許丹丹

(睢縣人民醫(yī)院，河南 商丘 476900)

前交叉韌帶(ACL)可有效將脛骨、股骨穩(wěn)固連接，避免脛骨過度前傾，從而達到穩(wěn)定維持膝關(guān)節(jié)運動狀態(tài)的目的[1]。而ACL脛骨止點骨折屬于臨床較為特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多與急速減速損傷機制致膝關(guān)節(jié)猛烈過伸有關(guān)，若患者延誤治療時機或治療方法不當，極易并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等合并癥，不利患者預后[2]。本文現(xiàn)應(yīng)用改良關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)治療72例ACL脛骨止點骨折患者，治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年8月～2016年8月睢縣人民醫(yī)院72例行改良關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)的ACL脛骨止點骨折患者臨床資料，男、女分別為42例、30例，年齡18～56歲，平均(36.54±7.68)歲，左、右膝受損分別為32例、40例，致傷原因為運動損傷52例、交通事故損傷20例，受傷至手術(shù)時間5～14(6.2±2.15)d，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[3]為(43.87±7.58)分，Meyers-Mckeever-Zaircznyj分型標準為Ⅱ型19例、Ⅲ型42例、Ⅳ型11例。納入標準：均滿足ACL脛骨止點骨折診斷標準者[4]；新鮮骨折者；無外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)損傷者；無半月板損傷者。排除標準：存在手術(shù)禁忌癥者；合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；免疫系統(tǒng)疾病者；急慢性疾病者；粉碎性骨折者；合并后交叉韌帶骨折者；ACL體部損傷者。

1.2 手術(shù)方法

實施蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)，待CSEA效果滿意后，取患者仰臥位，于患肢大腿近心端上止血帶，手術(shù)入路取標準膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入膝關(guān)節(jié)鏡探尋觀察各間室內(nèi)半月板及關(guān)節(jié)軟骨受損情況，取供刨削器及鏡頭分別進入2個內(nèi)側(cè)入路直達后關(guān)節(jié)腔，將增生的滑膜組織、骨膜、血凝塊、碎骨塊等清除干凈，將骨折面顯露于外，并輕磨骨創(chuàng)面至適度新鮮。注意關(guān)節(jié)鏡下若檢查骨折間隙嵌入半月板前角或膝橫韌帶，采用探鉤將其鉤出，嘗試采用探鉤牽引閉合復位，預設(shè)縫線固定孔處，將定位器(點對點)置入于前內(nèi)入路ACL撕裂骨折塊內(nèi)側(cè)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處經(jīng)皮膚穿入克氏針(直徑2.0 mm)，采用定位器定位桿對皮膚輕微施壓撤針，再原入針處經(jīng)皮插入克氏針(直徑1.0 mm)，分別鉆取直徑4.5 mm的骨隧道，撤除定位器，沿1.0 mm克氏針方位置入已穿好PDSⅡ號線的套管針，撤除克氏針，再取另一已穿好PDSⅡ號線的套管針，于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙處穿過ACL基底部，然后將套管針內(nèi)芯拔出，穿上雙股Orthocord線為固定線，并于ACL外側(cè)由抓線器夾帶于體外；于ACL外后側(cè)骨隧道采用以上方法，經(jīng)套管針將Orthocord線和PDSⅡ號線帶入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再分別從前內(nèi)側(cè)入路處穿夾于關(guān)節(jié)腔外，并輕微收緊兩側(cè)PDS線將Orthocord線牽引至骨隧道，注意保持Orthocord線環(huán)端緊貼而不緊繃，保留均勻等長兩線端，便于帶出皮外打結(jié)，選擇Orthocord線將骨折塊有效穩(wěn)固住的骨隧道位置，再次以同樣方法導入PDS線，并牽拉PDS線將兩端Orthocord線經(jīng)骨隧道帶出皮外，穩(wěn)固于患處骨折塊上方形成穩(wěn)固的三角狀；探溝進入三角形縫線針孔處其中一側(cè)進入骨隧道，靠近骨皮質(zhì)鉤出其他兩處Orthocord縫，并同時牽拉3根縫線，保持屈膝30°，進行骨折復位，骨隧道脛骨端外縫線打結(jié)，先于皮下打好一個滑結(jié)，再逐步收緊縫線，再打5重方結(jié)固定，并活動關(guān)節(jié)檢查髁間是否存在撞擊，待骨折復位穩(wěn)固滿意、ACL松緊度良好后，清理關(guān)節(jié)腔并縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢，均應(yīng)用彈力繃帶包扎患者骨折處4 d，并應(yīng)用可調(diào)節(jié)式膝關(guān)節(jié)支具固定患肢12周。待麻醉失效后1周內(nèi)，指導患者進行股四頭肌收縮肌力、踝泵功能訓練；術(shù)后傷膝冰敷3 d，20 min/次，2次/d；術(shù)后7 d，在床上去除支具進行小幅度屈膝訓練，根據(jù)患者傷口愈合程度及耐受情況適當增加屈膝角度；術(shù)后2周連續(xù)被動運動(CPM)機輔助下進行0°～45°膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后3～4周進行0°～90°膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉并逐漸過渡至自主訓練；術(shù)后6周進行0°～120°膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉+自主訓練；患者停止訓練休息時，可適當將可調(diào)節(jié)支具固定于0°位；術(shù)后8周后在支具控制下負重行走；12周后解除支具嘗試跑步或其他運動。

