張勤 高秀葉 呂毅

作者單位：450047 河南鄭州，河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心

人體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)可因肝臟、脾臟或大血管破裂，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量失血。在急性失血的同時(shí)時(shí)，各種血液成分流失，需要及時(shí)合理地補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿及其他血液制品。為此，我們從輸血過(guò)程、實(shí)驗(yàn)室檢查和用血流程等方面對(duì)1例緊急大量輸血搶救成功的脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）手術(shù)患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，46歲，因“外傷合并左側(cè)胸腹部明顯疼痛2 h”急診入院。血型鑒定為O型（RhD陽(yáng)性）。CT檢查顯示為巨脾合并脾臟挫裂傷，腹腔及盆腔大量積液、積血，急診腹腔穿刺抽出不凝血。院內(nèi)組織緊急會(huì)診，結(jié)合患者出血量大、血壓下降、失血性休克等情況決定立即行脾臟切除術(shù)。術(shù)中腹腔探查約見(jiàn)10 L血性液體，脾臟巨大（約40 cm×30 cm×20 cm），多處破裂且有血凝塊，上極臟面破裂口長(zhǎng)約10 cm，出血?jiǎng)×?。脾臟切除后送至病理科檢查，同時(shí)抽取外周血進(jìn)行免疫分型分析。

2 輸血處理

2.1 術(shù)前及術(shù)中患者出血情況 術(shù)前患者血壓下降至 50/35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），腹腔出血約10 L。術(shù)前及術(shù)中患者共出血13 L。

2.2 術(shù)中輸血處理 手術(shù)歷時(shí)約3 h，術(shù)中加壓輸注懸浮紅細(xì)胞20 U，冷沉淀30 U，普通冰凍血漿800 mL。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者血壓120/85 mmHg，各項(xiàng)生命體征基本正常。

2.3 術(shù)后輸血處理 術(shù)后患者出現(xiàn)消化道、手術(shù)切口滲血，為改善凝血狀況、糾正貧血，先后給予懸浮紅細(xì)胞12 U，冷沉淀82 U，普通冰凍血漿2 400 mL，冰凍血小板2個(gè)治療量，單采血小板1個(gè)治療量。

2.4 患者用血明細(xì) 術(shù)前20 min～術(shù)后3 d患者共計(jì)用血量為懸浮紅細(xì)胞32 U，冷沉淀112 U，普通冰凍血漿3 200 mL，血小板3個(gè)治療量。見(jiàn)表1。

表1 1例SMZL患者術(shù)前20 min至術(shù)后3 d用血明細(xì)

由于患者緊急大量用血，輸血科向?qū)俚毓┭獧C(jī)構(gòu)緊急申請(qǐng)血液，在O型冷沉淀庫(kù)存不足的情況下，立即按《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》［1］給患者緊急輸注AB型冷沉淀，未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果 患者術(shù)前大量失血，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）降低，經(jīng)術(shù)中補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞后，貧血情況得到改善；術(shù)后消化道及手術(shù)創(chuàng)面滲血，Hb持續(xù)下降，給予懸浮紅細(xì)胞輸注后貧血情況得到改善?；颊叽罅垦a(bǔ)液、輸血，血小板數(shù)量稀釋性降低，給予血小板輸注，血小板數(shù)量增長(zhǎng)至正常。見(jiàn)圖1。

圖1 1例SMZL患者圍手術(shù)期血常規(guī)變化柱狀圖

3.2 術(shù)前及術(shù)后凝血功能連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果 患者術(shù)前凝血功能降低，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）數(shù)量減少，經(jīng)術(shù)中補(bǔ)充冷沉淀后Fib數(shù)量增長(zhǎng)至正常；術(shù)后消化道及手術(shù)創(chuàng)面滲血，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔尤其是術(shù)后16 h，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）為 123.7 s〕，提示患者凝血功能障礙。給予普通冰凍血漿、冷沉淀和冰凍血小板后，凝血障礙得到改善。見(jiàn)圖2。

3.3 術(shù)后24 h血栓彈力圖結(jié)果 凝血因子活性正常，F(xiàn)ib功能高，血小板功能正常。見(jiàn)圖3。

3.4 其他實(shí)驗(yàn)室檢查

3.4.1 血常規(guī)檢查結(jié)果 白細(xì)胞異常增高，白細(xì)胞不分類(lèi)；外周血涂片存在87%的分類(lèi)不明細(xì)胞，體積大小不一，部分胞質(zhì)有撕扯樣突起。見(jiàn)圖4A。

圖2 1例SMZL患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)變化柱狀圖

圖3 1例SMZL患者術(shù)后24 h血栓彈力圖

3.4.2 流式細(xì)胞術(shù)免疫分型結(jié)果 單克隆B淋巴細(xì)胞明顯增多，表型符合CD5-CD10-成熟B細(xì)胞淋巴瘤或白血病。見(jiàn)圖4B。

