劉繼蘭

（美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會，美國伊利諾伊州）

夏日濕熱的午后，美國佛羅里達(dá)州奧蘭多市的一家醫(yī)院里，護(hù)士漢森正在電腦前處理著一個(gè)患者的護(hù)理記錄。突然，感應(yīng)門被擠開，一個(gè)中年男人喘著粗氣走到了分診臺。呼叫醫(yī)師后，漢森抓起放在桌上的聽診器，快步走向這位不期而至的患者?；颊呙嫔n白，呼吸急促。漢森首先獲得了患者的生命體征數(shù)據(jù)，并測得患者血氧飽和度低；接著他從頭到腳對患者進(jìn)行了全面的護(hù)理評估，肺部聽診時(shí)聞及雙肺底濕啰音；患者的意識并不十分清醒，但他卻對自己沒有帶保險(xiǎn)卡而憂心忡忡?！暗托秃粑螒B(tài)，可能與感染有關(guān)”，漢森在大腦中默默地下了護(hù)理診斷。漢森馬上給患者吸氧，并建立外周靜脈通道……在操作這些的過程中，醫(yī)師安娜也到達(dá)了現(xiàn)場，并下達(dá)了醫(yī)囑，安娜的醫(yī)囑與漢森之前的護(hù)理評估一致。漢森快速地將已經(jīng)抽好的血液和收集好的痰液標(biāo)本貼上患者信息，傳送至檢驗(yàn)科，并根據(jù)醫(yī)囑在已經(jīng)建立的靜脈通路內(nèi)開始注射抗生素。患者的呼吸和其他體征漸漸平穩(wěn)，漢森在醫(yī)院信息系統(tǒng)中做好評估結(jié)果的記錄，并將患者轉(zhuǎn)交給內(nèi)科病房的護(hù)士伊娃，而伊娃將在病房開始新一輪的護(hù)理評估。

由這個(gè)案例可以看出，快速、準(zhǔn)確的護(hù)理評估能夠讓患者在有效的醫(yī)療資源中得到及時(shí)的救治。本文就護(hù)理評估實(shí)踐中存在問題進(jìn)行思考，旨在為護(hù)理評估的臨床實(shí)踐提供參考。

1 護(hù)理評估的概念、內(nèi)容和意義

1．1 護(hù)理評估的概念 護(hù)理評估是指由注冊護(hù)士有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)性地對患者信息的收集與分析，是護(hù)理程序的第一步。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療模式的改變，護(hù)理工作的重心漸漸地從對疾病的護(hù)理，轉(zhuǎn)向?qū)颊呷硇牡恼兆o(hù)。而在以患者為中心的照護(hù)中，護(hù)理評估是首要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。運(yùn)用正確且標(biāo)準(zhǔn)的方法和操作規(guī)程，全面、準(zhǔn)確地收集患者的病史信息和身體狀況等資料，并通過不失真的傳遞方式，將護(hù)理評估的信息運(yùn)用至接下來的醫(yī)學(xué)診療和照護(hù)中，是日益受到護(hù)理工作者重視的有效評估流程。

