趙先進(jìn) 李曉偉 邵麗麗

作者單位：046000 山西長(zhǎng)治，長(zhǎng)治市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

臨床思維是醫(yī)師運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、行為科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)的理論知識(shí)，以患者為中心進(jìn)行充分的溝通和交流，通過(guò)病史采集、體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果和其他影像診斷信息的收集，結(jié)合患者的家庭和人文背景，根據(jù)患者的癥狀等進(jìn)行判斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過(guò)程和意識(shí)活動(dòng)［1］，是檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵。

21世紀(jì)以來(lái)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展推動(dòng)了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才建設(shè)與技術(shù)水平的提高，在其他醫(yī)技平臺(tái)科室早已完成醫(yī)師和技師分工與合作的大背景下，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)則相對(duì)滯后，因?yàn)樵摷夹g(shù)團(tuán)隊(duì)屬于技師管理體系，無(wú)論學(xué)識(shí)與專業(yè)技能如何，工作內(nèi)容基本相同，沒(méi)有明確分工［2］。2003年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)的成立，才標(biāo)志著檢驗(yàn)醫(yī)師隊(duì)伍正式誕生［3］，但檢驗(yàn)人員的精英部分還是以技師為主，檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)仍離不開(kāi)檢驗(yàn)技師隊(duì)伍的扶植。2014年，隨著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的全面實(shí)施，檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)進(jìn)入全新的階段，但傳統(tǒng)上檢驗(yàn)人員診斷意識(shí)淡薄，臨床思維能力的培養(yǎng)積淀較少。為彌補(bǔ)上述不足，我們進(jìn)行了一些有益的嘗試并取得了較好的效果，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)與大家商榷和分享。

1 因材施教，補(bǔ)齊短板，注重分層培養(yǎng)、螺旋遞進(jìn)教學(xué)法

檢驗(yàn)醫(yī)師是構(gòu)筑檢驗(yàn)和臨床溝通渠道、指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目、幫助臨床醫(yī)師挖掘檢驗(yàn)報(bào)告詳細(xì)信息，并參與某些臨床診療決策的?？漆t(yī)師；臨床醫(yī)師則是直接接診患者并全面綜合分析資料，給予正確診療的醫(yī)師。二者有相同之處，目的都是為了正確地診斷和治療，當(dāng)然二者也有不同之處。檢驗(yàn)醫(yī)師主要應(yīng)用檢驗(yàn)信息推斷臨床，為臨床醫(yī)師提供有診斷價(jià)值的意見(jiàn)和建議；而臨床醫(yī)師則是直接行使處方權(quán)，對(duì)患者的診斷和治療負(fù)有第一責(zé)任的醫(yī)師。

在醫(yī)學(xué)學(xué)科體系中，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為不可或缺的專業(yè)，檢驗(yàn)醫(yī)師的臨床思維源于臨床，但有一定的特殊性。檢驗(yàn)醫(yī)師主要是檢驗(yàn)專業(yè)五年制本科生、五年制本科后的碩士以及臨床專業(yè)本科后的檢驗(yàn)學(xué)碩士、臨床本科生、碩士等，由于這些人在校期間所學(xué)專業(yè)不同，學(xué)業(yè)側(cè)重也不一樣，要將這些人都培養(yǎng)成為檢驗(yàn)醫(yī)師，在培養(yǎng)方式上理應(yīng)因材施教、補(bǔ)齊短板。在檢驗(yàn)學(xué)科學(xué)習(xí)過(guò)程中可實(shí)行分層培養(yǎng)、螺旋遞進(jìn)教學(xué)法，各亞專業(yè)分為2個(gè)循環(huán)進(jìn)行，以便學(xué)員將理論和實(shí)踐更好地結(jié)合，提高臨床思維能力。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員，要構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)；臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)員則要補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的基本課程。醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué)的范疇，以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，但又涉及人文社會(huì)科學(xué)。因此，對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)要學(xué)習(xí)和融合相關(guān)學(xué)科知識(shí)，以便合理運(yùn)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論。

2 按照國(guó)家規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)，在實(shí)踐中培養(yǎng)臨床思維

