張弛，孫海鈺，王東，李昊

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

成人獲得性平足癥是足踝部常見的疾患之一，臨床表現(xiàn)為足部正常內(nèi)側(cè)縱弓的喪失、軟組織松弛及跟骨外翻等畸形，病因以脛后肌腱功能障礙最為常見，此外還有關(guān)節(jié)病變，神經(jīng)源性、醫(yī)源性及創(chuàng)傷性病變等。對(duì)于經(jīng)保守治療無效的終末期平足癥及僵硬性平足癥，常需行后足關(guān)節(jié)融合手術(shù)來矯正畸形并獲得穩(wěn)定。自1923年Ryerson[1]首次報(bào)道以來，足三關(guān)節(jié)融合術(shù)成為長(zhǎng)期以來最受推崇的處理復(fù)雜后足畸形的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并取得了相對(duì)滿意的療效。三關(guān)節(jié)融合術(shù)通常采用內(nèi)外兩側(cè)切口，對(duì)后足跟距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行融合。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)足部疾病的病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，逐漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)術(shù)式帶來的一些近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的困擾[2-4]。一種由單獨(dú)內(nèi)側(cè)切口行跟距、距舟雙關(guān)節(jié)融合手術(shù)作為傳統(tǒng)三關(guān)節(jié)融合術(shù)的替代術(shù)式被眾多術(shù)者所接受，這種術(shù)式避免了外側(cè)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，保留了跟骰關(guān)節(jié)，近年來關(guān)于這種術(shù)式研究與評(píng)價(jià)報(bào)道層出不窮。由于對(duì)這種手術(shù)認(rèn)識(shí)時(shí)間短，無大宗病例報(bào)道，存在的相關(guān)問題尚未達(dá)成共識(shí)，與傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)劣對(duì)比尚存爭(zhēng)議。

本文以“內(nèi)側(cè)雙關(guān)節(jié)融合術(shù)”、“三關(guān)節(jié)融合術(shù)”、“doule anthrodesis”、“medial double anthrodesis”等作為關(guān)鍵詞，在pubmed、medline、OVID、Embase等英文數(shù)據(jù)庫與中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)檢索發(fā)表于1985年1月至2017年9月的相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：a)納入文件類型為專著、專利、論文或論著；b)同類型的研究選擇證據(jù)等級(jí)更高的文獻(xiàn)；c)為研究單內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)的基礎(chǔ)與臨床文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非英文的外文文獻(xiàn)；b)文獻(xiàn)類型為評(píng)論和來信；c)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。本研究共檢索到文獻(xiàn)162篇，剔除文獻(xiàn)130篇，最終納入文獻(xiàn)32篇。本文通過對(duì)單內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)的概論、相關(guān)生物力學(xué)機(jī)制研究、手術(shù)技術(shù)以及研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)議等問題進(jìn)行綜述。

1 足關(guān)節(jié)融合術(shù)的生物力學(xué)特點(diǎn)

平足畸形的特點(diǎn)為足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷和后足踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效，脛后肌腱功能不全為其主要病因，足部在支撐中期無法充分內(nèi)翻鎖緊距下關(guān)節(jié)，中足無法形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌止點(diǎn)向近端移動(dòng)至距舟關(guān)節(jié)，使得相應(yīng)部位的壓力增加，最終會(huì)導(dǎo)致重度僵硬性的畸形，特點(diǎn)為距舟關(guān)節(jié)的半脫位、外側(cè)柱的相對(duì)性攣縮、中足塌陷、前足的代償性外展以及潛在的后足關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于脛后肌腱失去應(yīng)有強(qiáng)度，無法對(duì)抗腓骨短肌的外翻應(yīng)力，跟腱的作用力落在了距下關(guān)節(jié)軸線的外側(cè)，導(dǎo)致后足過度外翻。因此，跟距關(guān)節(jié)是平足畸形矯正的關(guān)鍵，而距舟關(guān)節(jié)是前足外展及旋后畸形矯正的關(guān)鍵[5]。

