鄒麗濤

(濟源市人民醫(yī)院，河南 濟源 459000)

胸腔積液為臨床常見疾病，其發(fā)生多伴有基礎(chǔ)性疾病，可原發(fā)于肺、腎、心、肝臟、胸膜及結(jié)締組織疾病。因此，明確胸腔積液來源、性質(zhì)為疾病本身治療關(guān)鍵所在。臨床上多出現(xiàn)高度懷疑胸腔積液為惡性或結(jié)核性，但通常由于常規(guī)、生化及脫落細(xì)胞學(xué)病理檢查無法確定胸腔積液病因，缺乏病理支持，致使臨床治療工作難以展開，延誤患者治療現(xiàn)象[1，2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，閉式針刺胸膜活檢術(shù)逐漸應(yīng)用于胸膜疾病診斷中，目前已成為確定胸腔積液病因、性質(zhì)的主要檢查方法[3]。研究證實，閉式針刺胸膜活檢術(shù)用于診斷不明原因胸腔積液，具有較高特異性，且敏感性可達(dá)到70%左右[4]。本研究選取不明原因胸腔積液患者72例，探究閉式針刺胸膜活檢術(shù)對不明原因胸腔積液診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2017年4月濟源市人民醫(yī)院不明原因胸腔積液患者72例，均經(jīng)胸片、CT或B超等檢查確診為胸腔積液，且均為滲出液。其中女21例，男51例，年齡20～77歲，平均(45.29±12.38)歲；21例左側(cè)，42例右側(cè)，9例雙側(cè)；患者臨床主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咳嗽、消瘦、呼吸困難、氣促及乏力等癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會審核同意，且患者均無胸腔穿刺禁忌證，術(shù)前均自愿簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

72例不明原因胸腔積液患者均行閉式針刺胸膜活檢術(shù)，操作如下：B超定位下，確定穿刺位置(壁層胸膜最厚處或液性暗區(qū)最深處)；局部浸潤麻醉，胸膜腔內(nèi)經(jīng)皮刺入改良Cope套管針(帶有針芯)；針芯拔出后，若流出胸腔積液，活檢鉤針及時插入；套管針連鉤針壓向胸壁3、6、9點位置，確?；顧z針近乎平行于胸壁，活檢針缺口貼近、鉤住壁層胸膜，抽出活檢鉤針，保留套管針，插入針芯，直至收集理想胸膜組織3～4塊，固定處理后送檢。

2 結(jié)果

72例行閉式針刺胸膜活檢術(shù)患者中61例取材成功，成功率為84.72%(61/72)；診斷結(jié)果：17例惡性胸腔積液、12例慢性炎癥、32例結(jié)核性胸腔積液、11例未獲得胸膜組織，11例未獲得胸膜組織、12例慢性炎癥患者經(jīng)診斷性抗癆治療，12例胸水吸收、癥狀消失；11例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診為惡性胸腔積液。72例不明原因胸腔積液患者通過胸水病理、抗核抗體、細(xì)胞計數(shù)分析等結(jié)果結(jié)合臨床癥狀、體征及相關(guān)?？茩z查，最終診斷26例惡性胸腔積液、46例結(jié)核性胸腔積液。惡性胸腔積液陽性檢出率65.38%(17/26)，結(jié)核性胸腔積液陽性檢出率69.57%(32/46)，不明原因胸腔積液病因陽性檢出率為68.06%[(17+32)/72]。72例行閉式針刺胸膜活檢術(shù)患者僅出現(xiàn)2例氣胸，1例胸膜反應(yīng)。

3 討論

胸腔積液由多種原因引發(fā)，通常由胸膜本身病變或胸膜以外病變引發(fā)，臨床上根據(jù)其性質(zhì)通常分為滲出液及漏出液，漏出液可由患者病史找出病因，而引起滲出性胸腔積液病因較多，缺乏特異性，臨床上多根據(jù)常規(guī)、實驗室檢查結(jié)果做出準(zhǔn)確判斷[5]。目前，結(jié)核病、惡性腫瘤發(fā)病率在發(fā)展中國家仍然處于不斷增高趨勢，而滲出性胸腔積液多由腫瘤、結(jié)核所致[6]。因此，積極采取有效措施診斷胸腔積液病因尤為重要。

目前，不明原因胸腔積液為胸膜活檢指征，而臨床診斷不明原因胸腔積液“金標(biāo)準(zhǔn)”為獲取病變組織行組織細(xì)胞學(xué)檢查，因此，胸膜病變診斷重要依據(jù)為病變胸膜組織病理診斷[7]。本研究中72例不明原因胸腔積液患者成功取得61例胸膜病變組織者，取材成功率84.72%；胸膜活檢陽性檢出率68.06%，與國內(nèi)研究報道60%～70%基本一致[8]；惡性胸腔積液陽性檢出率65.38%，結(jié)核性胸腔積液陽性檢出率69.57%。結(jié)果充分說明胸膜活檢保證獲取胸膜組織為病變組織，可明確大部分不明原因胸腔積液病因。因此，針對通過結(jié)核菌素試驗、胸水實驗室檢查、胸片、B超、脫落細(xì)胞檢查、CT及腫瘤標(biāo)志物等多種常規(guī)檢查仍無法確定病因胸腔積液患者，應(yīng)用閉式針刺胸膜活檢術(shù)診斷具有較高臨床價值。

本研究中存在閉式針刺胸膜活檢陰性檢查，究其原因，可能是由于a)獲取組織標(biāo)本并非胸膜組織或獲取胸膜組織并非病變胸膜組織，而是正常胸膜組織；b)獲取胸膜組織屬于非特異性炎性病變，確診難度較大；c)部分胸腔積液患者病程漫長、存在重度胸膜纖維化、肥厚黏連，干擾陽性檢出率；d)操作者經(jīng)驗、熟練程度與胸腔積液檢出率有關(guān)。此外，由于結(jié)核、腫瘤在胸膜上均為灶狀分布，一次活檢可能未獲得陽性結(jié)果，因此，行閉式針刺胸膜活檢過程中，可通過多部位、多次穿刺活檢，進(jìn)一步證實診斷準(zhǔn)確性。本研究中結(jié)核患者3例、腫瘤患者2例，均通過二次胸膜活檢確診。

臨床實踐表明，閉式針刺胸膜活檢術(shù)易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、腹內(nèi)臟器誤傷、感染等[9]。因此，應(yīng)積極做好防御措施，如：a)與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通，做好思想工作，緩解患者焦慮、緊張等負(fù)性情緒；b)確保局麻應(yīng)用充分，尤其是胸膜麻醉，術(shù)中可于進(jìn)入胸膜腔前注入適量局麻藥物。本研究中存在胸膜反應(yīng)1例，究其原因，可能是與麻醉不充分有關(guān)；c)穿刺位置胸水需>3 cm，確保胸膜活檢操作安全；d)更換針芯時，可以拇指堵住套管，及時插入針芯，確保動作迅速，避免氣胸出現(xiàn)；本組存在2例氣胸患者，即為活檢時外界空氣經(jīng)套管進(jìn)入胸腔引發(fā)；e)操作時沿下一肋骨上緣置入穿刺針，避免損傷肋間神經(jīng)、血管；f)活檢過程中注意無菌操作，且操作者須確保解剖學(xué)知識扎實，避免穿刺位置過低對腹內(nèi)臟器造成一定損傷。

綜上所述，對不明原因胸腔積液患者應(yīng)用閉式針刺胸膜活檢術(shù)診斷病因，且操作簡便，患者耐受性良好，并發(fā)癥較少，可多部位、多次重復(fù)操作，患者易于接受。