吳曉天, 吳海輝, 何小健

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

孟氏骨折是指尺骨骨折合并橈骨頭脫位，多見于兒童，在成人前臂骨折中占比不足5%[1]。蓋氏骨折是指橈骨中下段骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，屬于不穩(wěn)定骨折，在成人前臂骨折中不足7%[2]。同側(cè)孟氏骨折合并蓋氏骨折可以看成是尺橈骨雙骨折合并上下尺橈關(guān)節(jié)脫位，在成人中屬于高能量損傷，臨床上較為少見。本研究回顧性分析2009年9月—2016年4月收治的12例同側(cè)孟氏骨折合并蓋氏骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者中男8例，女4例; 年齡18～55歲，平均34.6歲; 左側(cè)7例，右側(cè)5例; 高處墜落傷6例，體育運(yùn)動(dòng)傷2例，車禍傷2例，機(jī)器絞傷2例。孟氏骨折則均為Bado I型(尺骨骨折向掌側(cè)成角，橈骨頭前脫位)[3]。蓋氏骨折均為Retting Ⅱ型(橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中點(diǎn)到骨折端的距離>7.5 cm)[4]。12例患者中, 3例并發(fā)橈神經(jīng)深支損傷, 1例合并同側(cè)腕舟骨骨折, 3例合并身體其他部位骨折脫位。傷后均為當(dāng)天急診就診，就診時(shí)間1～8 h, 平均3.5 h。術(shù)前均常規(guī)行包括腕及肘關(guān)節(jié)的尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片檢查。

1.2 治療方法

本組患者為新鮮骨折脫位，均行急診手術(shù)治療。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及上止血帶下進(jìn)行。先取尺骨背側(cè)切口，于尺側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，顯露清理骨折端后手法復(fù)位，必要時(shí)予克氏針臨時(shí)固定，于尺背側(cè)放置鎖定加壓鋼板; 再取Henry切口于肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入固定橈骨，鋼板置于掌側(cè)。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，可先在加壓孔擰入普通螺釘進(jìn)行滑動(dòng)加壓復(fù)位，后擰入鎖定螺釘; 粉碎骨折則在骨折復(fù)位后直接擰入鎖定螺釘。鋼板長(zhǎng)度以保證骨折遠(yuǎn)近端不少于3枚有效螺釘為宜。收集螺釘鉆孔形成的自體骨骨屑，植于骨折端縫隙及周圍。橈骨頭脫位則在牽引旋轉(zhuǎn)肘部下閉合手法復(fù)位，其中4例閉合復(fù)位失敗后行切開復(fù)位，取肘后外側(cè)斜行切口，從肘肌與尺側(cè)伸腕肌間隙進(jìn)入顯露橈骨頭及橈骨頸，見關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶撕裂嵌在肱橈關(guān)節(jié)，切開牽拉韌帶協(xié)助橈骨頭復(fù)位后再重新修補(bǔ)環(huán)狀韌帶。尺橈骨骨折固定后，透視見下尺橈關(guān)節(jié)均自動(dòng)復(fù)位，但仍不穩(wěn)定，按壓尺骨頭出現(xiàn)琴鍵征。在前臂旋后位用拇食指向掌側(cè)按壓尺骨頭復(fù)位，維持旋后位于下尺橈關(guān)節(jié)近側(cè)2～3 cm處經(jīng)皮從尺骨向橈骨植入1枚2.0 mm克氏針固定。3例橈神經(jīng)深支損傷患者于術(shù)中探查橈神經(jīng)深支連續(xù)性完整，未見嵌頓卡壓，未行神經(jīng)松解術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用長(zhǎng)臂石膏托屈肘90 °、前臂輕度旋后位固定。術(shù)后消腫治療預(yù)防骨筋膜室綜合征，橈神經(jīng)深支損傷患者加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物。麻醉蘇醒后即刻開始被動(dòng)伸拇和伸指功能鍛煉，并于夜間使用背伸夾板保持伸腕伸指位。術(shù)后4周去除石膏托，改用頸腕吊帶懸掛制動(dòng)，仍保持屈肘90 °。術(shù)后6周拔除克氏針，配合物理治療，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，先被動(dòng)、再主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月方可進(jìn)行負(fù)重應(yīng)力運(yùn)動(dòng)。

1.4 功能評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪注意觀察患者腕部、肘部屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度、肌力及主觀疼痛情況。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Anderson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)前臂功能，分為4個(gè)等級(jí): 優(yōu): 骨折愈合，關(guān)節(jié)屈伸丟失<10 °, 前臂旋轉(zhuǎn)丟失<25%; 良: 骨折愈合，關(guān)節(jié)屈伸丟失<20 °, 前臂旋轉(zhuǎn)丟失<50%; 可: 骨折愈合，關(guān)節(jié)屈伸丟失>30 °, 前臂旋轉(zhuǎn)丟失>50%; 差: 骨不連或骨折畸形愈合或伴有骨髓炎。

2 結(jié) 果

12例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～20個(gè)月，平均13.5個(gè)月。所有患者均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月，無1例出現(xiàn)感染、血管損傷、骨不連、骨折畸形愈合、異位骨化及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。3例橈神經(jīng)深支損傷患者在術(shù)后3個(gè)月伸拇、伸指功能均完全恢復(fù)，肌力達(dá)級(jí)。末次隨訪時(shí)，平均肘關(guān)節(jié)屈伸喪失18.5 °, 平均前臂旋前喪失23 °, 平均前臂旋后喪失30 °。按Anderson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)7例，良4例，可1例。

