吳臣義,孫彥軍,鄒飛輝,劉 芳,楊勁松,王明海,劉科峰,王有剛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 常州,213004)

顱內(nèi)動脈瘤以前循環(huán)多見，破裂出血后發(fā)病急，病情重，大多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，但也有不少患者表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫形式(血腫型)[1]。本院神經(jīng)外科2011年1月—2015年11月對32例血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤行急診顯微手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤患者中，男13例，女19例; 年齡33～71歲，平均(53.8±13.2)歲; 以意識障礙或頭痛、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn); Hunt-Hess分級Ⅲ級9例,Ⅳ級21例，V級2例; 術(shù)前出現(xiàn)腦疝者8例; 術(shù)前GCS評分3～10分。

1.2 影像學(xué)資料

32例患者均急診行顱腦CT和CTA檢查，均證實(shí)出血來自破裂前循環(huán)動脈瘤。腦內(nèi)血腫多位于額葉、顳葉，或多或少伴有蛛網(wǎng)膜下腔、腦池出血，以環(huán)池、側(cè)裂池、基底池為主，部分破入腦室，多伴有腦腫脹。血腫量>50 mL者2例,30～50 mL者12例,<30 mL者18例; 其中大腦中動脈瘤15例，后交通動脈瘤8例，前交通動脈瘤6例，大腦前動脈瘤2例，頸內(nèi)動脈-脈絡(luò)膜前動脈瘤1例。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前避免呼吸道梗阻，充分供氧，開放靜脈通道，給予適度控制血壓、止血、抗腦血管痙攣等藥物治療，已發(fā)生腦疝者給予20%甘露醇200 mL減低顱內(nèi)壓，足量備血。32例患者CTA檢查明確診斷后均在24 h內(nèi)行全麻急診手術(shù); 其中翼點(diǎn)入路動脈瘤夾閉+血腫清除30例，縱裂入路動脈瘤夾閉+血腫清除2例，去骨瓣減壓15例; 3例術(shù)中行側(cè)腦室穿刺置管外引流5～7 d。術(shù)后常規(guī)給予止血、預(yù)防感染、抗腦血管痙攣、控制血壓、適度補(bǔ)液、擴(kuò)容等藥物治療，未行腦室外引流者術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT,拔除硬膜外引流管后均行連續(xù)腰穿或腰大池持續(xù)外引流。

1.4 療效評價(jià)和隨訪

手術(shù)次日行頭顱CT平掃，了解顱內(nèi)情況，依據(jù)病情動態(tài)復(fù)查，評價(jià)再出血、腦梗死、腦積水等狀況; 術(shù)后1周復(fù)查CTA,評價(jià)動脈瘤夾閉、腦血管狀況; 術(shù)后3月復(fù)查CTA或DSA明確動脈瘤夾是否在位、動脈瘤有無復(fù)發(fā)。所有患者門診或電話隨訪，術(shù)后6個月按照GOS預(yù)后評分進(jìn)行分級,5級(恢復(fù)良好)和4級(生活自理)為預(yù)后滿意。

2 結(jié) 果

32例前循環(huán)破裂動脈瘤均急診手術(shù)夾閉成功,15例因腦腫脹明顯行去骨瓣減壓術(shù); 手術(shù)次日頭顱CT提示顱內(nèi)血腫清除完全21例，少量血腫殘留11例。所有患者術(shù)后1周CTA復(fù)查顯示動脈瘤均完全夾閉無明顯殘留，載瘤動脈及主要分支血流通暢。術(shù)后7例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)周邊小面積缺血灶; 3例腦疝病例出現(xiàn)大腦后動脈供血區(qū)域較大面積梗死; 上消化道出血伴頑固性呃逆1例; 不完全失語5例; 癲癇發(fā)作2例。術(shù)后3月有28例患者復(fù)查CTA或DSA,均未見動脈瘤復(fù)發(fā)。8例腦疝患者1例死亡，植物生存3例，重殘4例; 術(shù)后1例因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù); 15例去骨瓣患者術(shù)后6個月內(nèi)有7例行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。

