程婷婷

摘要：筆者通過對實習期間接觸的PICC在白血病患者治療的應用的分析及研究，總結一些預防措施及護理方法，希望對白血病并發(fā)PICC相關血栓性靜脈炎患者的預防與護理提供些許幫助。

關鍵詞：白血??；PICC；血栓性靜脈炎；預防；護理

中圖分類號：R4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）08-0089-02

一、資料、方法及結果分析

1.資料。本次研究所用的資料來自2016年6月—2017年3月，筆者所實習的醫(yī)院所收治的82例白血病患者作為研究對象，醫(yī)院所收治的82例白血病患者均接受、認可化療法對其進行白血病治療，均應用PICC給予其進行化療藥物置管。患者中男性50人，女性32人；年齡12—52歲，平均年齡29.9歲；置管時間6—246天，平均122天。

2.方法。本次實驗所用到的材料是由美國巴德公司生產的PICC包，其中包括如下醫(yī)用器材：24G安全留置針、塞丁格套件（血管鞘）、三向瓣膜套件等醫(yī)用器材；輸液接頭選用的是來自美國的可來福CL2000型無針密閉輸液接頭，從而在醫(yī)療設施上對患者起到保障性作用。在為每一位患者進行置管前均準備好操作過程中可能用到的肝素、無菌貼膜、無菌手套、生理鹽水以及置管過程中其他可能用到的器材及藥品。

操作方法：詢問82例需要置管的患者是否具有血液、靜脈相關禁忌癥，在對患者進行置管操作前對患者血小板、靜脈等指標水平進行相應的檢查，待患者的指標呈現(xiàn)出正常狀態(tài)并且該狀態(tài)能夠保持一段時間，確定患者的各項指標穩(wěn)定后方可對其進行置管。

選擇穿刺部位：需要進行置管的患者可供醫(yī)生選擇的進行穿刺的血管主要有肘正中靜脈、貴要靜脈及頭靜脈，這幾種靜脈中由于貴要靜脈的位置比較深，進行置管之后方便患者吸收；相對來說解剖結構比較直，靜脈的管徑比較粗，便于進行置管操作，故貴要靜脈被列為為白血病患者進行置管的首選部位。

本次實驗組參與置管的患者中選擇頭靜脈進行置管的患者11例，肘正中靜脈進行置管的患者26例，貴要靜脈進行置管的患者45次。置入導管長度在37cm—50cm之間。對患者進行置管操作后，為患者進行局部按壓30分鐘，從而避免、減少患者出現(xiàn)局部出血、滲血的現(xiàn)象。

對患者進行置管操作后的24小時對患者置管部位進行消毒，更換患者所用薄膜，在此之后需要為患者每兩周進行一次薄膜更換，并對患者置管位置進行拍片，從而確定導管頭是否在患者的上腔靜脈內，以保障患者的安全。在對患者進行輸液、脂肪乳營養(yǎng)物質的輸入以及血液制品的輸入之后，需要用20mL生理鹽水進行沖管操作。

3.結果分析。本次參加實驗的82例PICC置管的患者中，有6例白血病患者出現(xiàn)血栓性靜脈炎癥狀，分別出現(xiàn)在患者進行置管后的第7、10、135、142、78天，癥狀為患者的置管側肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹的現(xiàn)象，患者的置管處皮膚出現(xiàn)皮溫增高、顏色發(fā)紅的癥狀，以及患者的置管處出現(xiàn)可觸、條索狀的硬物。經過對上述患者進行彩色多普勒超聲，發(fā)現(xiàn)患者的淺靜脈內出現(xiàn)不同程度的附壁血栓，參與治療的醫(yī)生憑借自己多年的臨床經驗、超聲檢查結果以及結合患者的臨床癥狀，將上述患者出現(xiàn)的癥狀診斷為血栓性靜脈炎。針對血栓性靜脈炎患者的紅腫處予以5%碘伏濕敷bid，并予康惠爾透明貼外用進行治療。同時對患者進行抗凝治療以及進行溶栓治療，出現(xiàn)上述靜脈炎的患者的癥狀均逐漸減輕，在接受治療的6—9天后，同樣運用彩色多普勒超聲對患者進行復查，復查結果顯示出患者的血栓已經溶解，予拔管。

二、血栓形成原因

1.患者機體狀況。血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，原因包括：激活凝血系統(tǒng)、釋放炎性細胞因子、自然抗凝系統(tǒng)受到抑制、腫瘤細胞分泌止血蛋白、患者的纖維蛋白聚合作用受到損害，患者的纖溶作用減弱、患者的內皮細胞表面發(fā)生改變以及患者體內發(fā)生血液淤滯現(xiàn)象等。

