宋 丹，高宏宇，楊 威

0 引言

惡性淋巴瘤是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年的新發(fā)病例超過25萬例，占腫瘤相關(guān)死亡的3%左右，且有逐年增加的趨勢[1]。直到20世紀末，惡性淋巴瘤的治療方式仍主要依賴于細胞毒性化學療法或聯(lián)合放射治療，治療結(jié)果往往不能令人滿意[2]。傳統(tǒng)放化療可迅速清除腫瘤細胞，使部分惡性淋巴瘤患者獲得治愈。但在臨床實踐中，腫瘤細胞抵抗傳統(tǒng)治療、微小病變灶殘留仍是亟待解決的難點問題。鑒于直接作用于惡性淋巴瘤的靶向藥物及調(diào)動患者免疫系統(tǒng)參與抑制或破壞腫瘤細胞生長的免疫治療，能夠通過免疫機制減少腫瘤負荷，持久清除體內(nèi)殘留的腫瘤細胞，甚至達到分子緩解，因此，免疫治療被譽為惡性淋巴瘤綜合治療的新模式。而在各種免疫治療方式中，靶向免疫檢查點是眾多激活抗腫瘤免疫的有效策略之一。

T細胞的活化不僅需要組織相容復(fù)合物抗原(Major histocompatibility complex,MHC)與T細胞抗原受體(T cell receptor,TCR)識別的第一信號，還需要額外的協(xié)同刺激分子提供的第二信號，即T細胞表面CD28分子與抗原提呈細胞(Antigen presenting cell,APC)表面B7分子的相互識別[3-4]。然而，除協(xié)同刺激信號外，T細胞的活化還受到協(xié)同抑制信號的負向調(diào)節(jié)，這些抑制信號即為免疫檢查點。免疫檢查點抑制劑就是通過阻斷這些免疫抑制信號的傳遞來提高T細胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)。目前，已發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點主要有程序性細胞死亡蛋白-1(Programmed death-1,PD-1)、細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原-4(Cytotoxic T lymphocyte associated-4,CTLA-4)和程序性死亡配體-1(Programmed death ligand 1,PD-L1)。PD-1是CD28家族的抑制性受體，表達在活化的T細胞、B細胞和單核細胞表面，PD-1/PD-L1主要干擾TCR介導(dǎo)的信號[3]。CTLA-4是CD28家族的另一個抑制性受體，與CD28共同享有B7分子配體，抵抗CD28分子的正向調(diào)節(jié)作用，從而下調(diào)T細胞應(yīng)答[5-6]。本文就PD-1/PD-Ll以及CTLA-4這兩類免疫檢查點抑制劑在惡性淋巴瘤治療中的研究進展及免疫耐藥方面作一綜述。

1 PD-1抑制劑

1.1 納武單抗(Nivolumab) Nivolumab是一種全人源化IgG4抗PD-1單克隆抗體，它阻斷了PD-L1及PD-L2兩個通路，從而增強T細胞的抗腫瘤效能，并在一些實體瘤中表現(xiàn)出臨床療效[7]。Nivolumab最早用于腎細胞癌、肺癌及黑色素瘤，在所有入組患者中有14%的患者出現(xiàn)了3～4級的不良反應(yīng)[8-9]。

目前，此藥物用于治療難治或復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤(Hodgkin′s lymphoma,HL)的療效、安全性以及生物標記的研究成果已有發(fā)表[10]：23例難治或復(fù)發(fā)的HL患者每2周接受1次nivolumab治療(劑量為3 mg/kg)，直到達到完全緩解(CR)或疾病進展(PD)，或發(fā)生嚴重的毒副反應(yīng)。這23例患者中，18例(78%)是經(jīng)異基因造血干細胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,Allo-HSCT)后復(fù)發(fā)的患者，18例(78%)是接受本妥昔單抗(Brentuximab)治療后復(fù)發(fā)的患者。結(jié)果顯示，總體反應(yīng)率(ORR)為87%，CR占17%，部分緩解(PR)占70%，疾病穩(wěn)定(SD)占13%。在15例經(jīng)Allo-HSCT和brentuximab治療后復(fù)發(fā)的患者中，nivolumab的ORR為87%；在3例brentuximab治療前未行Allo-HSCT的患者中，nivolumab的ORR是100%，且均達到PR；在5例未經(jīng)brentuximab治療的患者中，nivolumab的ORR是80%，其中3例(60%)達到CR，1例(20%)達到PR，1例(20%)為SD。此項研究中，5例(22%)患者出現(xiàn)了3級藥品不良事件，包括骨髓異常、胰腺炎、肺炎、口腔炎、大腸炎、胃腸炎、血小板減少、脂肪酶水平升高、淋巴細胞減少、白細胞減少，最常見的是皮疹(22%)和血小板減少(17%)，無4級和5級藥品不良事件發(fā)生。在此結(jié)論基礎(chǔ)上，美國食品和藥物管理局批準nivolumab用于治療復(fù)發(fā)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(Classical HL,CHL)。