3.4.3 病理診斷 脾臟切除標(biāo)本大小為39 cm×30 cm×12 cm，外傷性脾臟破裂，脾臟被膜下可見(jiàn)大量出血。脾臟淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，符合SMZL診斷，見(jiàn)圖4C。免疫組化支持SMZL診斷，見(jiàn)圖4D。

圖4 其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

4 診斷與治療

患者為中年男性，起病緩慢，既往存在脾臟巨大史10年（切除脾重達(dá)9 kg），結(jié)合上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均支持SMZL。因患者外傷脾臟出血嚴(yán)重，遂行脾臟切除術(shù)并輸注大量血液制品?；颊叽罅渴а瑸榫S持機(jī)體供氧，保障正常的凝血功能，術(shù)中和術(shù)后均予輸注大量懸浮紅細(xì)胞、普通冰凍血漿、冷沉淀和血小板等血液制品?；颊咝g(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至血液內(nèi)科進(jìn)一步治療，于術(shù)后42 d出院。

5 大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）評(píng)價(jià)

5.1 輸血過(guò)程評(píng)價(jià) 大量輸血的定義為成人患者在24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18 U［2］。該病例患者大量失血，24 h輸注懸浮紅細(xì)胞32 U，屬于緊急大量輸血案例。

5.1.1 懸浮紅細(xì)胞輸注評(píng)價(jià) 本病例患者大量失血，術(shù)中立即輸注懸浮紅細(xì)胞，有效地維護(hù)了患者的生命體征；術(shù)后患者手術(shù)部位滲血，Hb持續(xù)下降，Hb＜70 g/L容易造成組織灌注不足、細(xì)胞缺氧，符合輸血指征［3］。臨床及時(shí)輸注大量紅細(xì)胞，改善了機(jī)體供氧情況，Hb升高，評(píng)價(jià)輸血治療有效。

5.1.2 普通冰凍血漿輸注評(píng)價(jià) 患者大量輸血時(shí)，輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP），24～72 h內(nèi)輸注的 FFP 量不宜超過(guò)紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP：紅細(xì)胞懸液＝1：1（或1：2）［2］。本例患者術(shù)前出現(xiàn)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、APTT 延長(zhǎng)，術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)用普通冰凍血漿。術(shù)后患者手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)滲血，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，提示可能是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和大量輸血引起的凝血功能障礙，且PT、APTT大于正常值的 1.5倍，符合輸血指征［3］，及時(shí)給予患者普通冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子，有效減少了凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。該患者24 h內(nèi)輸注的普通冰凍血漿：紅細(xì)胞懸液＝1：1。術(shù)后24 h血栓彈力圖結(jié)果提示患者凝血因子活性正常，輸血方案合理有效。但也存在不足之處，主要是因庫(kù)存中無(wú)FFP，遂用普通冰凍血漿代替，由于后者缺少不穩(wěn)定的凝血因子，可影響患者凝血功能的改善。

5.1.3 冷沉淀輸血評(píng)價(jià) 本病例患者術(shù)前Fib為0.84 g/L，符合輸血指征［3］?；颊唧w質(zhì)量 70 kg，若將Fib提高至2 g/L，需輸注冷沉淀約26～43 U。術(shù)中及時(shí)給予30 U冷沉淀后，患者的Fib提升至2.02 g/L，凝血功能障礙得到有效改善。術(shù)后患者有出血傾向，臨床醫(yī)師僅依據(jù)患者癥狀繼續(xù)申請(qǐng)冷沉淀82 U，但術(shù)后8～24 h的凝血檢查顯示患者Fib數(shù)量正常，且血栓彈力圖結(jié)果顯示Fib功能強(qiáng)，有血栓風(fēng)險(xiǎn)，兩者結(jié)合提示冷沉淀輸注過(guò)量，故建議臨床醫(yī)師停止冷沉淀的輸注。

5.1.4 血小板輸血評(píng)價(jià) 本病例患者由于大量輸血，術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲血，F(xiàn)ib正常，血小板降低，這種情況多見(jiàn)于稀釋性或消耗性血小板減少，在沒(méi)有機(jī)采血小板供應(yīng)的情況下，可輸注冰凍血小板止血。冰凍血小板中所含有的血小板和凝血因子成分與血漿中等同，雖然在體內(nèi)活性較低，但其在體內(nèi)的止血功能非常強(qiáng)，使得患者凝血功能改善。之后給予患者單采血小板1個(gè)治療量輸注，血小板數(shù)量恢復(fù)正常，評(píng)價(jià)輸血治療有效。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià) 緊急大量輸血情況下，血常規(guī)和凝血功能變化迅速，所以頻繁檢測(cè)至關(guān)重要，需根據(jù)情況每1～2 h檢測(cè)1次［2］。本病例中，臨床醫(yī)師能及時(shí)檢查各種血液指標(biāo)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的情況，但檢測(cè)的頻率仍不夠，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

