姜亞卓,程 繼，梁 亮，高 楊，曹建偉，陳 娟，程永毅，孫 羿，杜雙寬

陜西省人民醫(yī)院泌尿外科(西安 710068)

腎盂旁囊腫在臨床上屬于少見病例，但往往危害嚴(yán)重，容易引起腎臟集合系統(tǒng)積水、感染以及結(jié)石形成。腎盂旁囊腫所處位置較深，且與腎盂、腎門血管及輸尿管等組織緊密相鄰，臨床治療較為棘手。結(jié)合開展輸尿管軟鏡(Flexible ureteroscope，F(xiàn)URS)在激光碎石方面的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我院于2015年6月至2017年6月，采取軟式輸尿管鏡術(shù)(Retrograde intrarenal surgery，RIRS)聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開手術(shù)治療腎盂旁囊腫患者32例，并同期行腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂減壓手術(shù)患者21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 激光治療組選擇腎盂旁囊腫患者32例，其中男15例，女17例；年齡35～76歲，平均年齡53歲；左側(cè)12例，右側(cè)19例，雙側(cè)1例；囊腫直徑4～8cm，單發(fā)28例，多發(fā)4例；并發(fā)腎結(jié)石5例；伴發(fā)腰部脹痛不適19例，血尿8例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者9例。對(duì)照組選擇同期進(jìn)行腹腔鏡囊腫去頂減壓的患者21例，其中男9例，女12例；年齡41～73歲，平均年齡55歲；左側(cè)8例，右側(cè)13例；囊腫直徑5～7cm，單發(fā)19例，多發(fā)2例；并發(fā)腎結(jié)石1例；伴發(fā)腰部脹痛不適17例，血尿3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(Intravenous pyelography，IVP)、及CT平掃+增強(qiáng)掃描檢查，確診腎盂旁囊腫，排除惡性可能，明確囊腫的大小和位置，確定囊腫與腎臟集合系統(tǒng)(包括腎盂、腎盞) 等是否相通及囊腫與腎動(dòng)靜脈的關(guān)系。術(shù)后隨訪時(shí)間3～12月。

2 儀器設(shè)備 采用日本Olympus URF-P5 纖維輸尿管鏡及URF-V電子輸尿管鏡，Olympus F8/9.8輸尿管硬鏡，國產(chǎn)愛科凱能及大華80W鈥激光機(jī)，230um或270um光纖，COOK F12/14 35cm或45cm輸尿管軟鏡鞘，COOK 0.035″鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲，Cliny 0.035″斑馬導(dǎo)絲，COOK 6Fr 雙“J”管，COOK 1.7Fr 115cm套石網(wǎng)籃。

3 手術(shù)方法 激光治療組患者自尿道置入輸尿管硬鏡，直視下自病變側(cè)輸尿管口置入安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡檢查并擴(kuò)張輸尿管；退出輸尿管鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲滑入F12/14輸尿管軟鏡鞘(男45cm，女35cm)；退出輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯，自軟鏡鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡，觀察腎盂及各腎盞；尋找到囊腫后，自輸尿管軟鏡操作通道內(nèi)置入230μm或270μm鈥激光光纖，設(shè)定功率(常用設(shè)置1000～2000mJ 15～20Hz)后，沿隆起最明顯處試行切開，逐步擴(kuò)大切口，軟鏡進(jìn)入探查，明確為囊腫后，繼續(xù)擴(kuò)大切口至接近與腎盂或腎盞接壤處；如合并結(jié)石者，使用激光繼續(xù)擊碎結(jié)石，使用/不使用套石籃取出結(jié)石；退出輸尿管軟鏡，留置雙“J”管后拔除輸尿管軟鏡鞘，更換輸尿管硬鏡(或先拔除輸尿管軟鏡鞘，留置導(dǎo)絲，更換輸尿管硬鏡后，在其監(jiān)視下置入雙“J”管)，確認(rèn)雙“J”管位置無誤后拔除導(dǎo)絲。對(duì)照組患者采取腹腔鏡或者后腹腔鏡方式，切開腎脂肪囊，游離腎臟及囊腫表面，距離囊腫約0.5cm處環(huán)形切開囊壁，吸除囊液。

