述參數(shù)可作為心因性死亡的有效預(yù)測指標(biāo)[10]。正常T波向量環(huán)的寬度與長度比值為1/5左右，即PCA ratio約為20%，T波越寬，PCA ratio比值越大，反映心室復(fù)極空間、時(shí)間上的不均一性。研究[11-12]提示PCA ratio增大是猝死風(fēng)險(xiǎn)增高的危險(xiǎn)因素。QTd、QTpeak-d包括代表心室除極的QRS波群時(shí)限，應(yīng)用存在一定局限性，Tp-Te指T波頂峰至T波終末的時(shí)限，代表不同部位心室肌最晚與最早復(fù)極結(jié)束的時(shí)間差。國外研究發(fā)現(xiàn)[13]體表心電圖Tp-Te間期不僅和心室跨壁復(fù)極離散有關(guān)，而且與心室整體復(fù)極離散有關(guān)，并且不受正常范圍內(nèi)變化的心率的影響。Hetland等[14]發(fā)現(xiàn)Tp-Te間期是室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因素。QRS波群代表心室除極，T波代表心室復(fù)極，故QRS-T angle反映了心室除極與復(fù)極的差異。國外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)QRS-T angle與冠心病、心衰、室性心律失常、腦卒中、糖尿病密切相關(guān)[15]。Selvaraj等[16]觀察發(fā)現(xiàn)QRS-T angle是再住院率或死亡率的獨(dú)立影響因素。本試驗(yàn)觀察到HUTT陽性組MCS、Flat-score及Tp-Te較陰性組數(shù)值變大(P<0.05)，即T波形態(tài)更為扁平、時(shí)限延長，而QRS-T angle兩組間卻無明顯差異。同時(shí)Logistic回歸分析表明Flat-score是HUTT陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線下面積分析亦提示Flat-score較其他復(fù)極指標(biāo)意義更為顯著。根據(jù)本次研究結(jié)果可知VVS患者在無癥狀期間心室復(fù)極存在異常改變，可能與迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)存在不同程度的張力失衡有關(guān)，交感神經(jīng)功能減弱、迷走神經(jīng)亢進(jìn)，進(jìn)而引起不同部位心室肌復(fù)極的不均一性，復(fù)極離散更為明顯，T波更為扁平，最終影響了T波的綜合評(píng)分。

綜上所述，MCS、Flat-score、Tp-Te是HUTT陽性的相關(guān)因素，VVS患者無癥狀期間存在心室復(fù)極異常，因此我們不能簡單地認(rèn)為VVS是一種良性的急癥而忽略治療。但本研究樣本量較少，因此VVS患者的心室復(fù)極是否異常還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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