另外，普通凝血檢查和血常規(guī)檢查只是對(duì)Fib和血小板數(shù)量進(jìn)行檢查，在實(shí)際工作中，F(xiàn)ib和血小板功能的檢查比數(shù)量檢查更有臨床意義。與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)方法不同，血栓彈力圖通過(guò)全血血樣檢測(cè)凝血的全過(guò)程，包括纖維蛋白的形成、血凝塊強(qiáng)度的增強(qiáng)、纖維蛋白與血小板復(fù)合物的形成以及血凝塊的溶解，綜合各項(xiàng)參數(shù)，可以全面了解血栓形成的時(shí)間、速度、強(qiáng)度及纖維蛋白溶解情況，為臨床輸注FFP、冷沉淀和血小板等血液成分提供動(dòng)態(tài)依據(jù)，同時(shí)根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)適時(shí)調(diào)整減少血液成分的用量［4］。2013年更新的歐洲創(chuàng)傷治療指南［5］已將血栓彈力圖推薦用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的個(gè)體化檢測(cè)。

5.3 臨床用血流程評(píng)價(jià) 本例患者急診入院后，醫(yī)院立即啟動(dòng)了《緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急會(huì)診處置預(yù)案》，醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，確定治療方案。輸血科接到通知立即啟動(dòng)《緊急大量用血應(yīng)急預(yù)案》，動(dòng)用輸血科所有庫(kù)存，并及時(shí)與臨床（手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室）、家屬和血站進(jìn)行溝通，保障了取血及用血途徑的暢通。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一指揮，全院協(xié)同作戰(zhàn)，保障了手術(shù)用血安全，有效保證了患者的生命安全。

6 討論

及時(shí)、充足的血液在緊急大量失血患者的搶救過(guò)程中至關(guān)重要，然而大量輸血后并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。合理的輸血方案包括各種血液成分運(yùn)用的時(shí)機(jī)和成分搭配，以及及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)院各部門(mén)協(xié)作，其不僅能提高搶救效率，還能降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。王偉等［6］研究顯示，預(yù)防性早期輸注FFP，可減輕患者的凝血功能紊亂。韓冰等［7］研究表明，紅細(xì)胞4 U+血漿400～800 mL輸血包有利于改善大量輸血患者的預(yù)后。伍少瑩等［8］將已預(yù)先制定血液成分比例的MTP用于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)后大出血患者的救治，提高了搶救效率。另外，根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，將血小板、冰凍血漿和冷沉淀在本病例中聯(lián)合運(yùn)用［9］，對(duì)患者止?jié)B血及糾正凝血功能障礙等方面起到了重要作用。

緊急大量失血還應(yīng)考慮以下因素：① 當(dāng)患者失血量≥20%自身血量時(shí)，如能及時(shí)輸注全血，可將其作為首選方案，以避免由于各種血液成分搭配不當(dāng)產(chǎn)生的凝血機(jī)制調(diào)節(jié)等功能障礙［10］；② 臨床搶救需要FFP，然而用血單位普遍儲(chǔ)備不足，應(yīng)從血液供給方面分析原因；③ 冰凍血小板具有良好的止血功效［11］，可備足作為臨床急用時(shí)的首選。以上3點(diǎn)應(yīng)在《大量輸血指導(dǎo)方案》達(dá)成共識(shí)，增加儲(chǔ)備，以方便臨床及時(shí)采取措施。

本院在遇到大量輸血患者時(shí)，多采取以下輸血方案：① 在急性出血期，依據(jù)輸血量和Hb含量決定輸注紅細(xì)胞量，盡量將Hb維持在70 g/L，以保障重要器官的供氧；同時(shí)為避免擴(kuò)容和大量紅細(xì)胞輸注造成凝血因子稀釋性降低，應(yīng)改善凝血功能，將血漿與紅細(xì)胞以1：1的比例輸注，一次性足量輸注冷沉淀。另外，由于凝血功能檢測(cè)速度慢，不能反映患者在急性出血期的凝血功能變化，所以?xún)H作為血漿和冷沉淀治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。② 在復(fù)蘇后期，患者的血常規(guī)和凝血功能趨于穩(wěn)定，臨床根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指征選擇血液制品。由于血小板不常規(guī)儲(chǔ)備，需經(jīng)過(guò)預(yù)約、取血等過(guò)程，通常在復(fù)蘇后期應(yīng)用。

綜上，緊急大量失血時(shí)，合理的輸血方案是搶救成功的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量輸血預(yù)測(cè)模型可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及患者的癥狀體征預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是否需要大量輸血［12］，并預(yù)先制定MTP，降低患者輸血量，提高搶救效率，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。在實(shí)際工作中，將本院不同病種大量輸血患者的用血情況進(jìn)行回顧分析，結(jié)合手術(shù)、麻醉、輸血科、醫(yī)務(wù)部等部門(mén)的實(shí)際情況建立本院的MTP，可有效提高緊急大量輸血搶救成功的概率，提高臨床輸血水平。