術(shù)后對患者隨訪2個月～1年。術(shù)后6個月按照GOS預(yù)后評分進(jìn)行分級:5級(恢復(fù)良好)5例(15.6%),4級(生活自理)12例(37.5%),3級(重殘)12例(37.5%),2級(植物生存)2例(6.3%),1級(死亡)1例(3.1%)。預(yù)后滿意率為53.1%(17/32)。

3 討 論

血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤患者僅有部分能提供明確的高血壓病史，大多數(shù)患者入院時因顱高壓原因，其血壓水平往往偏高。頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫位于非高血壓腦出血常見部位，或多或少伴有蛛網(wǎng)膜下腔、腦池、腦室出血，提示須行頭顱CTA檢查。CTA檢查是術(shù)前診斷此類患者的主要手段，無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確率高是其主要優(yōu)勢; 結(jié)合3D和2D圖像，能清晰顯示動脈瘤與載瘤動脈、血腫、顱底解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，對于動脈瘤部位、瘤頂指向、瘤頸寬度、瘤體大小、瘤壁鈣化的顯示優(yōu)于DSA[2-3]。對于入院時病情危重以至于無法行CTA檢查的患者，手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)CT閱片，根據(jù)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血部位推測破裂動脈瘤的可能部位，術(shù)中做好隨時控制載瘤動脈近端的準(zhǔn)備，然后再行探查并夾閉動脈瘤，術(shù)前預(yù)備自體血回輸裝置亦屬必要。本組32例患者術(shù)前均完成急診CTA檢查，證實(shí)出血來自破裂前循環(huán)動脈瘤。

顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂，血腫壓迫、再破裂出血、腦腫脹、腦血管痙攣等均可造成嚴(yán)重危害，必須積極采取有效的治療干預(yù)措施。血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤的手術(shù)時機(jī)存在爭議:對于已經(jīng)腦疝形成的患者需采取急診開顱手術(shù)夾閉動脈瘤、清除血腫已經(jīng)成為共識; 對于尚未形成腦疝的IV～V患者，以往主張先行保守治療一段時間，待患者狀況好轉(zhuǎn)后再行夾閉或介入治療，理由是早期手術(shù)顱內(nèi)壓力高，腦水腫明顯，動脈瘤顯露困難，容易損傷腦組織，動脈瘤容易發(fā)生術(shù)中破裂; 部分患者生命體征不穩(wěn)，麻醉和手術(shù)的耐受性差等[4]。但臨床上經(jīng)常會遇到在保守治療期間動脈瘤發(fā)生再次破裂甚至死亡的患者，文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)動脈瘤破裂后早期有15%的患者會發(fā)生再次出血，且以首次出血后1周內(nèi)居多，死亡率高達(dá)半數(shù)以上。動脈瘤破裂出血后4～14 d是腦水腫高峰期、腦血管痙攣、腦腫脹缺血高發(fā)期，保守治療往往不能改善手術(shù)條件和手術(shù)效果，且延期手術(shù)使患者的治療處于不可控制的高風(fēng)險(xiǎn)、被動狀態(tài)，上述不利因素一旦形成惡性循環(huán)，會令患者延期手術(shù)更加困難和被動，甚至因突發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭等意外而失去進(jìn)一步治療的時機(jī)。加之伴有腦內(nèi)血腫的破裂動脈瘤患者再出血和腦血管痙攣發(fā)生率更高，腦組織的繼發(fā)性損傷更重，病情改善機(jī)會渺茫，反而會持續(xù)惡化導(dǎo)致死亡，創(chuàng)造延期手術(shù)的機(jī)會很困難[6]。因此，對于血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤，急診手術(shù)夾閉破裂的動脈瘤、清除腦內(nèi)血腫，適時去骨瓣減壓，基本可以杜絕動脈瘤再破裂出血，能有效解除血腫壓迫，緩解因血腫釋放有害物質(zhì)導(dǎo)致的腦腫脹、腦血管痙攣等病理生理過程，十分有利于此類患者的治療和搶救。顯微手術(shù)技術(shù)、術(shù)中熒光造影、術(shù)前腰大池置管等技術(shù)的進(jìn)步，為盡早手術(shù)治療提供了方便，越來越多的學(xué)者采取早期手術(shù)治療血腫型破裂動脈瘤，均取得了良好的療效[7-9]。本組32例患者急診手術(shù)后僅有1例死亡(3.1%)，預(yù)后滿意率53.1%(17/32),說明急診顯微手術(shù)治療血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤效果確切，是降低該類患者死亡率和致殘率的有效方法。