醫(yī)學(xué)科學(xué)的實(shí)踐性極強(qiáng)，臨床思維只有在實(shí)踐中才能產(chǎn)生。掌握有關(guān)疾病診斷方面的理論知識(shí)并不難，但當(dāng)遇到具體患者時(shí)，經(jīng)詢問(wèn)主訴、體格檢查后，再用所學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)去驗(yàn)證，會(huì)發(fā)現(xiàn)許多癥狀、體征與教材上的描述并不完全相符，因此不敢輕易作出確定性診斷，這是缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的緣故［4］。

檢驗(yàn)醫(yī)師的規(guī)培包括臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)習(xí)兩種形式。在心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科和血液內(nèi)科等7個(gè)臨床科室，通過(guò)管理患者、參加門急診工作和各種教學(xué)活動(dòng)完成規(guī)定的病種學(xué)習(xí)和基本技能操作訓(xùn)練，通過(guò)強(qiáng)化臨床技能的實(shí)踐建立臨床思維；在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，通過(guò)對(duì)臨床體液血液檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)等5個(gè)方面的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)［5］，了解和熟悉檢驗(yàn)操作技能、質(zhì)量控制和結(jié)果分析。通過(guò)教學(xué)查房、臨床巡診、病例討論，把檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)診斷信息與臨床有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在具體的臨床工作中增強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)師的診斷意識(shí)。

3 全面綜合患者資料，善于精煉疾病典型癥狀

臨床思維的基礎(chǔ)來(lái)源于對(duì)患者病史資料、檢查結(jié)果的初步認(rèn)識(shí)，這些資料掌握地越全面、越豐富，就越有思考問(wèn)題的空間，才最有可能得出正確的思路和診斷。許多疾病往往都有典型性，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師通常能夠抓住疾病的典型特征作出正確的診斷。強(qiáng)調(diào)全面掌握患者的病史資料與注重疾病的典型性并不矛盾，反而兩者能相輔相成、相互印證，這是保證臨床思維沿著正確的方向發(fā)散并得出正確診斷的前提和基礎(chǔ)。檢驗(yàn)醫(yī)師要善于抓住疾病在檢驗(yàn)結(jié)果上的典型性表現(xiàn)，以特征性表現(xiàn)來(lái)看待患者的疾病轉(zhuǎn)化過(guò)程。由于不同的疾病可能有相同的檢驗(yàn)結(jié)果，所以還要全面了解臨床資料才能得出確定性的診斷［4］。

受傳統(tǒng)理念的影響，檢驗(yàn)醫(yī)師對(duì)技術(shù)的熟練操作和結(jié)果的準(zhǔn)確與否關(guān)注較多，對(duì)異常結(jié)果的處理方式多為復(fù)查，不注重結(jié)果的臨床分析，更容易忽略因患者病情變化而導(dǎo)致的結(jié)果異常，缺乏應(yīng)有的臨床思維［6］。檢驗(yàn)醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)必須突破實(shí)驗(yàn)室禁錮，透過(guò)標(biāo)本探尋疾病的變化，向臨床的疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)散思維。

4 練好透過(guò)疾病表象探尋疾病本源的基本功

疾病表象是臨床醫(yī)師最先接觸和最容易感覺(jué)到的（如患者自述的腹痛、頭痛、頭暈以及血壓、脈搏的變化等癥狀）；而各種標(biāo)本檢測(cè)參數(shù)的高低和是否異常則是檢驗(yàn)醫(yī)師最先觀察到的。疾病的癥狀雖是其本質(zhì)的反映，檢驗(yàn)結(jié)果也是疾病的外在表現(xiàn)，但在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中，不應(yīng)把思維局限于疾病表象，而應(yīng)透過(guò)表象探尋本源，只有這樣方可不斷提高自己的臨床思維能力。黃疸是血液內(nèi)膽紅素異常升高的外在表現(xiàn)，是臨床上最為常見(jiàn)的癥狀與體征，多表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織的黃染。引起黃疸的疾病常見(jiàn)于肝膽疾病、胰腺疾病、血液系統(tǒng)疾病和新生兒疾病等。滿足于現(xiàn)象的思維可以診斷為“黃疸待查”，但檢驗(yàn)醫(yī)師的臨床思維能力不能因此得到有效的鍛煉和提高。故應(yīng)從疾病體征入手，探尋發(fā)病病因、了解病理機(jī)制、分析檢查資料、綜合思維以得出確定性診斷［7］。

