張京新,沈江濤

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院 骨科,北京,101100)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療髖關(guān)節(jié)疾病具有解除關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和修復(fù)肢體長度等優(yōu)點[1-3]。髖臼假體的前傾角安放位置是影響THA近期和遠期效果的重要因素，髖臼假體前傾角位置不良可引起假體撞擊、脫位、松動導(dǎo)致臼杯受力不均、內(nèi)襯磨損加劇、周圍骨溶解等并發(fā)癥[4-5],進而需要早期翻修假體。三維CT成像測量髖臼前傾角準(zhǔn)確性高，但高費用和高輻射量限制其未能廣泛應(yīng)用[6-7]。本研究中，作者將術(shù)中直觀測量得到的髖臼前傾角度數(shù)與術(shù)后在髖關(guān)節(jié)X線片上用Mclaren、Ackland和Pradhan等3人提出的測量方法得到的髖臼前傾角度數(shù)做對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2012年1月—2016年8月在本院接受THA的132例(150髖)患者資料，其中男40例(53髖)，女92例(97髖)，年齡48～75歲，平均(60.68±7.19)歲。患者手術(shù)體位取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位(通過使用小垂球連線兩側(cè)髂前上棘，使髂前上棘連線完全垂直于地面取得標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位)，患側(cè)向上，防止骨盆前后及頭尾傾斜，同時軀干長軸和骨盆平行于手術(shù)床防止骨盆屈曲，上身與骨盆均要良好固定防止晃動。所有病例均由2位骨科醫(yī)生經(jīng)側(cè)臥位后外側(cè)入路完成，均使用生物型人工關(guān)節(jié)假體(陶瓷對陶瓷，第4代)。所有患者拍攝術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線平片時均在同一醫(yī)生的指導(dǎo)下采用相同體位。

術(shù)中髖臼假體前傾角的測量(OA):術(shù)中助手用雙臂不銹鋼角度尺(型號:JRF-D1002,中國)直接測量，測量角度精確至0.1°。術(shù)后髖臼假體前傾角(在標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)正位X線片測量):① Mclaren法; ② Ackland法:③ Pradhan法:arcsin，分別標(biāo)記為RAm、RAa和RAp。上述公式中:D為X線平片上髖臼口緣形成的橢圓形最大直徑; p為髖臼外緣至1/5 D的垂直距離; b為垂直于D、經(jīng)過兩側(cè)髖臼緣的最大距離; D=a; y/2為髖臼外緣上任意一點至橢圓最長軸的距離; x為y與橢圓最長軸交點至橢圓最低點的距離，長度精確至0.01 mm。

為使測量的數(shù)值更加準(zhǔn)確可靠，所有術(shù)后髖臼假體橢圓形投影各個軸線均在PACS 影像工作站使用數(shù)字化工具完成測量操作，各軸線長度精確至0.01 mm。為了降低觀察者自身測量值的偏差，觀察者和術(shù)中測量髖臼前傾角的助手為同一人，每一次測量均由同一觀察者完成，每一測量值測量3次，取其平均值。

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中直觀測量前傾角OA為23.20～30.80°,平均(25.42±1.54)°,在術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線平片上用Mclaren方法、Ackland方法和Pradhan方法測量的術(shù)后髖臼前傾角RAm、RAa和RAp分別為(16.33±1.48)°、(17.26±1.25)°和(19.78±1.31)°。OA和RAm、RAa、RAp之間的平均誤差和標(biāo)準(zhǔn)差分別為(9.09±1.66)°、(9.33±1.35)°和(5.64±1.26)°,OA分別和RAm、RAa、RAp比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),說明術(shù)中直觀測量髖臼假體前傾角和術(shù)后用上述3種方法測量髖臼假體前傾角誤差均較大。但OA和RAp差值最小，說明術(shù)中直觀測量和術(shù)后用Pradhan的方法測量髖臼假體前傾角值最接近，準(zhǔn)確性較Mclaren方法和Ackland方法高。術(shù)后髖臼假體外展角為(40.05±2.34)°,術(shù)后股骨柄假體前傾角為(22.19±2.54)°。