4 療效評(píng)價(jià) 對(duì)兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估算出血量、術(shù)后住院日、復(fù)發(fā)情況以及并發(fā)癥的發(fā)生情況等進(jìn)行觀察，以評(píng)價(jià)臨床療效。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 激光治療組 31例患者一期完成手術(shù)，1例患者因輸尿管發(fā)育不良，行雙“J”管置入后1月二期完成手術(shù)；手術(shù)時(shí)間25～60 min，平均(35.47±7.34)min。沖洗液量2000～4000 ml，平均(2609.38±656.66)ml。術(shù)中出血量為10～50 ml，平均(15.94±7.98)ml，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血病例。術(shù)后住院3～5d，平均(3.34±0.65)d；術(shù)后1周復(fù)查雙腎CT見囊腫塌陷，部分囊壁與集合系統(tǒng)相通，無集合系統(tǒng)受壓表現(xiàn)；術(shù)后1月拔除雙“J”管，隨訪1月后囊腫相關(guān)癥狀均消失；隨訪3～12月未見復(fù)發(fā)。對(duì)照組 21例患者均一期完成手術(shù)；手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均(62.35±15.78)min，1例患者因術(shù)后1周出現(xiàn)尿瘺行輸尿管雙“J”管置入術(shù)。術(shù)中出血量25～150 ml，平均(65.0±32.79)ml，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血病例。術(shù)后住院5～14d，平均(5.95±2.13)d；術(shù)后總引流量120～4500ml，術(shù)后1周復(fù)查雙腎CT見原囊腫處少量積液、積氣，無集合系統(tǒng)受壓表現(xiàn)；隨訪1月后囊腫相關(guān)癥狀均消失；隨訪3～12月未見復(fù)發(fā)。兩組比較，激光治療組手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院日均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 激光治療組術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱者5例，占15.63%，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；血尿者10例，占31.25%，均呈淡紅色洗肉水樣，無血塊，經(jīng)過藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后2周至1月出現(xiàn)間斷肉眼血尿2例，占6.25%，呈淡紅色洗肉水樣，無血塊；術(shù)后1周至1月出現(xiàn)尿頻、尿痛9例，占28.13%，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，上述情況考慮與導(dǎo)管相關(guān)，拔除雙“J”管后好轉(zhuǎn)；黏膜擦傷5例，占15.63%，未出現(xiàn)輸尿管或腎盂穿孔病例；未出現(xiàn)術(shù)后感染病例；未出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，肺水腫及胸、腹腔積液等嚴(yán)重水中毒病例；未出現(xiàn)雙“J”管移位病例；未出現(xiàn)輸尿管狹窄病例及死亡病例。對(duì)照組術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱者9例，占42.86%，8例對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例(占3.13%)引流液轉(zhuǎn)為灰黃色混濁，留取細(xì)菌培養(yǎng)顯示糞腸球菌感染，抗感染治療1周后好轉(zhuǎn)。1例患者(占3.13%)術(shù)后1周出現(xiàn)尿瘺，引流量明顯增多，伴有輕度肉眼血尿，輸尿管置入雙“J”管，1周后引流量明顯減少出院。兩組間比較，激光治療組術(shù)后發(fā)熱明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。激光治療組出現(xiàn)黏膜擦傷、尿路刺激癥狀以及輕度血尿，無尿瘺形成，未發(fā)生重要并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)尿瘺1例，腎周感染1例。

討 論

腎盂旁囊腫指鄰近腎盂或位于腎竇內(nèi)的囊腫，曾被稱為腎盂旁囊腫、腎盂周圍囊腫、腎竇囊腫、腎盂旁淋巴管囊腫、腎門囊腫及腎盂周圍淋巴管擴(kuò)張等[1]。目前臨床統(tǒng)稱為腎盂旁囊腫。腎盂旁囊腫發(fā)病率較低，在腎囊腫中腎盂旁囊腫發(fā)病率約為5%[2-3]，但其往往危害嚴(yán)重，容易引起腎臟集合系統(tǒng)積水、感染、血尿以及結(jié)石形成，同時(shí)囊腫壓迫引起腎缺血，造成腎素-血管緊張素分泌增高，出現(xiàn)腎性高血壓，需要引起泌尿外科醫(yī)師高度重視。另一方面，腎盂旁囊腫所處位置較深，且與腎盂、腎門血管及輸尿管等組織緊密相鄰，臨床治療較為棘手。目前臨床上治療方法較多，但常采取的方法有經(jīng)皮腎囊腫穿刺減壓以及腹腔鏡或者開放腎囊腫去頂減壓等[4-5]。

經(jīng)皮囊腫穿刺減壓雖創(chuàng)傷小，但對(duì)于腎盂旁囊腫這種特殊類型疾病，囊腫深在，穿刺路徑無法避開腎實(shí)質(zhì)，易造成嚴(yán)重出血、腎破裂以及動(dòng)靜脈瘺可能；另一方面，囊腫與集合系統(tǒng)緊鄰，穿刺針易誤入集合系統(tǒng)，造成集合系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿瘺形成，甚至硬化劑誤入集合系統(tǒng)引起腎盂、腎盞嚴(yán)重粘連以及纖維化。腹腔鏡囊腫去頂減壓雖作為腎囊腫治療的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，在處理腎盂旁囊腫方面也具有較大的局限性及風(fēng)險(xiǎn)。囊腫位置深在，需要將整個(gè)腎臟游離，甚至游離腎門部集合系統(tǒng)及血管，易造成尿瘺形成(本研究中對(duì)照組出現(xiàn)1例尿瘺病例，占4.76%)，嚴(yán)重出血；囊腫外露部分少，造成術(shù)中難以辨認(rèn)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。開放手術(shù)也具有與腹腔鏡手術(shù)相同的困難。尋找新的更為安全有效的治療方法成為泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。