1.4 術(shù)后隨訪

隨訪時間為12個月，隨訪方式為患者復診或上門尋訪，觀察所有患者術(shù)后隨訪期間膝關(guān)節(jié)恢復情況，所有患者均得到有效隨訪，無脫組現(xiàn)象。

1.5 觀察指標

圍手術(shù)期指標：術(shù)后即可應(yīng)用X線檢查所有患者是否達成解剖復位，觀察術(shù)后切口愈合情況，并發(fā)癥情況。骨折愈合情況：隨訪期間采用X線檢查所有患者骨折愈合情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復情況：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表評估所有患者術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)恢復情況，分值大小與膝關(guān)節(jié)功能恢復良好情況呈正比。采用Lachman及前抽屜試驗評估患者術(shù)后12個月的膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性；觀察患者皮膚穿刺瘢痕恢復情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

術(shù)后即刻行X線檢查顯示72例患者完成解剖復位；術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，0例發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后1～2個月(中位時間：1.32個月)，72例患者X線顯示骨痂形成，未發(fā)生骨折復位丟失現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后6個月患處均實現(xiàn)骨性愈合，骨結(jié)構(gòu)復合良好，無愈合不良或再發(fā)生移位現(xiàn)象發(fā)生；于術(shù)后12個月，72例患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(94.28±6.29)分高于術(shù)前(43.87±7.58)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=32.87,P=0.00)，經(jīng)Lachman及前抽屜試驗檢測，72例患者均達陰性；固定縫線經(jīng)皮處未有明顯瘢痕或僅可見針孔狀瘢痕。

3 討論

空心螺釘、鋼絲或不可吸收縫線式等是關(guān)節(jié)鏡下常應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式，而針對ACL脛骨止點骨折處理，空心螺釘固定術(shù)不適用粉碎性骨折患者；鋼絲固定術(shù)，柔韌性較差，穩(wěn)固效果不佳，極易發(fā)生二次骨折；而縫線內(nèi)固定術(shù)可有效復原ACL脛骨止點解剖結(jié)構(gòu)，滿足患肢膝關(guān)節(jié)功能張力需求，避免再次發(fā)生韌帶斷裂骨折等現(xiàn)象[5]。本研究中采用不可吸收的Orthocord線和可吸收的PDS材質(zhì)柔韌性良好、體積小、安全性高、不易被電刀等儀器切割破壞力學性能，在關(guān)節(jié)鏡下進行創(chuàng)口縫合治療時，注意縫線打結(jié)時保持縫線張力緊、不易松脫狀態(tài)，從而可避免骨折塊發(fā)生二次移位現(xiàn)象[6]。而本文中72例患者接受此術(shù)式治療后，均完成解剖復位，均為Ⅰ期愈合，無術(shù)后感染；72例患者術(shù)后1～2個月隨訪，經(jīng)X線顯示均骨痂形成，術(shù)后6個月均實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性愈合；術(shù)后12個月隨訪，所有患者膝關(guān)節(jié)功能恢復情況均優(yōu)于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性良好，且創(chuàng)口小，恢復效果良好。

本文分析此術(shù)式操作要點a)建立骨隧道時，采用定位器定桿對脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)入路處進行皮膚施壓操作時需小心、謹慎，當皮膚略微凹陷才可穿入克氏針，可避免過度擠壓損傷皮膚；b)在建立完骨隧道時，撤除2.0 mm克氏針時，保持原方位固定不動，方便1.0 mm克氏針入路方便，而此步驟是骨隧道成功經(jīng)皮過線的關(guān)鍵。c)為確保骨折復位解剖結(jié)構(gòu)良好，本文操作將骨折部位的多余的血凝塊、骨碎屑等清除，同時注意避免韌帶發(fā)生二次損傷，尤其是夾層于半月板間的橫韌帶。d)保證以骨塊特點(大小、性狀)確定前側(cè)骨隧道，縫線進行固定時需通過牽拉縫線的形式進行骨折復位，并確保骨塊固定的穩(wěn)定性，防止發(fā)生二次骨折移位現(xiàn)象。e)探鉤皮下處理縫線時需貼近骨膜鉤出縫線，并采用簡單打滑結(jié)的方式逐漸收緊縫線，保障骨折塊復位的穩(wěn)固性。

綜上所述，改良關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定術(shù)是一種操作簡便、創(chuàng)面小、術(shù)后恢復快、安全性高的微創(chuàng)術(shù)式，可顯著促進ACL脛骨止點骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復，復原ACL脛骨止點骨折解剖結(jié)構(gòu)，且避免其術(shù)后患肢再次發(fā)生骨折移位前傾事件，此術(shù)在臨床骨科領(lǐng)域中應(yīng)用價值顯著。