術(shù)后因髖關(guān)節(jié)脫位行翻修手術(shù)1例(0.76%),無術(shù)后關(guān)節(jié)感染病例。所有患者THA術(shù)后效果良好，術(shù)后6個月Harris髖關(guān)節(jié)評分(HHS) 80～92分，平均(83.16±5.32)分。表明術(shù)中直觀測量的髖臼假體前傾角度數(shù)和術(shù)后用Pradhan的方法測量計算得到的髖臼假體前傾角度數(shù)差值小，Pradhan方法測量術(shù)后髖臼假體前傾角比Mclaren方法和Ackland方法準(zhǔn)確性高。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體的放置角度直接影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)的屈伸活動度及脫位率，合適的髖臼前傾角是假體穩(wěn)定的基礎(chǔ)。髖臼假體前傾角對髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的穩(wěn)定起著重要作用，與術(shù)后假體撞擊、脫位和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定直接相關(guān)。對前傾角平面有三種不同的定義，即解剖前傾角，放射前傾角和手術(shù)前傾角。THA后臨床療效主要和解剖前傾角有關(guān)[8]。然而，解剖前傾角很難通過影像學(xué)手段獲得。一般來說解剖前傾角大于手術(shù)前傾角，手術(shù)前傾角大于影像前傾角。對于通過骨盆正位片測量髖臼前傾角時Ackland 和 Pradhan建議增加5°來校正術(shù)后影像髖臼假體前傾角，但并沒有證據(jù)支持這一假設(shè)[9]。關(guān)于假體前傾角的測量，由于髖臼外翻的原因不同的測量方法結(jié)果有所不同[10],目前還沒有一種大家普遍接受的測量方法。CT 長期以來被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”[11],其余方法都以此作為測量精度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，但因CT 的高輻射量和高費用，使其難以在臨床廣泛推廣應(yīng)用。X 線片是目前最常用的評估術(shù)后假體位置和角度的影像學(xué)方法[12]。標(biāo)準(zhǔn)前后位放射照片是最常用的判斷髖臼假體位置的方法，但由于未考慮脊柱畸形或盆腔定位，因此與解剖前傾角相比不是十分不準(zhǔn)確[13]。實物測量比較直觀，是驗證其他測量方法是否準(zhǔn)確的重要途徑。有研究[14]認(rèn)為Lewinnek的方法可靠性和準(zhǔn)確性較其他方法高，但作者未將該方法納入本研究。

雖然THA中輔助以無圖像導(dǎo)航技術(shù)比徒手放置髖臼假體的準(zhǔn)確性高[15],目前THA手術(shù)中仍主要依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗徒手置入假體。本研究中，所有病例均由第一作者和高年資醫(yī)生經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位后外側(cè)入路完成。Callanan等[16]認(rèn)為髖臼外展角在30～45°和前傾角5～25°內(nèi)更合適。本研究中，術(shù)中直觀測量和術(shù)后用Mclaren、Ackland和Pradhan三種測量方法髖臼假體前傾角度數(shù)基本與Callanan等人的研究結(jié)果相符。在Pradhan[17]的研究中，其所測量的髖臼前傾角的平均誤差和標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.88°和0.65°。V.Bachhal等[18]認(rèn)為測量髖臼前傾角的方法同和Pardhan的測量方法均有很好的準(zhǔn)確性。本研究中，作者術(shù)中測量的髖臼假體前傾角度數(shù)與術(shù)后用3種不同方法測量的髖臼假體前傾角度數(shù)相比，術(shù)中直接測量的結(jié)果與術(shù)后用Pradhan的測量方法所測得的結(jié)果差距最小。術(shù)后拍攝X線片時投照中心位置的改變會影響所有角度的測量[19],進而會降低術(shù)后髖臼假體前傾角測量的準(zhǔn)確性。本研究中，所有患者拍攝術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線平片時均在同一醫(yī)生的指導(dǎo)下采用相同體位，且投照中心完全位于髖關(guān)節(jié)。也有學(xué)者[20]認(rèn)為術(shù)后測量髖臼假體前傾角使用Widmer的方法優(yōu)于Pradhan的方法。Mclaren通過計算橢圓長軸和短軸的商來衡量前傾角大小[21]。而Ackland通過數(shù)學(xué)公式計算橢圓短軸從而避免不可接受的人為主觀誤差[22]。

恰當(dāng)?shù)氐捏y臼假體前傾角能夠降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率，此外術(shù)中對后方關(guān)節(jié)囊修復(fù)也可以明顯降低患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率[23],而關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)并不會對髖臼杯的角度及位置產(chǎn)生影響。本研究中所有患者術(shù)中均對關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)囊周圍韌帶和離斷的肌肉進行修復(fù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低。術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分和隨著時間推移導(dǎo)致的Harris髖關(guān)節(jié)評分變化均對THA術(shù)后翻修有預(yù)測作用[24]。本研究術(shù)后翻修率為0.76%，可能與病例數(shù)少、術(shù)后隨訪時間短有關(guān)。近年來，聯(lián)合前傾角在THA中的研究取得了一些進展，合適的聯(lián)合前傾角能夠有效降低THA術(shù)后脫位率[25],這也是本研究的局限性之一。

總之，目前尚無一種基于X線平片、能修正骨盆旋轉(zhuǎn)度、投照位置等影響因素的計算術(shù)后髖臼假體前傾角的標(biāo)準(zhǔn)測量公式。本研究中通過對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用Pradhan的方法測量髖臼假體前傾角可以得到更準(zhǔn)確的結(jié)果，當(dāng)然測量誤差、患者體位不完全一致等原因也會對本研究結(jié)果造成一定影響。

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