后足三關(guān)節(jié)為聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，共同參與后足運(yùn)動(dòng)與支撐，在一個(gè)步態(tài)周期中，其主要作用為中和脛骨及股骨的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，有接近45°的軸向旋前或旋后的活動(dòng)范圍。其中距舟關(guān)節(jié)為球套樣關(guān)節(jié)，將前足的旋前、旋后活動(dòng)與后足內(nèi)、外翻活動(dòng)相關(guān)聯(lián)，同時(shí)也參與前足的內(nèi)收、外展活動(dòng)。因此，距舟關(guān)節(jié)被人們認(rèn)為是連接前、中足與后足的基石。Astion等[6]在人體標(biāo)本上進(jìn)行不同類型的關(guān)節(jié)融合的模擬實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明任何包含融合距舟關(guān)節(jié)的術(shù)式均可將其他關(guān)節(jié)的活動(dòng)度限制為2°以內(nèi)，而單獨(dú)距下關(guān)節(jié)融合僅限制了距舟關(guān)節(jié)26%的活動(dòng)度，由此可見距舟關(guān)節(jié)對(duì)后足穩(wěn)定性影響最大。另外，距舟關(guān)節(jié)也參與了一部分足部的背伸與跖屈功能，這一作用使得踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后患者足部仍能保持一定程度的矢狀面活動(dòng)度。O'Malley[7]、Harper[8]、Asencio[9]等的研究發(fā)現(xiàn)，行距舟單關(guān)節(jié)融合可有效矯正各種柔性平足畸形，但對(duì)于僵硬性平足，由于冠狀面上呈多重結(jié)構(gòu)紊亂，該術(shù)式往往難以徹底矯正畸形。同時(shí)Castro等[10]的臨床研究表明，若距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)融合位置不當(dāng)及骨不連發(fā)生。

跟骰關(guān)節(jié)位于中足外側(cè)柱，與內(nèi)側(cè)的距舟關(guān)節(jié)共同參與中足穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)，在后足內(nèi)翻及前足旋后位時(shí)，距舟關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)聯(lián)動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)軸線為相互分散，進(jìn)而使得跗橫關(guān)節(jié)得以鎖緊，一方面使中足獲得更大的穩(wěn)定性，另一方面在病理狀態(tài)下使其變得更僵硬。而在后足外翻及前足旋前位的情況下，與之前恰好相反，由于關(guān)節(jié)軸線呈平行，跗橫關(guān)節(jié)解鎖，中足變得更加不穩(wěn)定。O'Malley等[7]通過人體標(biāo)本模擬平足畸形建立模型進(jìn)行關(guān)節(jié)融合的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明行距舟、距下雙關(guān)節(jié)融合可以達(dá)到與三關(guān)節(jié)融合相類似的效果。Thelen等[11]同樣通過人體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)對(duì)比單純的距舟關(guān)節(jié)融合與行距舟、跟骰雙關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)限制跗骨移動(dòng)度的區(qū)別，結(jié)果表明兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此從生物力學(xué)角度來看，保留跟骰關(guān)節(jié)行距舟、距下雙關(guān)節(jié)融合具備替代傳統(tǒng)三關(guān)節(jié)融合的可能性。

2 手術(shù)技術(shù)

1990—2017年行內(nèi)側(cè)單切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的患者約300例，年齡跨度5～90歲，以脛后肌腱功能不全為例：行全麻或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術(shù)前行Silverskiold試驗(yàn)或經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)試驗(yàn)明確是否為單一腓腸肌腱攣縮或腓腸肌腱、比目魚肌腱同時(shí)攣縮。切口一般位于內(nèi)踝下方舟狀骨平面，應(yīng)特別注意周圍神經(jīng)血管的保護(hù)。俞光榮等[5]推薦將切口置于神經(jīng)血管束與深層三角韌帶之間，既保證了足夠的手術(shù)野，又降低了損傷血管神經(jīng)的可能性。三角韌帶是維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后應(yīng)特別注意對(duì)其修復(fù)。一般先處理距舟關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面的顯露需要使用薄板或克氏針臨時(shí)固定分離器，用刮勺、骨膜剝離器刮除關(guān)節(jié)面軟骨至軟骨下骨，如需要也可使用骨挫，清理完畢后用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)面碎屑，使之得到充分的顯露。使用關(guān)節(jié)分離器于距骨頸與跟骨間做牽開，骨間韌帶隨之橫斷，不僅有利于充分顯露距下關(guān)節(jié)面，并有助于保留三角韌帶中的脛距束，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷。兩處關(guān)節(jié)面初步清理后，使用2.5 mm克氏針或微骨折器于關(guān)節(jié)面兩側(cè)緣打孔，視情況予以關(guān)節(jié)間植骨處理。一般選用自體髂骨或同種異體骨，也有報(bào)道使用脫鈣骨基質(zhì)、富血小板血漿、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等[12]。在距舟、距下關(guān)節(jié)分別按照術(shù)前的手術(shù)設(shè)計(jì)矯正畸形，以獲得近似正常的距骨內(nèi)偏角及第2跖傾角，打入過關(guān)節(jié)克氏針臨時(shí)固定，配合術(shù)中透視，調(diào)整位置至滿意。距下關(guān)節(jié)融合通常使用1枚或2枚空心釘由跟骨后側(cè)斜向上打入距骨體，生物力學(xué)研究表示，2枚空心釘可提供足夠的固定強(qiáng)度避免發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，當(dāng)僅使用1枚螺釘固定時(shí)，應(yīng)避免將螺釘固定于距骨頸及距骨外側(cè)緣[12]。距舟關(guān)節(jié)的融合可使用2～3枚的空心釘，一些病例中有學(xué)者建議應(yīng)增加1枚由舟骨打入跟骨的螺釘增加固定強(qiáng)度[13]。