另外，評價nivolumab安全性及療效的Ⅰ期臨床試驗(NCT01592370)正在進行中，預(yù)計納入375例患者，入組的患者為難治或復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)、非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin′s lymphoma,NHL)和HL。

1.2 派姆單抗(Pembrolizumab) pembrolizumab是一種人源化IgG4抗體，它阻斷T細胞的PD-1與其配體結(jié)合，廣泛應(yīng)用于惡性淋巴瘤的治療。與nivolumab類似，pembrolizumab也有PD-L1和PD-L2兩個阻滯點，已被用于黑色素瘤[11]、肺癌[12]等實體腫瘤的研究中，并取得了較好的成果。

Pembrolizumab治療血液系統(tǒng)腫瘤的兩項臨床研究(NCT01953692，KEYNOTE-013)正在進行中[13]：選擇入組的患者包括骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndrome,MDS)、MM、濾泡性惡性淋巴瘤(Follicular lymphoma,FL)、彌漫大B細胞惡性淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)、原發(fā)性縱隔B細胞惡性淋巴瘤(Primary mediastinal B cell lymphoma)、淋巴肉瘤(lymphosarcoma)、B細胞惡性淋巴瘤(B cell lymphoma,BCL)、HL及NHL，每2周給藥1次，pembrolizumab的劑量為10 mg/kg，直到疾病進展到2年。15例CHL患者在接受12周pembrolizumab治療后，初步結(jié)果顯示pembrolizumab具有良好的安全性及療效，3例(20%)患者達到CR，5例(33%)患者達到PR，ORR為53%，4例(27%)患者腫瘤負荷明顯減輕，但最終仍出現(xiàn)PD。最常見的藥品不良事件是1～2級的呼吸事件(20%)和甲狀腺疾病(20%)，只有1例患者發(fā)生了3～5級的不良反應(yīng)事件。因此，研究人員認為，pembrolizumab是一種安全、可耐受的治療方法，而且對于CHL的預(yù)處理具有重要的臨床意義[13]。

1.3 Pidilizumab Pidilizumab是一種作用于PD-1受體的人源化IgG1單克隆抗體[14]，通過與PD-1受體結(jié)合，減少腫瘤特異性效應(yīng)/記憶淋巴細胞(CD45RO+)凋亡，從而提高機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)[15]。

一項Ⅱ期臨床試驗中，研究者觀察了DLBCL患者應(yīng)用pidilizumab的療效[16]：66例DLBCL患者每6周接受1次pidilizumab治療(劑量為1.5 mg/kg)，在35例經(jīng)自體造血干細胞移植(Autologous stem cell transplantation,ASCT)治療的患者中，12例(34%)患者達到CR，6例(17%)患者達到PR，13例(37%)患者達到SD，16個月的總生存期(Overall survival,OS)和無進展生存期(Progression-free survival,PFS)分別為84%和68%。這個結(jié)果引起了人們對PD-1抑制劑治療DLBCL的關(guān)注。

一項Ⅰ期臨床試驗對17例經(jīng)傳統(tǒng)化療后復(fù)發(fā)的惡性血液病患者進行研究：選擇入組的包括2例DLBCL、1例間變性大細胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma,ALCL)、1例FL、1例HL、3例慢性淋巴細胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia,CLL)、1例MM、7例急性髓細胞性白血病(Acute myelogenous leukemia,AML)、1例MDS，其中有9例患者經(jīng)造血干細胞移植(Stem cell transplantation,SCT)，Pidilizumab的給藥劑量從0.2～6 mg/kg逐漸遞增。該試驗的主要終點是安全性、劑量限制性毒性和最大耐受劑量，而劑量限制性毒性和最大耐受劑量都未達到。結(jié)果顯示，1例(6%)FL患者達到CR，持續(xù)17個月；1例(6%)HL患者達到SD；即使在接受pidilizumab單藥治療的患者中，也有6例(35%)患者觀察到了臨床反應(yīng)；2例(11%)患者出現(xiàn)腹瀉，級別未報道。因此，研究人員認為，pidilizumab是一種安全的、耐受性較好的藥物[17]。

值得注意的是，早期應(yīng)用PD-1抑制劑治療的高?；颊咧斡士娠@著提高，其原因可能是這部分患者的免疫系統(tǒng)退化較少，在治療過程中抗腫瘤反應(yīng)出現(xiàn)更早，因此療效更加明顯[18]。理論上，無論是單藥治療還是聯(lián)合治療，PD-1抑制劑都可廣泛應(yīng)用于一線治療或者早期治療[19]。盡管如此，PD-1抑制劑治療惡性淋巴瘤的療效還需要更多的臨床研究證實。

2 CTLA-4抑制劑

2.1 伊匹單抗(Ipilimumab) Ipilimumab是一種全人源化IgG1單克隆抗體，作用于CTLA-4通路。目前已經(jīng)用于MM的臨床治療[20-21]。