1．2 護(hù)理評估的內(nèi)容和意義 從內(nèi)容上說，護(hù)理評估首先應(yīng)該是全面的。除了一般情況評估、基礎(chǔ)評估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估和壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估外，符合JCI的護(hù)理評估還應(yīng)包括?？圃u估、生活自理能力評估、疼痛評估、社會心理評估、患者營養(yǎng)篩查、康復(fù)功能篩查評估、出院計(jì)劃評估以及學(xué)習(xí)能力和愿望的評估等。對于特殊患者，還應(yīng)該進(jìn)行關(guān)于其特殊狀況和需求的評估。一般情況評估涉及到患者的社會狀況、宗教信仰、入院的時(shí)間和方式、過敏史等；基礎(chǔ)評估包括患者的生命體征、意識與交流能力等；?？圃u估可以運(yùn)用從頭到腳（head-to-toe）或以系統(tǒng)為劃分的方式，由表及里地對患者的身體狀況和精神狀況進(jìn)行評估，需要注意陽性癥狀和體征，并為接下來的醫(yī)療照護(hù)行為提供客觀的依據(jù)；生活自理能力評估可以運(yùn)用患者日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living scale，ADL）對患者穿衣、排便、行走、進(jìn)食等生活能力進(jìn)行評估，并為接下來制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)；患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估可以使用 Morse跌倒評估量表（Morse fall scale，MFS），通過對跌倒病史的采集、視力聽力評估，并綜合其他醫(yī)學(xué)影響因素，對患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)判，并放置特殊標(biāo)識，加強(qiáng)對患者及其照顧者的宣教，防止跌倒意外事件的發(fā)生；運(yùn)用Branden壓力性損傷評估量表對發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估，并及時(shí)給予相應(yīng)的壓力性損傷預(yù)防措施；各?？瓶煞謩e運(yùn)用Wong-Baker面部疼痛量表、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）、新生兒疼痛程度量表（neonamlinfants pain scales，NIPS）、中文版兒童疼痛行為 量 表 （the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC）等工具對常見的疼痛癥狀進(jìn)行篩查、評估；社會心理評估常不被重視，但實(shí)際上也是護(hù)理評估的重要一環(huán)，通過評估可以了解患者目前的心理狀況、家庭支持情況以及是否有特殊的需求；患者營養(yǎng)篩查評估可以篩查出營養(yǎng)狀況受損的患者，并請營養(yǎng)師及時(shí)介入，并確定患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃、提供必要的營養(yǎng)治療計(jì)劃；康復(fù)功能篩查評估可以篩查出需要進(jìn)行康復(fù)治療的患者，并請康復(fù)醫(yī)師及早參與制定和落實(shí)功能康復(fù)計(jì)劃，盡力改善患者的生活質(zhì)量；出院評估包括出院去處和方式，便于護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定基于患者需求的出院計(jì)劃。在護(hù)理評估的過程中，量表的應(yīng)用并不是必需的，但對于不知道或記不住從哪些方面評估特定問題或狀況的人員來說，是很好的提醒和幫助。量表、核查表以及其他工具的運(yùn)用除了幫助護(hù)士相對全面地對患者狀況進(jìn)行評估，還能將評估的過程和內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，保證每一次護(hù)理評估的質(zhì)量。

2 護(hù)理評估實(shí)踐的注意事項(xiàng)

護(hù)理評估應(yīng)做到全面、及時(shí)、有針對性。例如，JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)推薦所有的入院后護(hù)理評估應(yīng)在患者入院后24 h內(nèi)完成并記錄在案，以及時(shí)了解患者醫(yī)療和護(hù)理的需求。住院過程中適時(shí)地再評估可以了解患者對照護(hù)和治療的反應(yīng)，對確認(rèn)照護(hù)和治療效果至關(guān)重要。護(hù)理評估除了需對患者生命體征、疼痛、社會、心理等不同維度進(jìn)行評估，對于特殊人群，如吸毒人群、臨終患者、長期疼痛患者、受歧視或虐待的人群，其護(hù)理評估應(yīng)有所側(cè)重，應(yīng)預(yù)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并加以預(yù)防。此外，不同的護(hù)理評估，需要由受過專業(yè)培訓(xùn)并具備專業(yè)知識和技能的人員完成，以盡量避免由于評估人員主觀判斷造成的偏差。