對于大部分患者而言，逐步解剖并打開腦池釋放腦脊液是獲取手術(shù)通道的必要步驟，在此基礎(chǔ)上可以顯露載瘤動脈近端，便于控制動脈瘤的血供，然后分離顯露動脈瘤瘤頸并夾閉動脈瘤。但仍有相當(dāng)部分患者因顱高壓原因，釋放腦脊液困難，此時需行側(cè)腦室外引流，緩慢釋放腦脊液后才可獲取有效的手術(shù)通道。如患者合并腦室較多出血，則可在打開硬腦膜后常規(guī)穿刺側(cè)腦室行外引流并保留引流管至術(shù)后，但放液速度不宜過快，以免引發(fā)動脈瘤再出血。如患者腦內(nèi)血腫較大，可適度吸除部分血腫獲得必要的操作空間，但即便盡量遠(yuǎn)離動脈瘤破口部位清除血腫，此時動脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)也很大，吸除部分血腫前應(yīng)做好臨時阻斷準(zhǔn)備，備雙吸引器，一旦動脈瘤發(fā)生再破裂出血，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，用大號吸引器以輕柔有效的吸力吸住動脈瘤破口處控制出血，再用小號吸引器吸除瘤周的出血，盡可能臨時阻斷載瘤動脈，或直接輕微電凝或夾閉動脈瘤破口控制或減少出血，迅速有效地解剖顯露瘤頸，夾閉動脈瘤。夾閉滿意后用針頭穿刺瘤體，吸出積血，無活動性出血證明夾閉完全。適度電灼瘤體后探查瘤周，如有誤夾穿枝血管應(yīng)及時調(diào)整瘤夾位置和角度。較大瘤體夾閉后切開瘤壁取出血栓，切除瘤體，解除對周圍血管神經(jīng)的壓迫[10-12]。清除瘤周血腫，徹底止血，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，并以罌粟堿藥液沖洗，減少和減輕術(shù)后腦血管痙攣。嚴(yán)密縫合硬腦膜，術(shù)前腦疝及腦壓偏高者減張縫合硬膜并去除骨瓣減壓。術(shù)后連續(xù)腰穿，或持續(xù)腰大池引流，至腦脊液性狀基本恢復(fù)正常后逐步減少腦脊液引流量，最后試夾閉引流管，患者可耐受之后拔除之。術(shù)后常規(guī)止血、補(bǔ)液、擴(kuò)張腦血管等藥物治療，注意維持患者血壓在合適水平，避免血壓過低。本組有7例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腦梗死，均為腦內(nèi)血腫較大患者,4例位于血腫周邊的梗塞較為局限，對癥治療后好轉(zhuǎn); 3例腦疝患者出現(xiàn)大腦后動脈供血區(qū)域較大面積腦梗死。

血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤的Hunt-Hess分級相對較高，本組32例患者分級均在Ⅲ～Ⅴ級。術(shù)前患者的Hunt-Hess分級是患者預(yù)后的重要影響因素，但即便是Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的患者，早期手術(shù)的預(yù)后良好率也明顯高于非早期手術(shù)患者,Ⅲ級患者的恢復(fù)滿意率較IV～V級更高[13-14]。本組32例急診手術(shù)患者總體預(yù)后滿意率達(dá)到了53.1%(17/32)?？傊?，急診顯微手術(shù)治療血腫型前循環(huán)破裂動脈瘤，可及早夾閉動脈瘤防止再出血，有效清除腦內(nèi)血腫降低顱內(nèi)壓，明顯減少出血刺激引起的腦腫脹、腦血管痙攣、腦缺血等危害，有利于此類患者生命體征的維持和神經(jīng)功能的恢復(fù)，治療效果滿意。

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