2.化療藥物的輸注。目前市面上的抗癌藥物以化學制劑和生物堿制劑為主，藥物作用于患者細胞代謝的各個周期，然而這些藥物在治療疾病的同時會對患者體內的蛋白和DNA的合成造成一定的影響，間接引起患者體內的血管內皮上皮細胞壞死，是導致患者產生血栓的主要原因。阿霉素類、米托蒽醌、長春新堿、環(huán)磷酰胺等作為急性白血病患者的常用化療藥物，在對患者進行置管操作過程中均可導致患者血管內皮細胞的損傷。

三、預防

1.早期干預。置管后對患者的導管進行固定對于整個手術過程是十分重要的。根據相關經驗，將置管所需的導管拉至與手臂成垂直狀態(tài)的位置之后，可以使導管進出時的阻力有所增加，使患者機體能夠逐步的適應進行置管的導管，從而有效降低血栓性靜脈炎的發(fā)生。此外，護理人員應該積極采用血栓性靜脈炎預防措施。有相關臨床經驗表明：在患者進行置管后的5天，要每天給予患者每次20分鐘的局部溫濕敷3—4次。增強型透明貼的使用對預防血栓性靜脈炎有一定的效果，在進行置管的24小時后在患者的穿刺點上方5cm處，將10cm×10cm的增強型透明貼沿著患者穿刺靜脈的走行敷于患者上臂內側的皮膚上，等到患者所貼的增強型透明貼的顏色發(fā)白之后將其取下，此過程大概需要5—7天。

2.早期發(fā)現(xiàn)。血栓性靜脈炎給患者身體和精神上帶來了痛苦，對患者正常的臨床治療也會產生一定的干擾。臨床護士應熟悉掌握血栓性靜脈炎的分級標準：0度：無臨床癥狀（體征）；Ⅰ度：紅（疼或不疼）、腫（疼或不疼）、靜脈有索條改變、觸摸無硬結；Ⅱ度：紅（疼或不疼）、腫（疼或不疼）、靜脈有索條改變、觸摸無硬結。按照此標準，可早期對白血病患者血栓性靜脈炎的發(fā)生進行識別、判斷。但是，值得注意的是與置管后患者肢體的單純腫脹進行鑒別，以免出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。后者大多數(shù)情況下是由于進行置管后的加壓包扎時間過長引起的，所以，在患者進行置管后的局部如果需要用到繃帶進行包扎，壓迫時間為1.5小時為宜，能夠塞進兩只手指的松緊度效果較好。若確認患者發(fā)生血栓性靜脈炎，應及時對患者進行治療，包括：抬高患肢、停止該處輸液、超短波理療、局部濕熱敷等，一般情況下2—3天癥狀消失。此外，在治療期間應另選一條靜脈通路，待患者局部消腫之后繼續(xù)對患者給予液體，如果患者再次出現(xiàn)局部腫脹現(xiàn)象，應考慮拔管。

四、護理

1.合理選擇置管時機?；瘜W治療可以造成患者血管上皮細胞壞死、脆性增加、管壁變薄、靜脈萎縮變細等問題，置管后更加容易造成血管壁的血栓性損傷，進而導致血栓性靜脈炎的出現(xiàn)，因此應避免在患者曾經輸注化學治療藥物的血管進行置管。最好選擇在化療前2天給予PICC置管，使機體對導管適應后再進行化療，以避免導管本身和化療藥物兩者同時作用于血管，減少靜脈炎的發(fā)生。

2.正確評估置管部位。置管操作之前應對患者的穿刺部位進行評估。應該避開穿刺側遠端有損傷或皮膚、皮下組織有感染之處，由于胸部或腋部手術后，血管與皮膚黏連，靜脈血管解剖位置變形，導管通過困難，易致插管失敗或發(fā)生無菌性血栓性靜脈炎，因此避免使用乳腺或腋部曾手術一側的手臂，避免使用硬化或損傷的血管。穿刺時要選擇粗大彈性好的血管，靜脈管是首選血管。

3.正確擺放置管體位。進行穿刺前患者正確的體位擺放可以降低導管對血管壁的刺激，提高置管的成功率。進行置管過程中，時刻提醒患者要平臥在床上，而穿刺側的上肢需外展90°，患者頭部需要偏向穿刺側，下頜需向下緊貼著肩膀，從而避免進行置管的導管誤入患者頸內靜脈；無意識的患者進行置管時，護理人員應協(xié)助其擺放體位或用手壓迫穿刺側頸內靜脈；有呼吸困難、不能平臥的患者可取半臥位穿刺置管，穿刺側手臂與軀干垂直；新生兒取穿刺側上肢與軀干成45°角體位置管。

五、結語

通過筆者對所在實習醫(yī)院實習期間所接收治療的82例進行PICC置管的白血病患者的分析、研究，以及進行相關文獻的查閱，筆者對血栓性靜脈炎的成因、預防手段以及護理方法有一定的了解，結合筆者所學到的知識，將筆者本次實習的臨床經驗進行總結，并完成上述論文的寫作，以期為今后相關學者對白血病并發(fā)PICC置管后血栓性靜脈炎的患者的護理與預防的研究提供可借鑒的資料。

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