一項臨床試驗納入了29例Allo-HSCT后復(fù)發(fā)的惡性血液病患者，包括14例HL，隨機接受0.1～3.0 mg/kg單一劑量的ipilimumab[22]。結(jié)果顯示，3例淋巴瘤患者對ipilimumab反應(yīng)較好，其中2例HL患者達到CR，1例難治性套細胞淋巴瘤(Mantle cell lymphoma,MCL)患者達到PR。在29例患者中，4例患者發(fā)生器官特異性免疫不良事件，包括3級關(guān)節(jié)炎、2級甲狀腺功能亢進以及嚴重的4級肺炎。

一項ipilimumab劑量遞增臨床試驗納入了18例復(fù)發(fā)的BCL患者，其中包括14例FL，3例DLBCL，1例MCL。結(jié)果顯示，ORR為11%，1例(6%)DLBCL患者達到CR，持續(xù)31個月，1例(6%)FL患者達到PR，維持19個月。10例(56%)患者發(fā)生腹瀉，其中5例(28%)達到3級，1例(6%)患者出現(xiàn)3級疲乏，總體上，ipilimumab是相對安全和可耐受的。該試驗還評估了16例患者的T細胞增殖情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5例患者治療后T細胞呈現(xiàn)雙倍增殖[23]。

2.2 曲美母單抗(Tremelimumab) Tremelimumab是一種人源化CTLA-4的IgG2抗體，它與CTLA-4結(jié)合后，可以阻斷其與B7的結(jié)合，從而抑制B7-CTLA-4介導(dǎo)的效應(yīng)T細胞失活。Tremelimumab治療成人DLBCL及侵襲性BCL的臨床實驗?zāi)壳吧性谶M行中(NCT02549651,NCT02205333)。

目前，CTLA-4抑制劑在惡性淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤中應(yīng)用的研究尚不及PD-1抑制劑深入，有研究報道，PD-1抑制劑比CTLA-4抑制劑的療效更為顯著，然而小鼠模型實驗發(fā)現(xiàn)，阻斷PD-1可能會導(dǎo)致移植物抗宿主病(Graft versus host disease,GVHD)，并增加毒性不良反應(yīng)的風險[24]。此外，一系列試驗證實CTLA-4抑制劑的毒副作用較PD-1抑制劑更少[18,25]。

3 PD-L1抑制劑

MPDL3280A，即阿特朱單抗(Atezolizumab)，是全人源化抗PD-L1的IgG1單克隆抗體，可通過與PD-L1高親和力結(jié)合阻止PD-L1與PD-1、B7-1(CD80)的相互作用，從而抑制PD-1/PD-L1通路。目前，一系列關(guān)于atezolizumab單藥或聯(lián)合CD20單抗治療FL及DLBCL的臨床試驗正在進行中(NCT02220842,NCT02926833,NCT02729896)。

4 免疫耐藥及展望

對于難治或復(fù)發(fā)的惡性淋巴瘤患者而言，尤其是經(jīng)HDT+ASCT后復(fù)發(fā)的患者，或者是經(jīng)brentuximab治療失敗的患者，臨床治療選擇是有限的，免疫檢查點抑制劑在臨床試驗中所展現(xiàn)出的較好療效和可接受的毒副反應(yīng)使其成為治療惡性淋巴瘤的新選擇，然而，免疫耐藥的問題不可避免。目前已知的免疫的耐藥機制有很多，包括PI3K/Akt通路激活[26-27]、凋亡途徑失調(diào)[28-31]、DNA損傷反應(yīng)[32]、NF-κB通路的激活[33-34]、p53腫瘤抑制基因突變[35]及表觀遺傳學異常[36]等。

目前，應(yīng)對免疫耐藥的方法包括靶向治療和多藥聯(lián)合治療?；诜肿訕擞泚眍A(yù)測多靶點治療的療效，能使更多患者從靶向治療中受益，例如，通過基因表達譜可預(yù)測DLBCL患者對IκB激酶抑制劑PS1145的反應(yīng)性[37]。聯(lián)合檢查點抑制劑治療的方法至少有3種：第一種是免疫檢查點抑制劑聯(lián)合傳統(tǒng)的細胞毒性藥物；第二種是不同的免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用，以達到更完全的去抑制作用或者提高免疫功能；第三種是免疫檢查點抑制劑與其他免疫療法相結(jié)合，包括細胞免疫治療，如嵌合抗原受體T細胞腫瘤疫苗以及溶瘤病毒治療[24,38-39]。

盡管會出現(xiàn)免疫耐藥問題，免疫檢查點抑制劑在惡性淋巴瘤治療中仍具有重大意義，有助于我們選擇合理的治療方案和最佳的治療時期。免疫檢查點應(yīng)用于各種淋巴瘤亞型的具體方案、安全性及耐藥性有待于更多臨床試驗加以探究。

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