我院具有大量的軟式輸尿管鏡激光碎石治療上尿路結(jié)石經(jīng)驗(yàn)，為該治療方法提供了技術(shù)基礎(chǔ)。腎盂旁囊腫與腎臟集合系統(tǒng)緊鄰，選擇內(nèi)切開的方式治療囊腫，使囊壁與集合系統(tǒng)相通，充分引流囊液，避免囊腫對(duì)集合系統(tǒng)的壓迫，同時(shí)可處理集合系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石，為該治療方法提供了理論基礎(chǔ)。

總結(jié)本組病例，手術(shù)成功的首要保證是選擇合適的病例，結(jié)合《軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識(shí)》[6]，我們認(rèn)為應(yīng)該設(shè)定該手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腎盂旁囊腫；②囊腫以內(nèi)生性為主；③囊腫壓迫腎盂、腎盞造成積水；④合并有腎盂或腎盞結(jié)石；⑤合并有腰痛或者血尿癥狀。其中，第①～③條為必要條件。手術(shù)禁忌證：①合并有凝血功能障礙、肝功能異常等全身性疾病者；②身體狀況差，無法耐受手術(shù)者；③合并精神、心理性疾病，無法配合手術(shù)者；④合并有膿腎以及未經(jīng)有效控制的泌尿系感染者；⑤影像學(xué)上為復(fù)雜囊腫，懷疑囊腫惡變者。囊腫壓迫造成積水或者伴有癥狀，使得手術(shù)具有必要性，同時(shí)也為術(shù)中順利尋找到囊壁提供保障，而內(nèi)生性囊腫則可以避免囊腫成為集合系統(tǒng)的一部分時(shí)腎盂動(dòng)力降低。

術(shù)前尚需注意與其他腎臟囊性疾病相鑒別，例如局限性腎盂、腎盞積水，多囊腎以及囊性腎癌。多囊腎多有家族史，雙腎多發(fā)囊腫，以腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或外生性囊腫為主。IVP顯示造影劑充填可以較好地區(qū)分局限性腎盂、腎盞積水。腎盂旁囊腫與囊性腎癌的鑒別中，CT平掃+增強(qiáng)顯得尤為重要。腎盂旁囊腫在CT中可見囊腫位于腎竇或腎盂旁區(qū)域，與正常腎實(shí)質(zhì)分開，可單發(fā)或多發(fā)，密度多為單純囊樣改變，邊界清晰，在囊腫周圍若發(fā)現(xiàn)由腎竇脂肪構(gòu)成的更低密度暈圈是腎盂旁囊腫的特征性表現(xiàn)，提示為腎實(shí)質(zhì)外起源[7]。囊性腎癌則可由腎癌囊變或囊腫惡變而來，多呈分葉狀或類圓形密度不均勻的囊性包塊，其囊壁厚薄不均，囊內(nèi)常有實(shí)性成分、壁結(jié)節(jié)及分隔，增強(qiáng)掃描可見囊壁有輕、中度增強(qiáng)[8]。

我們體會(huì)：術(shù)中囊腫的定位是關(guān)鍵，多數(shù)囊腫在鏡下表現(xiàn)為特殊的“淡藍(lán)色”或者“深藍(lán)色”以及半透明狀，局限性隆起樣改變，部分囊腫可導(dǎo)致腎盞開口受壓；如鏡下未發(fā)現(xiàn)特殊改變，則可以根據(jù)術(shù)前CT檢查、重建圖象以及術(shù)中超聲定位協(xié)助尋找囊腫。術(shù)中保持視野清楚的同時(shí)盡量降低沖洗壓力，可以降低腎盂出血以及逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，有助于觀察囊腫突入集合系統(tǒng)的隆起部分。手術(shù)操作中，囊腫“去頂”面積應(yīng)盡可能大，盡量接近與腎盂或腎盞接壤處，以避免囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)將雙“J”管上端置入囊內(nèi)，避免囊壁創(chuàng)面在愈合的過程中重新閉合。

通過本組病例，我們可以看出：該手術(shù)完全通過人體自然通道，損傷小，術(shù)中、術(shù)后除粘膜擦傷外，未出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間明顯較腹腔鏡手術(shù)短，平均手術(shù)時(shí)間30 min左右；與腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)中出血少，平均出血量大約16ml；較腹腔鏡手術(shù)[9]明顯縮短術(shù)后平均住院日(3.34d vs 5.95d)；且未出現(xiàn)后者尿瘺以及局部感染等并發(fā)癥；比較軟式輸尿管鏡激光碎石治療上尿路結(jié)石，感染、水中毒、雙“J”管移位以及輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[10]。術(shù)后隨訪，囊腫相關(guān)癥狀消失，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，軟式輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫，較傳統(tǒng)治療方式具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[11]。嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇手術(shù)患者，該術(shù)式可以成為安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

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