距舟關(guān)節(jié)融合方式較為多樣，內(nèi)固定方式報(bào)道不一，最常見的為單純螺釘固定，3.5～6.5 mm均可選擇，數(shù)量1～3枚不等，也有學(xué)者認(rèn)為使用螺釘結(jié)合鎖定鋼板進(jìn)行融合固定，相對(duì)于傳統(tǒng)三螺釘固定效果更好[14]。目前的臨床研究尚未見明顯的與內(nèi)植物不同相關(guān)的距舟關(guān)節(jié)的融合失效的報(bào)告，單純使用螺釘固定距舟關(guān)節(jié)同樣可獲得滿意融合率，且更為經(jīng)濟(jì)，關(guān)于二者優(yōu)劣的評(píng)估尚需進(jìn)一步直接對(duì)比研究。近年來有學(xué)者將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)引進(jìn)手術(shù)中處理關(guān)節(jié)面，同樣取得了滿意的療效[15-16]。Shi等[15]對(duì)比了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)患者，認(rèn)為應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，獲得更好的骨愈合率及更少的軟組織剝離，這可能成為新的手術(shù)技術(shù)研究方向。

3 單內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床療效

臨床使用美國足踝外科協(xié)會(huì)量表、足踝疼痛視覺模擬評(píng)分、滿意度調(diào)查等方法進(jìn)行內(nèi)側(cè)雙關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床療效評(píng)估。Brilhault等[17]評(píng)估了14例行單內(nèi)側(cè)切口后足雙關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者，平均隨訪時(shí)間21.5個(gè)月，所有后足畸形均得到優(yōu)秀的影像學(xué)矯正，無一例骨不愈合，無一例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥及術(shù)后跟骰關(guān)節(jié)炎。Anand等[12]對(duì)18例行該手術(shù)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，術(shù)后獲得了89%的骨愈合率，影像學(xué)可見顯著的改善，出現(xiàn)2例術(shù)后骨愈合不良及2例術(shù)后踝關(guān)節(jié)外翻，總體滿意度78%。Jackson等[18]報(bào)告了8例平足癥患者，術(shù)后融合率為100%，平均融合時(shí)間為5.25個(gè)月。俞光榮等[5]對(duì)12例行該手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，11例可隨訪患者均獲得滿意臨床愈合，且無一例出現(xiàn)傷口感染、骨不愈合等并發(fā)癥。Sammarco等[19]評(píng)估了16例行內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)患者，平均隨訪時(shí)間40個(gè)月，除一例距舟骨不連外，所有患者的美國AOFAS評(píng)分均有顯著提高。以上研究報(bào)告均提示，內(nèi)側(cè)雙關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)矯正平足畸形效果確切，患者術(shù)后影像學(xué)及臨床評(píng)分均獲得顯著提升，這一結(jié)果與三關(guān)節(jié)融合術(shù)相近[12，14，17，20-21]，未來尚需更大樣本量及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的臨床觀察來驗(yàn)證其遠(yuǎn)期效果。

4 術(shù)后并發(fā)癥及與雙切口三關(guān)節(jié)融合術(shù)療效對(duì)比

傳統(tǒng)三關(guān)節(jié)融合術(shù)帶來的一系列術(shù)后并發(fā)癥是單內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)作為其改良術(shù)式應(yīng)用的初衷，同時(shí)也是兩者效果對(duì)比的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。相比于傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)雙切口三關(guān)節(jié)術(shù)，單內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)直接避免了外側(cè)切口及其相應(yīng)并發(fā)癥，保留了跟骰關(guān)節(jié)，避免了融合后骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)。而三關(guān)節(jié)融合術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)炎(中足及踝關(guān)節(jié))發(fā)生的概率為30%～50%，這可能與關(guān)節(jié)融合后增加鄰近關(guān)節(jié)面的壓力有關(guān)。通過保留跟骰關(guān)節(jié)來保留部分的外側(cè)結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度，盡管效果并不是顯著，但也會(huì)減少關(guān)節(jié)炎發(fā)生，因?yàn)檫@有利于減少關(guān)節(jié)面的壓力，并有利于軟骨下骨的重塑。Sammarco等[19]與Galli等[22]的研究中已證明這一點(diǎn)。Berlet等[14]發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)治療僵硬性的扁平足療效確切，當(dāng)術(shù)前跟骰關(guān)節(jié)炎為輕度至中度時(shí)，術(shù)后關(guān)節(jié)炎程度明顯減輕，而該手術(shù)對(duì)重度跟骰關(guān)節(jié)炎患者無益。Sammarco等[19]認(rèn)為存在后足疼痛或伴有后足關(guān)節(jié)炎的患者建議行距舟、距下雙關(guān)節(jié)融合，保留跟骰關(guān)節(jié)。