3 討 論

孟氏骨折合并蓋氏骨折是尺橈骨雙骨折伴上下尺橈關(guān)節(jié)脫位，臨床上較為罕見。絞鎖損傷的機(jī)制可以用來解釋這種上下尺橈關(guān)節(jié)同時(shí)脫位，骨間膜在尺橈骨之間作為樞軸傳遞應(yīng)力，維持前臂縱向穩(wěn)定性，在前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)通過遠(yuǎn)近端張力變化提供支持[5]。上尺橈關(guān)節(jié)分離程度與前臂骨間膜損傷程度具有正相關(guān)性[6]。橈骨近折端由于肱二頭肌的牽拉向前外移位，遠(yuǎn)折端則向尺骨靠攏移位。尺骨骨折導(dǎo)致其支持作用喪失，下尺橈關(guān)節(jié)的脫位又使尺骨遠(yuǎn)折端失去了部分韌帶的牽位面而處于極度不穩(wěn)定的狀態(tài)，前臂的肌肉及骨間膜的牽拉往往使閉合復(fù)位難以維持。術(shù)前攝片應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)腕、肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位檢查，以避免上下尺橈關(guān)節(jié)脫位的漏診。肘關(guān)節(jié)正位片顯示肱尺與肱橈關(guān)節(jié)間隙不等寬，肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，側(cè)位片見橈骨頭軸心延長(zhǎng)線偏離肱骨小頭中心點(diǎn)，則考慮橈骨頭半脫位[7]。腕關(guān)節(jié)正位片顯示下尺橈關(guān)節(jié)間隙>2 mm, 尺骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)于橈骨2 mm以上的正向變異，側(cè)位片上尺骨頭投影突出橈骨遠(yuǎn)端超過1/2, 均提示下尺橈關(guān)節(jié)脫位[8]。

對(duì)成人孟氏骨折合并蓋氏骨折應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)用髓內(nèi)固定或外固定支架，則有較大可能發(fā)生骨不連，而鋼板內(nèi)固定則明顯降低了骨不連發(fā)生率。鎖定加壓鋼板治療的骨折愈合時(shí)間、骨折畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)植物成功率均優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，符合BO理念[9]。本組中將鉆孔產(chǎn)生的自體骨骨屑收集后重新回植，不增加任何創(chuàng)傷和成本，能有效促進(jìn)骨折愈合，降低骨不連風(fēng)險(xiǎn)[10]。余占洪等[11]采用背側(cè)單切口鋼板固定尺橈骨雙骨折，術(shù)中暴露及術(shù)后中期療效滿意，但其僅適用于中上段尺橈骨骨折，兩骨折端距離相近，最適距離不超過3 cm, 且與常規(guī)雙切口相比術(shù)后遠(yuǎn)期療效無差異[12]。

在骨折復(fù)位內(nèi)固定后，上下尺橈關(guān)節(jié)脫位通常都可自動(dòng)復(fù)位，如閉合復(fù)位失敗再行切開復(fù)位。目前認(rèn)為尺骨的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定至關(guān)重要，而橈骨頭脫位閉合復(fù)位與切開復(fù)位療效無明顯差別。閉合復(fù)位使脫位造成的環(huán)狀韌帶血腫機(jī)化粘連自行修復(fù)，利于局部軟組織的復(fù)原。對(duì)橈骨頭復(fù)位的處理應(yīng)遵循能閉合復(fù)位不切開復(fù)位，環(huán)狀韌帶能自行修復(fù)不修補(bǔ)，能修補(bǔ)不重建的原則[13]。本組中孟氏骨折均為Bado Ⅰ型，橈骨頭前脫位，不伴有橈骨頭骨折，骨間膜損傷較輕，且切開復(fù)位者未重建環(huán)狀韌帶，預(yù)后較好。本組中蓋氏骨折均為Retting Ⅱ型損傷，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率較低，故下尺橈關(guān)節(jié)可自行復(fù)位，術(shù)中也未探查三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷程度，且TFCC雖然容易損傷，但其血供良好，故TFCC經(jīng)非手術(shù)治療治愈機(jī)會(huì)較大。術(shù)后石膏固定于輕度旋后位，可以盡量旋后肌攣縮及減少旋前功能丟失。

橈神經(jīng)深支損傷與其受傷機(jī)制密切相關(guān)，橈神經(jīng)深支進(jìn)入旋后肌管后與橈骨頭關(guān)系比鄰，當(dāng)橈骨頭外傷性脫位尤其前脫位時(shí)，可因牽拉、擠壓橈神經(jīng)深支造成急性損傷，多為Sunderland分類的Ⅰ～Ⅲ度，橈神經(jīng)深支與周圍組織粘連及神經(jīng)纖維化并不嚴(yán)重。當(dāng)橈骨頭復(fù)位后，橈神經(jīng)深支嵌壓因素解除，神經(jīng)功能大多能自行恢復(fù)。一期神經(jīng)松解術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)一定程度的創(chuàng)傷和神經(jīng)外層的炎癥反應(yīng)，加重術(shù)后瘢痕化。因此本組中橈神經(jīng)深支損傷患者術(shù)中僅行橈神經(jīng)深支探查，未行神經(jīng)松解術(shù)。從肘肌與尺側(cè)伸腕肌間隙進(jìn)入暴露橈骨近端外后側(cè)3.5 cm以內(nèi)為手術(shù)安全區(qū)，可避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷[14]。本組患者術(shù)后早期就進(jìn)行理療康復(fù)，這對(duì)橈神經(jīng)功能恢復(fù)很重要。建議先被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，同時(shí)使用功能性支具維持伸肌腱張力，必要時(shí)可行神經(jīng)肌電刺激。去除外固定后再開始漸進(jìn)性肌力練習(xí)及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐步加上作業(yè)療法以幫助患者恢復(fù)日常工作能力。