3 護(hù)理評估實(shí)踐中存在的常見問題

在多年的醫(yī)院評審、指導(dǎo)的過程中發(fā)現(xiàn)，主要有以下3點(diǎn)關(guān)于護(hù)理評估實(shí)踐的常見問題。

3．1 將護(hù)理評估等同于完成評估表 很多醫(yī)院和護(hù)理人員把護(hù)理評估等同于完成評估表，而不去理解評估表背后的原因和意義。作為一名護(hù)士，一個(gè)有意義的護(hù)理評估首先應(yīng)該理解每個(gè)評估的內(nèi)涵和目的，才能更好地運(yùn)用評估結(jié)果，為下一步醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃提供信息與依據(jù)，應(yīng)避免為了填表而填表。例如，很多醫(yī)院在入院護(hù)理評估中包含ADL量表，并將其單純地用于患者的功能評估，以判斷患者是否需要康復(fù)護(hù)理。ADL雖然也可以用于評估功能，但ADL量表的本質(zhì)是評估患者生活的依賴性、生活護(hù)理需求、家庭照護(hù)需求以及在照護(hù)期間依賴性的變化，單純的ADL評分不一定能直接反應(yīng)患者的康復(fù)需求。因此，只有正確理解評估表每一項(xiàng)內(nèi)容背后的原因和意義，才能幫助護(hù)理工作者更靈活地使用評估工具，更好地利用表單填寫結(jié)果并得出評估結(jié)論，從而制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施有效的護(hù)理措施。

3．2 護(hù)理人員缺乏批判性思維能力 護(hù)理人員在完成評估的過程中，缺乏批判性思維和獨(dú)立分析判斷能力，而單純的完成評估或?qū)⒃u估結(jié)果報(bào)告給醫(yī)師。其實(shí)除了使用上述這些工具進(jìn)行評估，參與護(hù)理活動(dòng)的人員還應(yīng)該有批判性思考的能力。文章開頭提到的漢森，在遇到問題時(shí)一直都在進(jìn)行獨(dú)立的護(hù)理行為。完整的護(hù)理行為至少應(yīng)該包括評估（access）、診斷（diagnose）、護(hù)理計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（implement）和再評價(jià)（evaluation）5個(gè)部分，而非機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。在護(hù)理評估的過程中，護(hù)士作為第一個(gè)發(fā)現(xiàn)問題的人，應(yīng)該具備分析問題原因、預(yù)料可能的應(yīng)對措施并提前做出反應(yīng)的能力。如果套用評估模板而缺少整理分析和綜合判斷的批判性思維，會讓護(hù)理評估流于形式而不能發(fā)揮反映病情的功效，變成程序性的填寫步驟。同時(shí)，機(jī)械性的重復(fù)非但減少了護(hù)理操作的邊際價(jià)值，更容易讓思考和判斷缺失。缺少了批判性思維的人與機(jī)器無異，而批判性思維不單單只能靠臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，更是一種需要鼓勵(lì)和培養(yǎng)的護(hù)理能力和素質(zhì)。護(hù)理評估和批判性思維的培養(yǎng)首先應(yīng)該在護(hù)理學(xué)院學(xué)習(xí)過程中加以重視。在美國的護(hù)理學(xué)教育體系中，護(hù)理評估作為單獨(dú)的一門重要課程，一般會用一學(xué)期的時(shí)間，通過理論與實(shí)踐結(jié)合的方式進(jìn)行授課，并讓護(hù)理專業(yè)的學(xué)生親身實(shí)踐護(hù)理評估，最終將其培養(yǎng)成為有獨(dú)立思考及解決問題能力的專業(yè)人員。其次，在職的崗位培訓(xùn)也應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行護(hù)理評估和批判性思維的培養(yǎng)。中國的部分醫(yī)院在護(hù)理查房時(shí)，會讓學(xué)生對病區(qū)特殊的患者進(jìn)行全面的護(hù)理評估，了解護(hù)理評估的方式方法并加以實(shí)踐。然而，由于很多國家醫(yī)護(hù)分工的限制、等級和教育背景的差異、信息化程度不足，護(hù)士通常都是作為醫(yī)囑的執(zhí)行者在工作。作為擁有全面護(hù)理評估技能的專業(yè)護(hù)士，卻在實(shí)際工作中很少用到相關(guān)的知識或進(jìn)行有效的護(hù)理評估。

3．3 護(hù)理評估與醫(yī)療評估分割 醫(yī)師在進(jìn)行診斷和治療時(shí)很少應(yīng)用護(hù)理評估的結(jié)果做出綜合判斷，導(dǎo)致護(hù)理評估與醫(yī)療評估的分割。除體溫單外，很多醫(yī)師根本不知道如何查找或引用護(hù)理評估的內(nèi)容和結(jié)果，也不認(rèn)同護(hù)理評估的價(jià)值。造成這一現(xiàn)象的原因有很多，與護(hù)理評估內(nèi)容的相關(guān)性、結(jié)果獲取的便捷性、問題呈現(xiàn)的有效性高度關(guān)聯(lián)，也與醫(yī)院管理架構(gòu)、醫(yī)護(hù)之間的溝通模式有關(guān)。護(hù)理評估信息的不全面或缺失，會導(dǎo)致醫(yī)師無法掌握患者全面的信息，無法做出最全面、及時(shí)的診斷。