合理的手術(shù)切口既能使關(guān)節(jié)面得到足夠的顯露，又能盡量減少相應(yīng)并發(fā)癥。Jeng等[20]通過尸體標(biāo)本研究證明91%的距舟關(guān)節(jié)及91%的距下關(guān)節(jié)均可經(jīng)由內(nèi)側(cè)入路融合，同時(shí)大量的臨床報(bào)道已證明內(nèi)側(cè)單切口可獲得充足的顯露及處理距舟、距下關(guān)節(jié)面的空間[9，14，12，23-26]。傳統(tǒng)三關(guān)節(jié)融合術(shù)為內(nèi)外側(cè)雙切口，近期有研究表明，對(duì)外側(cè)皮膚組織的破壞也是術(shù)后并發(fā)癥之一[17，19，27-28]，尤其是當(dāng)足部有嚴(yán)重外翻畸形時(shí)。外側(cè)切口處軟組織攣縮導(dǎo)致局部皮膚張力大，使用內(nèi)側(cè)切口處理距舟及距下關(guān)節(jié)則避免了潛在的外側(cè)切口的并發(fā)癥。俞光榮等[5]認(rèn)為經(jīng)由內(nèi)側(cè)切口可允許跟骨充分的滑行和復(fù)位，這對(duì)于矯正后足外翻畸形非常重要。因此，當(dāng)足部存在嚴(yán)重外翻畸形或外踝軟組織情況較差時(shí)，使用單內(nèi)側(cè)入路優(yōu)于傳統(tǒng)雙切口入路。

關(guān)節(jié)融合術(shù)后踝關(guān)節(jié)外翻在兩種手術(shù)中均有出現(xiàn)，盡管手術(shù)本身避免了對(duì)外側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，經(jīng)由單內(nèi)側(cè)切口常常難免使內(nèi)側(cè)切口過長(zhǎng)，解剖組織過多，尤其是對(duì)三角韌帶的影響，均使得單內(nèi)側(cè)切口出現(xiàn)潛在性的內(nèi)側(cè)柱失穩(wěn)可能性增加，最終可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外翻[29-31]。為此Hyer等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)假設(shè)性對(duì)比研究，他假設(shè)行內(nèi)側(cè)雙關(guān)節(jié)融合術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)外翻畸形率高于三關(guān)節(jié)融合術(shù)，而結(jié)果卻相反，三關(guān)節(jié)融合術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)外翻的概率為雙關(guān)節(jié)融合術(shù)的3.64倍。盡管假設(shè)與結(jié)論不符，但目前普遍認(rèn)為手術(shù)中對(duì)內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性的保護(hù)仍是十分重要的。

同時(shí)雙關(guān)節(jié)融合術(shù)較之三關(guān)節(jié)減少了手術(shù)時(shí)間以及止血帶使用時(shí)間，這對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥及獲得更好的愈合率可能有幫助。Galli等[32]統(tǒng)計(jì)了行雙關(guān)節(jié)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)共47例患者的手術(shù)時(shí)間及內(nèi)固定花費(fèi)，通過計(jì)算機(jī)軟件對(duì)比分析得出：雙關(guān)節(jié)融合術(shù)較三關(guān)節(jié)融合術(shù)內(nèi)植物的花費(fèi)更低，手術(shù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明單內(nèi)側(cè)切口雙關(guān)節(jié)融合術(shù)在矯正后足畸形、維持穩(wěn)定、獲得良好的患者滿意度與傳統(tǒng)三關(guān)節(jié)融合術(shù)效果相當(dāng)，同時(shí)具有避免外側(cè)切口及并發(fā)癥、避免跟骰關(guān)節(jié)術(shù)后骨不愈合、減少手術(shù)時(shí)間及花費(fèi)等優(yōu)勢(shì)，存在嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外翻或外側(cè)軟組織條件差的病例傾向于選擇單內(nèi)切口雙關(guān)節(jié)融合，正確把握手術(shù)的適應(yīng)證、合理選擇內(nèi)植物及固定方式等對(duì)提高療效、減少并發(fā)癥有重要作用。