檢驗(yàn)醫(yī)師不僅要熟練掌握檢驗(yàn)操作技能，還要熟記各種常見(jiàn)疾病的典型癥狀以及診斷依據(jù)，才能對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果作出科學(xué)的解釋，從而進(jìn)一步對(duì)疾病的預(yù)防及診療提出合理化建議，更好地服務(wù)于臨床［8］。檢驗(yàn)醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)要高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，對(duì)疾病和患者的思考越深刻、認(rèn)識(shí)越豐富，臨床思維能力就越強(qiáng)大［9］。

5 以教學(xué)查房、病例討論等為切合點(diǎn)，強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練

教學(xué)查房是在帶教醫(yī)師組織下，以真實(shí)病例為教學(xué)內(nèi)容，以臨床診治能力和臨床思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)，以學(xué)員為主體師生互動(dòng)的教學(xué)活動(dòng)［10］。帶教醫(yī)師要寫出包括查房過(guò)程、方式方法、時(shí)間地點(diǎn)及查房目的的查房教案，做好患者、病歷、檢查器具及教學(xué)用具等有關(guān)的準(zhǔn)備工作，引導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)查房的病歷資料、理論知識(shí)和操作技能。學(xué)生在帶教醫(yī)師的組織下進(jìn)行匯報(bào)病史、查體、檢查結(jié)果判讀、病例討論、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后判斷等活動(dòng)，以培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維和診治能力。

臨床病例討論也是提高帶教醫(yī)師和規(guī)培學(xué)員診療水平、汲取成功經(jīng)驗(yàn)、接受失敗教訓(xùn)的重要形式，對(duì)豐富臨床實(shí)踐起著重要作用。我們一般采用鑒別診斷法，參與討論的帶教醫(yī)師要反復(fù)閱讀和思考病歷摘要，先把患者的主要癥狀特點(diǎn)提煉出來(lái)，再根據(jù)這些癥狀和體征擬定可能的疾病作為鑒別對(duì)象。在擬定待鑒別疾病時(shí)，應(yīng)盡量包括所有可能的疾病，以免造成漏診或誤診，然后根據(jù)疾病所表現(xiàn)的共同規(guī)律和特殊規(guī)律進(jìn)行鑒別，按疾病可能性的大小逐一排除，直至留下若干可能性較大的疾病。再進(jìn)行篩選和剔除，當(dāng)確定其中一個(gè)為可能性最大時(shí)，首先考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病。如果用上述疾病不能圓滿解釋患者的臨床表現(xiàn)時(shí)，再考慮少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病。同時(shí)還要注意僅見(jiàn)于該病而不見(jiàn)于其他疾病的臨床特殊病征，如痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特殊病征、柏油樣大便通常是上消化道出血的特殊病征。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值極大，有時(shí)能對(duì)確診起到?jīng)Q定作用。討論時(shí)盡可能表述不同的見(jiàn)解，診斷也會(huì)因辨別而清晰。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)病例討論應(yīng)以以下來(lái)源為主：臨床邀請(qǐng)會(huì)診和討論的病例、平時(shí)與臨床溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)的典型病例、終末回顧遴選的病例、其他途徑來(lái)源的病例等［11］，也可與臨床科室共同討論，臨床醫(yī)師的參與確實(shí)有助于檢驗(yàn)醫(yī)師臨床思維能力的拓展和提高。

檢驗(yàn)醫(yī)師的臨床思維能力雖來(lái)源于臨床實(shí)踐，但也需要臨床醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論作鋪墊，需要有科學(xué)的邏輯思維方法，更需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐囵B(yǎng)和訓(xùn)練。目前雖有一些對(duì)臨床思維能力的考核方式，但只是形式上的評(píng)估，很難做到科學(xué)、全面、適時(shí)地評(píng)判，需要帶教老師對(duì)學(xué)員在規(guī)培中所有環(huán)節(jié)的表現(xiàn)給予全程關(guān)注和紀(jì)錄，適時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議，方可使檢驗(yàn)醫(yī)師達(dá)到提高診斷意識(shí)，增強(qiáng)臨床思維能力的目的。