4 醫(yī)院信息化建設(shè)對于護(hù)理評估的意義

醫(yī)院信息化體系的建設(shè)可以給予護(hù)理評估很好的支持。護(hù)理評估獲得的數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理系統(tǒng)中，并可以高效、準(zhǔn)確地被需要的醫(yī)師及其他臨床工作者調(diào)取。數(shù)字化的量表和操作表單、自動(dòng)生成或?qū)氲幕颊咝畔?、采用下拉框結(jié)構(gòu)化地錄入項(xiàng)目，可以減少護(hù)士文字錄入的隨意性，縮短錄入時(shí)間，降低護(hù)理評估中的疏漏和主觀偏差，可用于營養(yǎng)評估、疼痛評估在內(nèi)的全部護(hù)理評估，實(shí)現(xiàn)高效、高質(zhì)量的護(hù)理評估。HIMSS基于住院（含急診）和門診信息化水平制定了電子病歷成熟度評級標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院信息化建設(shè)提供了有效的建設(shè)目標(biāo)和體系指導(dǎo)。很多醫(yī)院對標(biāo)HIMSS成熟度模型，以電子病歷為核心，對護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行了需求分析，在護(hù)理知識庫的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)和編寫相關(guān)程序，建立了護(hù)理評估異常值提醒功能、高危值預(yù)警功能，并在護(hù)理表單輸入后自動(dòng)生成護(hù)理問題，推薦護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施，并將護(hù)理措施自動(dòng)生成護(hù)理任務(wù)清單，提醒護(hù)理人員及時(shí)執(zhí)行護(hù)理任務(wù)。由此建立了一套規(guī)范、科學(xué)的臨床評估決策系統(tǒng)，提高了護(hù)理評估的準(zhǔn)確性和有效性。在HIMSS評審和咨詢過程中發(fā)現(xiàn)，通過利用信息化整合醫(yī)院護(hù)士依據(jù)護(hù)理評估和分析做出的護(hù)理診斷（或護(hù)理問題），以及醫(yī)師收集的患者問題清單，將其制作成醫(yī)護(hù)問題清單統(tǒng)一模塊，可以幫助醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對患者的情況得以同步、全面的了解，從而使醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)更好地做出診斷、治療和照護(hù)。

5 小結(jié)

護(hù)理評估是護(hù)理角色的核心價(jià)值之一。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理評估內(nèi)容和填報(bào)方式，可以減少因個(gè)人能力不同而導(dǎo)致的評估內(nèi)容差異。同時(shí)，醫(yī)師與護(hù)士采集信息的互聯(lián)、互通，可以使信息的傳遞方式不單單靠護(hù)士個(gè)人與醫(yī)師進(jìn)行溝通，降低溝通不及時(shí)、不穩(wěn)定造成延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)秀的護(hù)理評估，更是對緩解醫(yī)師現(xiàn)有的工作壓力、提高整體醫(yī)療工作效率有非常大的幫助。從護(hù)士教育的角度來看，將原本只能由時(shí)間積累的經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)化地總結(jié)并上移至護(hù)理教育階段，并在畢業(yè)后長期、持續(xù)地進(jìn)行再教育，鼓勵(lì)批判性思維和獨(dú)立思考的能力，是培養(yǎng)護(hù)士有效地完成護(hù)理評估的方法。通過以上這些方式方法，相信真正以患者為中心的診療照護(hù)理念可以得到進(jìn)一步的推廣和實(shí)踐。

致謝：感謝綠葉醫(yī)療集團(tuán)創(chuàng)新中心高級經(jīng)理田沐及嘉會國際醫(yī)院質(zhì)量安全部專員徐奕高在論文撰寫過程中給予的支持！